燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者血清總膽紅素水平變化及與預(yù)后的關(guān)系

馬常明,張偉峰，徐文舉,李桂鋒,王 玲,姜海洋

(河南省南陽(yáng)南石醫(yī)院 燒傷科,河南 南陽(yáng)473000)

燒傷是由熱、電、化學(xué)等因素引起的一種開(kāi)放型病理?yè)p傷,可直接破壞患者體表皮膚生理屏障,導(dǎo)致細(xì)菌、微生物由開(kāi)放創(chuàng)面入侵皮下深層組織,破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,降低患者自身免疫力,引起創(chuàng)面感染,進(jìn)而出現(xiàn)膿毒癥等不良并發(fā)癥[1]。研究表明,燒傷伴發(fā)膿毒癥極易引起患者出現(xiàn)中毒性休克、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重臨床表現(xiàn),是燒傷患者死亡的主要原因[2]。因此對(duì)燒傷伴發(fā)膿毒癥患者及時(shí)給予適當(dāng)治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。目前臨床上主要采用血液細(xì)菌培養(yǎng)、檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白水平等手段來(lái)反映膿毒癥發(fā)生情況,但尚無(wú)用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的特異性指標(biāo)。血清總膽紅素(Total Bilirubin,TBIL)是由體內(nèi)衰老紅細(xì)胞裂解釋放出的血紅蛋白的代謝產(chǎn)物,具有天然抗氧化作用,可維持機(jī)體氧化應(yīng)激水平,與體內(nèi)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等密切相關(guān)[3]。TBIL水平高低與人體肝臟代謝能力有關(guān),燒傷膿毒癥患者由于創(chuàng)面感染、毒素入侵等因素可導(dǎo)致肝功能受損,有可能引起患者TBIL水平異常[4]。因此,本研究擬通過(guò)對(duì)燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者及健康人群血清TBIL水平進(jìn)行檢測(cè),分析TBIL在燒傷膿毒癥患者血清中的水平高低,探討其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2017年2月-2018年2月收治的燒傷伴發(fā)膿毒癥患者96例為研究對(duì)象,根據(jù)預(yù)后情況分為生存組59例和死亡組37例,其中生存組男32例,女27例,年齡20-69歲,平均年齡(43.27±8.59)歲；死亡組男20例,女17例,年齡21-67歲,平均年齡(43.88±9.03)歲,在確診為膿毒癥后(33±7)內(nèi)發(fā)生死亡。另取同期本院收治的燒傷非膿毒癥患者50例為對(duì)照組,其中男27例,女23例,年齡20-65歲,平均年齡(42.94±8.12)歲。3組患者在年齡、性別等基本資料方面無(wú)顯著差異,具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《燒傷感染診治指南》[5]；是否伴發(fā)膿毒癥參照2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的關(guān)于燒傷伴發(fā)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②燒傷早期患者；③臨床資料完整患者；④同意本次研究,簽署知情同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它器官?lài)?yán)重病變患者；②燒傷時(shí)伴有其它機(jī)體損傷患者；③合并自身免疫、感染疾病患者；④妊娠期及哺乳期患者；⑤合并精神異?；颊摺?/p>

1.3 研究方法

1.3.1臨床生化指標(biāo)檢測(cè)

收集患者入院當(dāng)日及健康志愿者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White Blood Cell,WBC)、血小板計(jì)數(shù)(Blood Platelet,PLT)、中性粒細(xì)胞比率(Neutrophilic Granulocyte,NE)、C-反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein,CRP)、白蛋白(Albumin,Alb)等臨床生化指標(biāo)水平。

1.3.2不同時(shí)間下血清TBIL水平檢測(cè)

分別在入院當(dāng)日及確診伴發(fā)膿毒癥的第1、3、5、7天,采用CS-6400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)燒傷伴發(fā)膿毒癥患者血清TBIL水平,并于同日測(cè)定燒傷非膿毒癥患者血清TBIL水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

以體表總面積(Total Burns Surface Area,TBSA)為單位,計(jì)算患者燒傷總面積及Ⅲ度燒傷面積占TBSA的百分比。由表1可知,3組研究對(duì)象在性別、年齡方面無(wú)顯著差異(P>0.05),膿毒癥組燒傷總面積和Ⅲ度燒傷面積顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 研究對(duì)象基本資料

