SOAP評(píng)估記錄法在中職康復(fù)評(píng)定教學(xué)中的應(yīng)用

陸銀

摘 要：從近年來的康復(fù)治療專業(yè)教學(xué)管理與教學(xué)實(shí)施過程來看，中職學(xué)校對(duì)康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)仍存在職業(yè)能力方面的缺陷。本文立足目前中職康復(fù)治療專業(yè)在教學(xué)中存在的實(shí)際問題，針對(duì)康復(fù)評(píng)定這一課程的教學(xué)情況，分析了以往教學(xué)中存在的問題及可提升的空間，在該課程教學(xué)中引入SOAP評(píng)估記錄法，將其理念應(yīng)用于課程教學(xué)并形成了新的思路和策略，從而提升教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的職業(yè)能力。

關(guān)鍵詞：SOAP ?康復(fù)評(píng)定 ?教學(xué) ?應(yīng)用

隨著各種心腦血管意外、代謝性疾病、惡性腫瘤等發(fā)病率的攀升，社會(huì)對(duì)康復(fù)治療師的數(shù)量和質(zhì)量都提出了新的要求。而康復(fù)治療專業(yè)的發(fā)展在我國十分短暫，如何培養(yǎng)出符合社會(huì)需求的優(yōu)秀康復(fù)治療師成為康復(fù)專業(yè)面臨的迫切問題。為了探索康復(fù)治療師培養(yǎng)過程中較為優(yōu)質(zhì)的教學(xué)方法，研究者在中職康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)中引入了SOAP評(píng)估記錄法，旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生綜合分析、判斷和解決臨床康復(fù)問題的能力，試圖改善中職康復(fù)教學(xué)質(zhì)量，提升康復(fù)專業(yè)學(xué)生的職業(yè)能力。

一、SOAP評(píng)估記錄法簡介

SOAP評(píng)估記錄法是目前國內(nèi)外普遍采用的以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)評(píng)估記錄方法，內(nèi)容包括主觀資料（Subjective data）、客觀資料（Objective data）、評(píng)估（Assessment）和計(jì)劃（Plan）。以問題為導(dǎo)向是SOAP評(píng)估記錄法的核心，而這里的以問題為導(dǎo)向?qū)嵸|(zhì)上是一種臨床推理，這種推理能夠?qū)崿F(xiàn)系統(tǒng)、全面、清晰地認(rèn)識(shí)患者的問題，患者的功能障礙也將由此實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的評(píng)估。

二、以往康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)中存在的問題

1.教學(xué)方法單一——學(xué)生缺乏知識(shí)整合能力

康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)單一地按照章節(jié)來進(jìn)行，章節(jié)與章節(jié)之間聯(lián)系不夠緊密，不能融會(huì)貫通。通過對(duì)以往康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的觀察，研究者發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生對(duì)單項(xiàng)康復(fù)評(píng)定技術(shù)掌握良好，理論和操作都能過關(guān)，面對(duì)情況單一的患者案例也能夠選擇出合適的評(píng)定方法。但是在整合了各章節(jié)知識(shí)的復(fù)雜案例面前，這些學(xué)生很難理出頭緒，不能將已學(xué)的各類評(píng)定技術(shù)進(jìn)行靈活運(yùn)用，知識(shí)整合能力有待提高。

2.課堂脫離實(shí)際——學(xué)生缺乏臨床推理能力

審視我們以往的教學(xué)實(shí)踐，未能較好地將臨床實(shí)際融入日常的課程教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)康復(fù)評(píng)定技術(shù)主要通過被動(dòng)地接受理論知識(shí)和觀察臨摹操作技能，缺乏臨床思維。當(dāng)他們走上實(shí)習(xí)崗位、工作崗位，在臨床上遇到患者的具體功能需求以及各類臨床突發(fā)情況時(shí)，對(duì)課程知識(shí)的運(yùn)用不熟練，解決實(shí)際問題能力不足，無法短時(shí)間內(nèi)形成完整的分析和解決方案，這與學(xué)校教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生臨床推理能力方面效果不佳有關(guān)。

3.評(píng)估思路不清——學(xué)生缺乏規(guī)范記錄能力

面對(duì)一個(gè)臨床實(shí)際案例，康復(fù)評(píng)定的進(jìn)行是有思路、有步驟的。要將學(xué)生培養(yǎng)成合格甚至優(yōu)秀的康復(fù)治療師，除了要讓其掌握豐富的理論知識(shí)和扎實(shí)的操作技能外，也要讓其厘清思路，能將自己所做的工作清晰地記錄下來。在以往的教學(xué)中，很少注重學(xué)生這方面能力的培養(yǎng)，以至于多數(shù)學(xué)生缺乏規(guī)劃性思維，在步入臨床之后不能寫出一份思路清晰、記錄完整的康復(fù)評(píng)定報(bào)告。

三、SOAP評(píng)估記錄法在康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)中的應(yīng)用策略

