倍頻Q開關Nd:YAG 532 nm激光治療179例顴部褐青色痣回顧性分析

喬繼穎 李 惠 于 波

顴部褐青色痣(navus fuscocaeruleus zygomaticus, NFZ)是主要發(fā)生在中青年女性的一種以顴部對稱分布的黑灰色斑點狀色素沉著為特征的真皮色素增多性疾病。本病部分男性亦可受累，但男性皮損主要分布于前額[1,2]，且治療意愿不高，需求偏少。本研究對2011年6月-2015年6月我院皮膚科門診單獨接受倍頻Q開關Nd：YAG 532 nm激光治療NFZ的病例治療結果進行回顧性分析，旨在比較單獨接受Q532 nm激光治療NFZ的療效、影響因素及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年6月至2015年6月在我院皮膚科門診單獨接受Q532 nm 激光治療、未合并黃褐斑且同一部位反復治療≥1次并回訪的NFZ患者，共179例。Fitzpatrick皮膚分型為III～IV型。

1.2 激光器 維納斯Q開關Nd:YAG激光治療儀(科醫(yī)人公司，美國)。

1.3 治療方法 治療前清潔面部，拍照存檔，使用或不使用表面麻醉藥物外敷后采用Q532 nm激光治療，光斑直徑 2.0～3.0 mm，能量密度 1.2～2.2 J/cm2，脈寬 5～10 ns，脈沖頻率2.0～5.0 HZ，探頭垂直接觸皮膚，治療間隔3～12個月，根據患者情況，個體化調整治療參數。治療終點：治療區(qū)域皮膚即刻白霜。

1.4 術后處理 術后常規(guī)即刻冰敷0.5～1 h，創(chuàng)面避水3天，術后一周對癥使用外用重組人表皮生長因子及抗生素軟膏。

1.5 療效評估 療效判定標準分4級。1級：痊愈，色素全部消失或者色素面積減少90%以上；2級：顯效，色素變淡或者色素面積減少70%～90%；3級：有效，色素面積減少30%～69%；4級：無效，患者治療色素面積減少小于30%?？傆行室?痊愈+顯效)計。末次治療后6個月復診。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，使用χ2檢驗與趨勢χ2檢驗方法比較不同治療次數組與不同年齡組中治療有效率與治愈率的差異。采用多因素logistics回歸模型分析年齡與治療次數對治療有效率與治愈率的影響。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效與相關影響因素

2.1.1 一般資料 納入療效評價的179例患者全部為女性，年齡14～49歲，平均(28.99±7.14)歲。皮損分布：雙側顴部110例(61.45%)，合并額顳部、上眼瞼63例(35.20%)，合并鼻翼6例(3.35%)。皮損顏色表現為青褐色82例(45.8%)，灰褐色97例(54.2%)。

2.1.2 Q532 nm激光治療療效 痊愈40例，顯效49例，有效43例，無效46例，總有效率50.25%。按照治療次數分組，治療1次的81例，治療2次的61例，治療≥3次的37例，總有效率分別為24.7%、57.4%、91.9%，疾病部位、治療能量、治療間隔、麻醉與否均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，(圖1、2，表1)。

2.1.3 χ2檢驗與趨勢χ2檢驗結果 隨著治療次數增加，總有效率和治愈率均增加，χ2值分別為47.769和61.197，均P<0.001，差異具有統(tǒng)計學意義。隨著年齡增加，總有效率和治愈率均降低，χ2值分別為10.419和6.183，均P<0.001，差異具有統(tǒng)計學意義(表1、2)。

圖1、21a、2a：兩例顴部褐青色痣患者治療前；1b、2b：兩例患者治療3次后療效評估為痊愈

表1 治療次數與療效關系 例(%)

表2 年齡與療效關系 例(%)

2.1.4 多因素logistics回歸分析結果 分別對年齡和治療次數進行調整，治療次數與治療有效率、治愈率存在關聯(lián)，與治療1次相比，治療次數越多，有效率、治愈率越高，均P<0.05；隨著年齡增加，有效率逐漸降低，均P<0.01。年齡組與治愈率差異無統(tǒng)計學意義(表3、4)。

2.2 不良反應 主要表現為色素沉著，179例患者中，72例(40.22%)患者出現不同程度色素沉著，3～6個月自行消退；水皰2例(1.11%),外用抗生素預防感染并等待皮膚自然吸收。所有患者治療后均無術后出血、紫癜、瘢痕、局部感染、永久性色素脫失發(fā)生。