注：與對(duì)照組相比,aP<0.05。

2.2 臨床生化指標(biāo)比較分析

死亡組患者WBC、PLT、NE、CRP水平顯著高于生存組和對(duì)照組(P<0.05),且生存組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；Alb水平顯著低于生存組和對(duì)照組(P<0.05),且生存組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組研究對(duì)象臨床生化指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比,aP<0.05；與生存組相比,bP<0.05。

2.3 不同時(shí)間下血清TBIL水平變化

入院當(dāng)日,膿毒癥患者血清TBIL水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),膿毒癥組間無(wú)顯著差異(P>0.05)。確診為膿毒癥1 d時(shí),死亡組患者血清TBIL水平顯著高于生存組和對(duì)照組(P<0.05),且在確診后一直保持相對(duì)較高水平；生存組血清TBIL水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且確診后整體呈逐漸降低趨勢(shì)。

圖1 不同檢測(cè)時(shí)間下患者血清TBIL水平變化

2.4 ROC曲線分析

由圖1可知燒傷早期患者確診伴發(fā)膿毒癥后血清TBIL水平基本保持穩(wěn)定,因此以確診1 d時(shí)的血清TBIL水平為自變量,對(duì)燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者不良預(yù)后的發(fā)生進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示,血清TBIL預(yù)測(cè)燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者不良預(yù)后的發(fā)生的AUC為0.901,最佳節(jié)點(diǎn)為32.75 μmol/L,靈敏度為84.70%,特異度為82.3%(圖2)。

2.5 影響燒傷伴發(fā)膿毒癥患者不良預(yù)后發(fā)生的logistic回歸分析

以患者性別、年齡、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、WBC、PLT、NE、CRP、Alb、確診1d時(shí)的TBIL為自變量,以患者發(fā)生預(yù)后死亡為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示,Ⅲ度燒傷面積和血清TBIL水平是影響燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖2 血清TBIL水平預(yù)測(cè)燒傷伴發(fā)膿毒癥患者死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是機(jī)體對(duì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控的一種表現(xiàn)形式,是炎癥反應(yīng)被激活的結(jié)果,而非一種獨(dú)立疾病。正常狀況下的炎癥反應(yīng)是機(jī)體在修復(fù)創(chuàng)傷過(guò)程中所產(chǎn)生的生理性免疫防御,病理性炎癥反應(yīng)則可導(dǎo)致促炎介質(zhì)和炎性細(xì)胞因子啟動(dòng)級(jí)聯(lián)反應(yīng),產(chǎn)生瀑布效應(yīng)引起失控性劇烈炎癥反應(yīng),破壞器官組織,形成膿毒癥,進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[7]。燒傷早期階段,機(jī)體由于突然受到強(qiáng)烈外界刺激,可迅速建立起應(yīng)激防御機(jī)制,啟動(dòng)自身免疫炎癥反應(yīng),導(dǎo)致促炎介質(zhì)、炎性細(xì)胞因子及應(yīng)激激素水平異常升高,輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)等炎性細(xì)胞被過(guò)度活化,從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)生,產(chǎn)生特異性免疫細(xì)胞缺陷,造成細(xì)胞免疫功能下降[8]。另一方面過(guò)度活化的Th1細(xì)胞還可反饋性作用于Th2細(xì)胞,誘導(dǎo)Th2細(xì)胞產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子抑制炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),但同時(shí)也進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)細(xì)胞免疫功能的抑制作用,降低機(jī)體抗感染能力[9]。此外,燒傷還可到引起中性粒細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞功能障礙,影響其殺菌功能,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能減弱[10]。對(duì)于燒傷患者來(lái)說(shuō),其受損創(chuàng)面堆積有大量壞死物質(zhì)和變形組織,易滋生細(xì)菌和致病微生物,且創(chuàng)面溫暖潮濕的環(huán)境也為細(xì)菌生長(zhǎng)提供有利條件,導(dǎo)致細(xì)菌過(guò)量繁殖,且此時(shí)患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降,對(duì)各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和病原菌的清除能力減弱,最終引起燒傷創(chuàng)面侵襲性感染,刺激機(jī)體發(fā)生病理性炎癥反應(yīng),嚴(yán)重破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),以致形成膿毒癥[11]。本研究結(jié)果顯示,死亡組患者WBC、PLT、NE、CRP水平顯著高于生存組和對(duì)照組,且生存組顯著高于對(duì)照組；Alb水平顯著低于生存組和對(duì)照組,且生存組顯著低于對(duì)照組,提示W(wǎng)BC、PLT、NE、CRP及Alb在燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者中水平異常,可能與燒傷并發(fā)膿毒癥疾病有關(guān)。