1.貫徹宣傳理念，推進(jìn)SOAP評(píng)估記錄法

在日?？祻?fù)評(píng)定課程教學(xué)中貫穿SOAP理念，從而讓學(xué)生逐步養(yǎng)成SOAP的思維習(xí)慣。在課程開始的總論中就首先向?qū)W生提出SOAP評(píng)估記錄法的概念并加以解釋;在后面章節(jié)的教學(xué)安排、計(jì)劃實(shí)施中再進(jìn)行充分滲透，授課過程中有意識(shí)地按照SOAP評(píng)估記錄法的步驟進(jìn)行講解;以定期總結(jié)的方式為學(xué)生開展SOAP評(píng)估記錄法的教學(xué)理念貫徹宣傳，其目的是培養(yǎng)一種良性可遵循的思維方式。與此同時(shí)，教師通過參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)習(xí)SOAP評(píng)估記錄法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新研究成果，通過參加暑期臨床實(shí)踐了解SOAP評(píng)估記錄法的應(yīng)用案例，不斷更新自身知識(shí)，以確保傳授給學(xué)生最新、最前沿的SOAP臨床理念。

2.實(shí)踐應(yīng)用，落實(shí)SOAP評(píng)估記錄法

本研究通過對(duì)文獻(xiàn)資料的分析和總結(jié)，梳理出SOAP評(píng)估記錄法在康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)中的應(yīng)用方向。研究者將SOAP評(píng)估記錄法用于各類疾病的康復(fù)評(píng)定教學(xué)，要求學(xué)生按照SOAP評(píng)估記錄法的步驟對(duì)每一個(gè)疾病案例進(jìn)行分析和記錄，主要包括四個(gè)方面。

（1）主觀資料的收集（S）。主要指患者詳細(xì)的病史，包括患者個(gè)人的主訴及其他的臨床癥狀，這部分要結(jié)合自身所學(xué)進(jìn)行思考推理。

（2）客觀資料的收集（O）。體檢發(fā)現(xiàn)的客觀體征和功能表現(xiàn)。

（3）功能評(píng)定（A）。結(jié)合前面的主觀和客觀資料進(jìn)行整理和分析，并對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的功能障礙評(píng)定，需要系統(tǒng)地進(jìn)行。

（4）制訂康復(fù)計(jì)劃（P）。針對(duì)患者的功能障礙情況，確定近期及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，進(jìn)而制訂詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃。

教師引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生按照SOAP評(píng)估記錄法的程序?qū)雾?xiàng)評(píng)定技術(shù)應(yīng)用于具體的疾病，從而掌握各種康復(fù)評(píng)定技術(shù)在不同疾病中的應(yīng)用。以頸椎病的評(píng)定技術(shù)為例，落實(shí)SOAP評(píng)估記錄法，從病例資料中提取出與功能狀況密切相關(guān)的主觀和客觀資料，然后進(jìn)行功能障礙的評(píng)定和康復(fù)計(jì)劃的制訂。主觀資料（S）為男性，38歲， 會(huì)計(jì)，3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)僵痛，以局部酸脹痛為主，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，臥床休息后酸脹痛緩解，同時(shí)伴有左上肢麻木，無潮熱、盜汗，無心慌、胸悶，無惡心、嘔吐等不適?？陀^資料（O）為神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步態(tài)正常，檢查合格。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：頸椎無側(cè)彎，生理彎曲存在，頸部肌肉緊張，C5-7棘間棘旁壓痛，壓頂試驗(yàn)（+），臂叢牽拉試驗(yàn)（+），前屈旋頸試驗(yàn)（+）。功能評(píng)定（A）為徒手肌力評(píng)定（左側(cè)三角肌肌力4級(jí)，肱二頭肌肌力4級(jí)，肱三頭肌肌力4級(jí)），關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（頸椎前屈0～35°，后伸0～30°，側(cè)屈均為30°，向左旋轉(zhuǎn)45°，向右旋轉(zhuǎn)40°），疼痛評(píng)定（VAS數(shù)字評(píng)分5分），日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（Barthel指數(shù)95分），康復(fù)計(jì)劃（P）為頸椎牽引，物理因子療法（中頻電刺激、蠟療、紅外線等）、頸部推拿、中藥熏蒸等，癥狀緩解后進(jìn)行頸椎操訓(xùn)練。

3.規(guī)范文本，完善SOAP評(píng)估記錄法

將醫(yī)院常用的康復(fù)計(jì)劃單根據(jù)中職康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)的需要加以改良，形成一份適用于中職康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)的康復(fù)計(jì)劃單，讓學(xué)生在用SOAP評(píng)估記錄法的思路學(xué)習(xí)各類疾病評(píng)定技術(shù)的同時(shí)，采用這份康復(fù)計(jì)劃單對(duì)課程中所涉及的病例進(jìn)行分析和記錄，以促使其養(yǎng)成規(guī)范記錄的習(xí)慣，為將來步入臨床實(shí)習(xí)和工作做好文案方面的準(zhǔn)備?？祻?fù)治療計(jì)劃單主要內(nèi)容包含患者基本信息、診斷、主要功能障礙、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)治療計(jì)劃以及注意事項(xiàng)等，其中“康復(fù)治療計(jì)劃”這一部分涉及下學(xué)期多門課程，學(xué)生尚未掌握，因此只要求學(xué)生寫出治療的大方向，不要求列出具體的治療部位、方法、時(shí)間、頻率等。

