珠海市公立精神?？漆t(yī)院運(yùn)營管理研究

祖雪暉

摘 要 精神健康問題將成為我國社會(huì)問題的焦點(diǎn)，精神疾病負(fù)擔(dān)在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排位已居首位。本文通過深入分析精神專科醫(yī)院的運(yùn)營管理中存在的各種問題，解決公立精神專科醫(yī)院在發(fā)展過程中，存在的精神衛(wèi)生服務(wù)總體資源不足、精神衛(wèi)生醫(yī)療信息化平臺(tái)之間不能互聯(lián)以及醫(yī)療資源的運(yùn)營效率較低等問題;從而在保證公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院資源配置效率，推動(dòng)精神患者的全程治療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的合理補(bǔ)償，維護(hù)可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值和患者價(jià)值的共贏。

關(guān)鍵詞 公立?？漆t(yī)院?運(yùn)營管理 信息化平臺(tái)

隨著“健康中國”的理念推行，黨和政府對(duì)涉及民生的醫(yī)療衛(wèi)生工作高度重視。基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，特別是精神衛(wèi)生服務(wù)和救治工作上升到全新高度。精神疾病負(fù)擔(dān)在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排位已居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的16.07%，并且據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估算，到2020年將上升到疾病總負(fù)擔(dān)的1/4。因此，精神健康問題成為我國社會(huì)問題的一個(gè)焦點(diǎn)。公立精神?？漆t(yī)院既需要提供公益性的精神疾病醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，又需要維護(hù)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，這給醫(yī)院的管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

一、公立精神專科醫(yī)院運(yùn)營現(xiàn)狀

公立醫(yī)院作為國家財(cái)政出資、政府舉辦的公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，是我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的主體，肩負(fù)著全社會(huì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及滿足公眾健康需求的重任，是政府公共健康保障目的的主要實(shí)現(xiàn)形式。

受國家醫(yī)保改革、保險(xiǎn)制度改革、所在城市公立醫(yī)院改革、行業(yè)內(nèi)醫(yī)療市場競爭等多重因素影響，精神衛(wèi)生預(yù)防保健屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系，門診住院救治屬于醫(yī)療服務(wù)體系，費(fèi)用報(bào)銷屬于醫(yī)療保障體系。精神專科醫(yī)院的運(yùn)營，涉及不同體系的管理和協(xié)調(diào)，勢(shì)必給醫(yī)院的運(yùn)營管理帶來較大難度。

精神專科醫(yī)院資金來源多樣，但總額不足。中央、省級(jí)重大公共衛(wèi)生工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，承擔(dān)基本公共衛(wèi)生防控工作專項(xiàng)費(fèi)用;市級(jí)財(cái)政資金民政、殘聯(lián)等部門對(duì)精神患者提供救助資金。但在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償上，精神專科醫(yī)院的收費(fèi)又明顯低于綜合性醫(yī)院，使得精神病?？漆t(yī)院入不敷出，公益性舉措較難持久，從而對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)管理帶來較大的挑戰(zhàn)。

二、公立精神?？漆t(yī)院運(yùn)營管理中存在的問題

（一）精神衛(wèi)生服務(wù)總體資源不足，財(cái)政投入差異較大

根據(jù)2019年廣東省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查的通報(bào)材料，全省精神衛(wèi)生信息平臺(tái)登記管理的嚴(yán)重精神障礙患者在冊(cè)數(shù)量519026人，而全省21個(gè)地市，開放床位數(shù)超過100張的精神?？漆t(yī)院和開設(shè)精神科的綜合醫(yī)院僅有132家，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)僅1936人，精神科護(hù)士總數(shù)僅4484人，患者平均住院日中位數(shù)高達(dá)58天。全省精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師不足，精神科醫(yī)務(wù)人員配備不足，心理治療師整體資源特別是優(yōu)秀資源緊張。人民群眾基本精神衛(wèi)生服務(wù)需求在不斷加大，現(xiàn)有精神衛(wèi)生醫(yī)療資源不能滿足日益增長的精神障礙患者的臨床需要。