表3 治療次數與有效率關系

表4 年齡與有效率關系

3 討論

NFZ又稱Hori氏痣、獲得性雙側太田痣樣斑，既往被認為是太田痣的一個變種[3]，但本病和太田痣臨床表現、病理特征均不同。太田痣一般自小發(fā)病，單側性，眼、口腔黏膜常受累，黑素細胞常位于真皮中深層，其長軸與膠原纖維不一定平行[1]。NFZ還要和黃褐斑鑒別，黃褐斑多在雙側面頰等部位出現蝶形融合成片的黃褐色斑片,表皮基底細胞黑素增加, 真皮內可見少數噬黑素細胞, 免疫組化示抗黑素瘤特異性單抗(-)[4]。NFZ目前病因尚不明確，可能是黑色素細胞在胚胎發(fā)育期由神經嵴向表皮移行時未通過表皮、真皮交界，停留在真皮淺層所致。過度日曬、化妝品、內分泌紊亂、遺傳易感性是潛在的觸發(fā)因素[5，6]。NFZ組織病理表現為：表皮正常，在真皮淺層膠原纖維間可見少量黑色素細胞，長軸與膠原纖維平行,黑素細胞間散在噬黑素細胞，免疫組化示抗黑素瘤特異性單抗(+)，多巴胺染色(+)。電子顯微鏡示：真皮黑素細胞內含有較多大小不一的I～IV期的黑素小體，以III期多見，直徑150～300 nm不等，數量較少[5，7]。激光治療NFZ主要依據激光的選擇性光熱作用，黑素小體作為激光作用的靶組織，其熱弛豫時間通常在50～100 ns之間，在治療過程中，只有激光作用時間低于靶組織的熱弛豫時間，才能達到破壞靶組織而不損傷周圍正常組織的目的。Q532 nm激光脈寬為5～10 ns，可以讓黑素小體瞬間吸收能量爆破成微顆粒，從體內吸收排除[8，9]。NFZ的早期治療方法包括外用祛斑藥物、液氮冷凍治療、化學剝脫術和皮膚磨削術等，這些方法存在療效差、遺留持久性色素沉著和瘢痕、誤工期長等問題，導致患者依從性低。后期隨著各種激光在皮膚科的發(fā)展和應用，NFZ在臨床上多使用以下激光治療：調Q Nd:YAG1064 nm激光[10-12]、調Q紫翠玉寶石755 nm激光[13，14]、調Q紅寶石694 nm激光[15]以及皮秒755 nm激光[16]，也有少數研究使用Q532 nm激光[17，18]治療，有效率各文獻報道不一。由于NFZ為真皮色素增加性疾病，理論上Q532 nm激光穿透深度淺，加上散射和漫反射，主要作用于表皮色素增多性疾病[19]。本研究結果表明Q532 nm激光對于真皮淺層色素增多性疾病也有良好的療效，這一結果和國內學者[17，18]報道一致。

本研究的總有效率50.25%，比劉耿等[17]報道的有效率82.0%偏低，可能與本研究治療1次的人數較多及調查方法有關。本研究表明隨著治療次數增加，有效率和治愈率均增加。單次激光治療并不能破壞真皮淺層所有黑素細胞，所以治療前和病人充分溝通需要多次治療，避免患者期望值過高，引起糾紛。本研究表明隨著年齡增加，有效率逐漸降低，和其他學者[20，21]報道的Q1064 nm激光治療NFZ患者，首次治療年齡越小療效越好的觀點一致。可能因為隨著年齡增加，潛在的觸發(fā)因素積累增多，皮損漸趨穩(wěn)定、嚴重，增加治療難度。本研究兩種統(tǒng)計方法得出年齡和治愈率之間是否有統(tǒng)計學差異結果不同，可能因本研究為回顧性分析，收集的信息少，納入的混雜因素少引起。有學者[22]報道Q1064 nm激光治療未合并黃褐斑的1268例NFZ患者后，260例(27%)的患者出現黃褐斑，本研究選取179例未合并黃褐斑的NFZ患者，治療后均未出現黃褐斑；Kunachak等[15]利用Q694 nm激光治療140例NFZ患者，5例(3.6%)出現長期色素脫失，3例(2.1%)出現永久性色素脫失，本研究治療后出現一過性色素脫失患者，1～2個月自行恢復，均未出現永久性色素脫失,說明Q532 nm激光治療顴部褐青色痣安全。Q532 nm激光治療NFZ主要不良反應為色素沉著，和患者膚色及術后防曬有關，囑患者術后一個月要嚴格注意保濕、防曬，一般3～6個月都能自行消退，必要時可口服維生素C、E，外用氫琨乳膏、果酸及強脈沖光等治療加速色素沉著消退。綜上所述，早期、多次使用倍頻Q開關Nd:YAG 532 nm激光治療顴部褐青色痣安全、有效。