四、SOAP評(píng)估記錄法應(yīng)用于康復(fù)評(píng)定教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)要求認(rèn)知與實(shí)踐高度結(jié)合，與應(yīng)試階段的知識(shí)框架、知識(shí)點(diǎn)教授方法不同，需要進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通、臨床思維能力的培養(yǎng)以及醫(yī)療記錄規(guī)范化的養(yǎng)成。SOAP評(píng)估記錄法應(yīng)用于康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)，能夠幫助學(xué)生在這些方面有所進(jìn)步。

1.規(guī)范教學(xué)——確保得到具體方法指導(dǎo)

SOAP評(píng)估記錄法貫穿于整個(gè)康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)過程中，確保學(xué)生得到了能夠有效解決臨床問題的具體方法指導(dǎo)。學(xué)生經(jīng)過教師引導(dǎo)，按照SOAP評(píng)估記錄法的程序來思考，組織好資料數(shù)據(jù)，再進(jìn)行功能評(píng)定，制訂康復(fù)計(jì)劃，并書寫出條理清晰的康復(fù)計(jì)劃文本。在SOAP評(píng)估記錄法的指導(dǎo)下，學(xué)生能將單一的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)地整合起來，不僅對(duì)該課程的掌握更有效，也有助于不同課程之間的融會(huì)貫通。在落實(shí)SOAP評(píng)估記錄法的過程中，課程教學(xué)方式得到了進(jìn)一步改善，教學(xué)質(zhì)量得到了進(jìn)一步提升，教學(xué)過程中還形成了一些電子教案、教學(xué)視頻等，這些資料作為相關(guān)拓展性教材，為日后展開更深層次的康復(fù)治療師培養(yǎng)奠定了理論基礎(chǔ)。

2.拓寬思維——提升學(xué)生臨床推理能力

臨床推理能力是康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生在走上崗位之前必須要培養(yǎng)的重要職業(yè)能力之一。在康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)中引入SOAP評(píng)估記錄法，養(yǎng)成SOAP評(píng)估記錄法的思維習(xí)慣，引導(dǎo)學(xué)生按照SOAP評(píng)估記錄法四個(gè)步驟進(jìn)行學(xué)習(xí)和記錄，不僅是教會(huì)學(xué)生一個(gè)解決醫(yī)學(xué)問題的格式，更是一種方法和思維的植入。該方法和思維滲透于學(xué)生的課程學(xué)習(xí)中，逐漸提升了學(xué)生的臨床推理能力，有利于學(xué)生更好地適應(yīng)臨床崗位，讓其在面對(duì)臨床康復(fù)問題時(shí)能夠有條理地進(jìn)行分析和解決，制訂出針對(duì)不同患者的個(gè)性化康復(fù)治療方案。

3.梳理思路——優(yōu)化自學(xué)能力提升途徑

SOAP評(píng)估記錄法的引入將學(xué)生的學(xué)習(xí)模式與教師的教學(xué)模式進(jìn)行融合，強(qiáng)化學(xué)生與教師的交流，培養(yǎng)學(xué)生自主思考和分析問題的能力。在主觀資料與客觀資料的收集過程中，教師帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)病例展開分析與探討，學(xué)生與教師均有主觀上的理解，結(jié)合客觀的數(shù)據(jù)與實(shí)際情況，一起進(jìn)入功能評(píng)估階段，最終讓學(xué)生在制訂康復(fù)計(jì)劃過程中擁有自主的思考和判斷，不懂的問題可以經(jīng)過自身探索分析得到解決。此外在創(chuàng)新意識(shí)與團(tuán)隊(duì)合作精神的提升方面，該方法也有一定的作用。

五、小結(jié)

本研究考慮到，職業(yè)能力的養(yǎng)成一直是康復(fù)治療師培養(yǎng)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，因此選取國際公認(rèn)的SOAP評(píng)估記錄法應(yīng)用于康復(fù)評(píng)定課程教學(xué)中，以此方法改善目前的教學(xué)方式，提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力以及臨床思維能力，為更多的康復(fù)專業(yè)教學(xué)提供參考。希望本研究能給相關(guān)教師帶來一些啟示，對(duì)我國中職康復(fù)教育的發(fā)展有所助益，通過不斷的研究和提升，我們能培育出更多符合國家發(fā)展需求的高素質(zhì)職業(yè)化康復(fù)治療師，服務(wù)于我國的現(xiàn)代化建設(shè)。

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[作者單位：桐鄉(xiāng)綜合中等專業(yè)學(xué)校（桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生學(xué)校）]