各地精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策傾斜、各類患者享受不同的醫(yī)療保障政策存在較大差異，醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)較低，且部分費(fèi)用結(jié)算時(shí)間較長，以及存在多種支付渠道、支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用支付類型趨向多樣化。這些都給醫(yī)療救治工作同質(zhì)化帶來諸多問題。

（二）精神衛(wèi)生醫(yī)療信息化平臺(tái)搭建不能互聯(lián)

珠海市政府加強(qiáng)推進(jìn)珠海市社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)成立珠海市社會(huì)心理行業(yè)組織，加強(qiáng)心理健康服務(wù)體系能力建設(shè)。健康服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)已初步搭建，但精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化平臺(tái)之間存在隔絕，救治數(shù)據(jù)無法共享使用。

醫(yī)院內(nèi)部信息化各系統(tǒng)之間無法有效連接，平臺(tái)之間互相隔絕，醫(yī)院信息系統(tǒng)不能和財(cái)務(wù)系統(tǒng)互通，物資管理和財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)缺乏數(shù)據(jù)的共享使用?！靶畔⒐聧u”現(xiàn)象影響管理工作的開展，信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用有待加強(qiáng)。

醫(yī)院費(fèi)用內(nèi)部控制能力較弱，未建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)。按管理組織架構(gòu)或財(cái)務(wù)成本中心的預(yù)算未能按多維組合編制，預(yù)算費(fèi)用控制不能自動(dòng)化流轉(zhuǎn);預(yù)算管理流程化不清晰，審批審核做不到便捷可視化。管控實(shí)施方案不能自動(dòng)進(jìn)行預(yù)算額度管控、標(biāo)準(zhǔn)額度管控、合規(guī)檢測管控。

（三）醫(yī)療資源的運(yùn)營效率較低

1.公立、民營醫(yī)療運(yùn)行差異。精神專科公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式、醫(yī)療救治理念、醫(yī)療服務(wù)能力以及提供等級(jí)護(hù)理均存在差異，利用不同領(lǐng)域的資源補(bǔ)償不充分，目前還達(dá)不到求同存異。

2.公立精神?？茩C(jī)構(gòu)起步晚，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)較慢。珠海市于2017年組建精神病院臨時(shí)住院部，同年獲批加掛珠海市第三人民醫(yī)院牌子。建院初期，政策部門協(xié)作機(jī)制尚未健全，工作機(jī)制缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制。如民政部門將救助站里流浪乞討中的精神障礙患者送診治療，但強(qiáng)制患者管理與費(fèi)用保障機(jī)制不完善。民政和殘聯(lián)未完善社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，難以將好轉(zhuǎn)患者轉(zhuǎn)接到社區(qū)，開展精神障礙患者的康復(fù)服務(wù)?；颊弑O(jiān)護(hù)人（家屬）職責(zé)履行不到位，不愿將康復(fù)好轉(zhuǎn)的患者接回家庭。這些患者滯留現(xiàn)象，使得醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)較慢。

三、提高運(yùn)營管理水平的對(duì)策與建議

（一）爭取政策支持，加快資金周轉(zhuǎn)