表3 影響燒傷伴發(fā)膿毒癥患者不良預(yù)后發(fā)生的logistic回歸分析

TBIL是由血紅素降解產(chǎn)生的脂溶性物質(zhì),其可與人體血清蛋白形成復(fù)合物,對(duì)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、減少低密度脂蛋白形成有重要作用,還可有效清除體內(nèi)過(guò)氧化物自由基,誘導(dǎo)血紅素脂氧合酶合成,增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化能力,參與機(jī)體氧化應(yīng)激過(guò)程[12]。Yamano等研究表明,正常人體狀態(tài)下,TBIL的形成首先由紅細(xì)胞代謝生成血紅蛋白,然后經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)轉(zhuǎn)化形成膽紅素進(jìn)入血液,在健康人體中含量甚微,是一種機(jī)體保護(hù)物質(zhì),但TBIL水平過(guò)高時(shí),可導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂,影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),TBIL過(guò)低時(shí),可能增加冠心病疾病發(fā)生率[13]。人體血清中TBIL水平主要與機(jī)體細(xì)胞免疫功能有關(guān),TBIL主要來(lái)自于衰老紅細(xì)胞,紅細(xì)胞除具有氧氣運(yùn)輸功能外,還可參與機(jī)體免疫調(diào)控反應(yīng),增強(qiáng)機(jī)體對(duì)免疫復(fù)合物的清除能力,而TBIL對(duì)紅細(xì)胞受體具有一定抑制作用,因此細(xì)胞免疫功能高低影響TBIL水平[14]。本研究結(jié)果顯示,入院當(dāng)日,膿毒癥患者血清TBIL水平顯著高于對(duì)照組,死亡組患者確診為膿毒癥1 d時(shí),血清TBIL水平顯著高于生存組和對(duì)照組,且確診后一直保持較高水平；生存組患者確診為膿毒癥1 d時(shí),血清TBIL水平顯著高于對(duì)照組,且確診后整體呈逐漸降低趨勢(shì)。這一方面是因?yàn)闊齻榘l(fā)膿毒癥患者燒傷過(guò)程中體液損失過(guò)多,紅細(xì)胞被大量破壞,體內(nèi)炎癥水平較高,細(xì)胞免疫功能被抑制,造成TBIL水平升高；另一方面是因?yàn)門(mén)BIL主要經(jīng)肝臟進(jìn)行代謝,患者燒傷后體內(nèi)血液急劇減少,導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)障礙,造成肝細(xì)胞缺血缺氧,發(fā)生空泡性壞死,引起膽汁淤積、肝臟功能障礙和肝細(xì)胞器質(zhì)性損傷,影響其對(duì)TBIL的正常攝取、結(jié)合和排泄功能,造成患者血清中TBIL堆積。膿毒癥作為引起燒傷患者死亡的主要原因,其嚴(yán)重程度與機(jī)體全身炎癥反應(yīng)水平緊密相關(guān)[15],而TBIL水平反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能,因此推測(cè)TBIL水平可能用于評(píng)估燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示,血清TBIL預(yù)測(cè)燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者不良預(yù)后的發(fā)生的AUC為0.901,最佳節(jié)點(diǎn)為32.75 μmol/L,靈敏度為84.70%,特異度為82.3%,進(jìn)一步分析顯示,血清TBIL水平是影響燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素,提示燒傷早期患者確診伴發(fā)膿毒癥第1 d的血清TBIL值可能用于評(píng)估患者不良預(yù)后發(fā)生情況。

綜上所述,TBIL在燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者血清中高表達(dá),是影響患者不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素,推測(cè)燒傷早期患者確診并發(fā)膿毒癥第1 d的血清TBIL水平可能用于評(píng)估患者不良預(yù)后發(fā)生情況。