混合痔中西醫(yī)臨床路徑實(shí)施效果的分析

羅 瑤 肖 偉 謝守勇

1.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，四川宜賓 644000；2.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，四川宜賓 644000

在政策環(huán)境不變的情況下，預(yù)計(jì)到2020 年，我國醫(yī)療費(fèi)用將保持12.08%～18.16%的增速，明顯高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度[1]。為積極執(zhí)行《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，采取有效措施控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[2]，而臨床路徑是公認(rèn)的有效控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療行為更加合理、更加規(guī)范的有效手段[3]。中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑在以整體觀、辨證論治為核心思想的中醫(yī)診療的基礎(chǔ)上，采用西醫(yī)臨床路徑的患者管理方法，為患者提供高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用的醫(yī)療環(huán)境[4]?；旌现淌侵蹦c末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢因擴(kuò)大曲張而形成的靜脈團(tuán)，為肛腸科常見多發(fā)病[5]。對(duì)于有明顯癥狀的混合痔患者來講，手術(shù)治療是該病最佳的治療方式。本研究對(duì)混合痔并接受手術(shù)的患者采用中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑管理模式，取得了較好的費(fèi)用管控效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年12 月我院中醫(yī)科收治的273 例混合痔患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者采用臨床路徑管理，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)方法管理。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）凡是符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[6]；（2）愿意接受手術(shù)治療并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜15 歲或＞70 歲；（2）住院時(shí)間＜3d 或＞15d；（3）合并其疾病的患者，如心、肺等重要臟器存在其他疾病并需要住院期間治療的患者；（4）孕婦和哺乳期患者；（5）術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；（6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者，自動(dòng)出院患者。對(duì)照組患者共計(jì)110例，男52 例，女58 例，平均年齡（43.8±13.0）歲；實(shí)驗(yàn)組患者共計(jì)163 例，男83 例，女80 例，平均年齡（43.8±12.1）歲。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制定路徑表單 科室臨床路徑實(shí)施小組集中科室醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師等人員參考“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)?？茀f(xié)作組的痔病診療方案制定臨床路徑表單，經(jīng)臨床路徑指導(dǎo)小組審核，錄入臨床路徑信息化系統(tǒng)?；旌现讨形麽t(yī)結(jié)合臨床路徑包含了西醫(yī)臨床路徑的一般內(nèi)容：如第一階段制訂診療方案、完成必須的檢查項(xiàng)目及術(shù)前準(zhǔn)備，第二階段為手術(shù)階段，第三階段為術(shù)后康復(fù)階段；同時(shí)在西醫(yī)臨床路徑的基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)特色診療，如中藥湯劑、中藥熏洗、中藥坐浴等治療，達(dá)到手術(shù)結(jié)扎線脫落、患者無發(fā)熱，能正常排便等出院標(biāo)準(zhǔn)后給予出院。

1.2.2 執(zhí)行臨床路徑 實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格執(zhí)行《混合痔中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表單》，記錄各項(xiàng)診療內(nèi)容的執(zhí)行情況，已執(zhí)行項(xiàng)目則在表單上打“√”；如診療過程中不能按表單執(zhí)行的，需要退出、變異則記錄原因。對(duì)照組不執(zhí)行臨床路徑表單，治療過程沒有規(guī)定的模式。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84 號(hào)）住院病案首頁住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)、觀察；實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)，分析兩組的住院天數(shù)、總費(fèi)用、綜合性費(fèi)用、診斷性費(fèi)用、中醫(yī)治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用等之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、診斷性費(fèi)用、西藥費(fèi)比較，實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；綜合性費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、中醫(yī)相關(guān)費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在中醫(yī)相關(guān)費(fèi)用（中醫(yī)治療費(fèi)、中藥費(fèi)用）占住院總費(fèi)用的比例分別是24.25%、23.13%。見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（

3 結(jié)論

臨床路徑是對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化患者管理模式和治療程序，包括入院到出院的診療全過程，以及完成全診療工作的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和路線圖，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐指南為基礎(chǔ)，以住院日為階段來安排醫(yī)療活動(dòng)和管理疾病的方法；目的是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[7-8]。

本研究結(jié)果中，首先實(shí)驗(yàn)組在平均住院日、治療總費(fèi)用、診斷性費(fèi)用、西藥費(fèi)優(yōu)于對(duì)照組，說明臨床路徑能有效減少無效住院天數(shù)，降低住院總費(fèi)用、診斷性費(fèi)用、西藥費(fèi)方面起著積極的作用 ；同時(shí)實(shí)驗(yàn)組在抗菌藥物費(fèi)用基本持平于對(duì)照組，表明臨床路徑在鞏固了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治成效方面起著積極的作用；我院臨床路徑在綜合性費(fèi)用、中醫(yī)相關(guān)費(fèi)用無降低，分析可能的原因如下：（1）臨床路徑信息化系統(tǒng)與我院實(shí)際診療工作存在一定程度上的不融化，影響了過程管理及質(zhì)量分析，從而制約了持續(xù)改進(jìn)工作[9]。（2）對(duì)科室主任與臨床醫(yī)師培訓(xùn)不夠；良好的培訓(xùn)效果是推進(jìn)臨床路徑實(shí)施的基礎(chǔ)條件[10]，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師相關(guān)理論及政策法規(guī)培訓(xùn)，促使改變觀念，掌握臨床路徑知識(shí)與操作，自覺投入臨床路徑實(shí)踐工作中去；（3）我院多學(xué)科管理滯后，而多學(xué)科的密切配合協(xié)作是臨床路徑實(shí)施的基礎(chǔ)[11]，應(yīng)加強(qiáng)配合與協(xié)作，提高工作效率，保障路徑患者按照相關(guān)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行診療。（4）政策和管理的激勵(lì)機(jī)制尚不完善[12]，現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式是按照項(xiàng)目方式收費(fèi)，如收費(fèi)項(xiàng)目越多則收益最大[13]，而臨床路徑對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目的控制，使科室管理者與醫(yī)師對(duì)臨床路徑產(chǎn)生抵觸情緒；我院現(xiàn)采用項(xiàng)目方式收費(fèi)，應(yīng)逐步探索出一套適應(yīng)我院臨床路徑發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)臨床路徑的順利實(shí)施；（5）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)被認(rèn)為是能有效監(jiān)督和管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)方法之一[14]，我院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為粗略，制約對(duì)其監(jiān)管；應(yīng)建立一套科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行有效監(jiān)管。

其次實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組中醫(yī)相關(guān)費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例為24.25%、23.13%；說明中醫(yī)相關(guān)費(fèi)用占住院總費(fèi)用較高比例，在西醫(yī)臨床路徑中融入了中藥熏蒸、中藥坐洗等中醫(yī)治療方式，體現(xiàn)了中醫(yī)特色診療的特點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)在諸多?？祁I(lǐng)域都具有特有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不可取代的價(jià)值[15]。中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)發(fā)揮了中醫(yī)特色診療的特點(diǎn)。在以后的臨床實(shí)際工作中，應(yīng)將臨床路徑與我國中醫(yī)診療充分結(jié)合，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，同時(shí)降低平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用，不斷擴(kuò)大醫(yī)改成效，讓人民群眾分享到醫(yī)改的成果，體會(huì)到黨和政府的關(guān)懷。