珠海市已于2016年建立了由政法、綜治、公安、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、財(cái)政、社保、教育、司法等14個(gè)成員單位參加的精神衛(wèi)生聯(lián)席會(huì)議制度。按市委市政府、市政法委部署，筆者所在中心于2017年組建精神病院臨時(shí)住院部，承擔(dān)醫(yī)療救治和政府慢病防控與基本公共衛(wèi)生管理職能，于2018年世界精神衛(wèi)生日召開了全市嚴(yán)重精神障礙患者工作聯(lián)席會(huì)議。2019年，珠海市精神病院開啟了民政、殘聯(lián)、兜底、流浪乞討、福利院等多種救助資源。2019年11月，與高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局簽訂精神衛(wèi)生?？坡?lián)盟合作協(xié)議，旨在使精神衛(wèi)生?？圃卺t(yī)院建設(shè)、上下轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)、疑難病例等方面發(fā)揮積極的作用。這樣做的目的是使貧困精神病患者充分享受國家、地方給予的醫(yī)療保障和救助政策，以全方位全周期保障人民健康為宗旨，強(qiáng)化預(yù)防保健，提高精神醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)綜合醫(yī)院精神醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。這些工作推進(jìn)了對(duì)精神病患者，特別是貧困患者治療費(fèi)用救助的多種模式，整合了社會(huì)資源，使精神救助一體化財(cái)務(wù)部門配合業(yè)務(wù)開展推進(jìn)以下舉措：

1.建立預(yù)算管理機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算編制的精確度。制定預(yù)算執(zhí)行率通報(bào)制度，改善資金監(jiān)管方式，開展從事前績效目標(biāo)審核，到事中績效執(zhí)行監(jiān)控，再到事后績效業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)的過程管控。通過精神專區(qū)運(yùn)營服務(wù)專場分析，引導(dǎo)病區(qū)的業(yè)績行為，提高醫(yī)院的效能管理;挖掘內(nèi)部潛力，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，降低耗材占比，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，盤活現(xiàn)有設(shè)備及床位資源。

2.建立專項(xiàng)資金管理制度。專項(xiàng)資金實(shí)行預(yù)算管理，無預(yù)算項(xiàng)目不得開支。財(cái)務(wù)部門、專項(xiàng)資金使用部門、分管領(lǐng)導(dǎo)、審計(jì)部門按職責(zé)分工，共同負(fù)責(zé)專項(xiàng)資金管理和監(jiān)督工作。財(cái)務(wù)部定期通報(bào)專項(xiàng)資金財(cái)務(wù)執(zhí)行情況，專項(xiàng)資金納入統(tǒng)一核算管理;設(shè)置專人管理賬目，按各病種、各專項(xiàng)工作實(shí)行專戶專賬經(jīng)費(fèi)核算;按年度、項(xiàng)目、資金類別等進(jìn)行總分類核算和明細(xì)分類核算。

3.建立績效考核機(jī)制?？冃Э己瞬块T按照管理要求，階段性調(diào)整質(zhì)量考核指標(biāo)，將費(fèi)控、結(jié)算、預(yù)算、成本等指標(biāo)列入考核指標(biāo)體系，并將考核結(jié)果引用到績效管理中，制定病案首頁質(zhì)量監(jiān)控，使病區(qū)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)、控費(fèi)，向國家引導(dǎo)的方向發(fā)展。

（二）打造智慧財(cái)務(wù)，建立信息化運(yùn)營管理模式

加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，梳理業(yè)務(wù)需求，推進(jìn)財(cái)務(wù)人員管理轉(zhuǎn)型，通過構(gòu)建智慧財(cái)務(wù)，在資源配置方面提高效益。醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營流程中的供應(yīng)商系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、預(yù)算和費(fèi)用控制系統(tǒng)、成本核算、費(fèi)用控制系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，盡可能地縮減運(yùn)營成本，適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展的需要。大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院利用信息化技術(shù)手段，建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理平臺(tái)，按規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性管理推進(jìn)日常財(cái)務(wù)工作，構(gòu)建運(yùn)營管理應(yīng)用新模式。

（三）通過價(jià)值醫(yī)療、移動(dòng)支付，便捷為民

第一，關(guān)注精神患者的特需醫(yī)療服務(wù)。通過向社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等提供心理衛(wèi)生服務(wù)，關(guān)注心理健康，注重社會(huì)和諧。上線“健康珠海”APP，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、便捷尋醫(yī)、在線支付、報(bào)賬查詢等便捷服務(wù)。

第二，加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用管理。在政府救助政策支持的同時(shí)，業(yè)務(wù)部門協(xié)同，簡化門診和住院醫(yī)療資金的結(jié)算費(fèi)用手續(xù)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。派出醫(yī)保和財(cái)務(wù)人員往廣州、深圳、江門學(xué)習(xí)先進(jìn)運(yùn)營模式，并結(jié)合珠?，F(xiàn)階段政策，分類制定結(jié)算方案。分析門診和住院各病區(qū)費(fèi)用結(jié)構(gòu)，將費(fèi)用結(jié)構(gòu)、結(jié)算進(jìn)度分析反饋到各病區(qū)，加快政策救治資金周轉(zhuǎn)。具體措施包括：

一是推行臨床路徑，控制醫(yī)療費(fèi)用。從建院開始就分別對(duì)床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)，治療費(fèi)等數(shù)據(jù)實(shí)行監(jiān)控;積累臨床路徑對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成的影響，以及與住院費(fèi)用、住院天數(shù)的關(guān)系，為控制住院天數(shù)、控制醫(yī)療費(fèi)用提供數(shù)據(jù)資料。二是動(dòng)態(tài)分析醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)資金最大化利用。精神病種對(duì)醫(yī)保基金的依賴性較高，醫(yī)保付費(fèi)次均費(fèi)用的控制會(huì)影響醫(yī)生治療患者的積極性。醫(yī)院建立了醫(yī)保結(jié)算管理崗位，監(jiān)測門診、住院收入中各類結(jié)算資金的費(fèi)控標(biāo)準(zhǔn)，定期將各類結(jié)算費(fèi)用結(jié)構(gòu)、藥耗比、醫(yī)改控費(fèi)指標(biāo)、運(yùn)營需優(yōu)化的關(guān)鍵指標(biāo)統(tǒng)計(jì)成為動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫，并加以分析。醫(yī)保部門跟蹤病區(qū)日均費(fèi)用限額，既控制費(fèi)用總額，又在運(yùn)營管理中推進(jìn)資金利用的最大化。三是建立結(jié)算審核制度，加速資金回籠。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)接受公眾監(jiān)督，并根據(jù)患者醫(yī)保的類型進(jìn)行分類審核，梳理自費(fèi)項(xiàng)目與統(tǒng)籌項(xiàng)目，對(duì)照住院天數(shù)計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，核算費(fèi)用總額。護(hù)士站執(zhí)行每日清單制度，病區(qū)公開住院費(fèi)用明細(xì)，執(zhí)行物價(jià)公示制度，定期公布結(jié)算分類數(shù)據(jù)。以上措施，使得服務(wù)信息和費(fèi)用信息便捷互通，加速資金回籠。

四、結(jié)語

近年來，我國精神疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，精神疾病負(fù)擔(dān)在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排位已居首位。精神專科醫(yī)院的建設(shè)、精神?？漆t(yī)生的穩(wěn)定、政府部門救助資金支持、完善的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)以及完善的醫(yī)療救助，都是促進(jìn)人民精神健康的有效機(jī)制。公立精神?？漆t(yī)院作為國家財(cái)政出資、政府舉辦的公益性精神醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，是我國精神醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的主體，肩負(fù)著全社會(huì)基本精神醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及滿足公眾精神健康需求的重任。新形勢(shì)下，要進(jìn)行公立精神?？漆t(yī)院改革，提升醫(yī)院運(yùn)營水平，特別是通過財(cái)務(wù)的預(yù)算管理、精細(xì)核算、費(fèi)用管控、績效激勵(lì)、流程優(yōu)化，提高醫(yī)院資源配置效率，實(shí)現(xiàn)精神患者的全程治療;達(dá)到既要推動(dòng)公立醫(yī)院公益性，又要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的合理補(bǔ)償，維護(hù)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值和患者價(jià)值的共贏。

（作者單位為珠海市慢性病防治中心）

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