吞咽康復(fù)、電刺激聯(lián)合冰刺激治療腦卒中吞咽障礙探討

李 婷 李美純 胡洪燕 余東亮

1.深圳市寶安中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518100；2.深圳市寶安人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518100；3.深圳市羅湖人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518100

作為腦血管領(lǐng)域常見(jiàn)疾病，腦卒中病發(fā)人群在現(xiàn)階段仍呈日趨擴(kuò)大態(tài)勢(shì)，在疾病急性期，因大腦皮質(zhì)、腦神經(jīng)、延髓受損，有較高的并發(fā)吞咽障礙幾率[1-2]。患者以聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、飲水嗆咳等為主要臨床表現(xiàn)，可嚴(yán)重影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給，促使水電解質(zhì)平衡喪失，進(jìn)而使康復(fù)進(jìn)程受阻，若患者存在呼吸道感染、嗆咳等癥狀，可引發(fā)窒息，進(jìn)而直接威脅到生命[3]。故促吞咽功能迅速恢復(fù)，是腦卒中康復(fù)重要內(nèi)容[5]。早期開(kāi)展康復(fù)治療，可促使神經(jīng)突觸再生激活，使患者骨骼、肌肉萎縮情況得以緩解，肌肉組織興奮性降低，與后期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，可為語(yǔ)言、肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造理想條件。從而規(guī)避后遺癥對(duì)患者機(jī)體構(gòu)成的危害，提高生活質(zhì)量，具非常重要的實(shí)施價(jià)值。本研究選擇相關(guān)病例，就采用吞咽功能訓(xùn)練、低頻電刺激、冰刺激聯(lián)合方案治療效果展開(kāi)回顧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2015 年1 月～2017 年1月腦卒中患者80 例收治，均與第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在1999 年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，經(jīng)CT 或MRI 掃描確診[4]。隨機(jī)分組，觀察組40 例，男24 例，女16 例，年齡51 ～69 歲，平均（52.4±3.5）歲，平均病程（6.2±3.3）周；其中腦出血17 例，腦梗死23例。對(duì)照組40例，男22例，女18例，年齡49～68歲，平均（52.6±3.4）歲，平均病程（6.4±3.5）周；其中腦出血19 例，腦梗死21 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT 和MRI 掃描檢查證實(shí)，有局灶性腦細(xì)胞損傷伴發(fā)，非急性期腦卒中；（2）卒中類型均為完全性，病情為輕致中度；（3）具進(jìn)食困難、飲水嗆咳等臨床表現(xiàn)；（4）生命體征平穩(wěn)，對(duì)各項(xiàng)檢查具配合能力；（5）患者或家屬均對(duì)本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、?nèi)容知曉，并予以理解，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病伴發(fā)者；（2）吸入性肺炎未有效控制者；（3）氣管切開(kāi)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 本組針對(duì)所選病例單行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括間接攝食和直接攝食兩種訓(xùn)練模式。（1）間接攝食訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者作深吸氣后吹氣訓(xùn)練，包括吹口哨、蠟燭等；并指導(dǎo)行腹式呼吸訓(xùn)練；②頸部活動(dòng)訓(xùn)練：做頸部小幅度旋轉(zhuǎn)及前曲、左右轉(zhuǎn)頭、后伸等動(dòng)作[6-7]；③發(fā)音訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者先發(fā)元音、單音，漸向爆破音、輔音過(guò)渡，并指導(dǎo)作屏氣-發(fā)聲動(dòng)作；④肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)頰部作咀嚼、鼓腮、吮吸等動(dòng)作，前伸、后縮、左右擺動(dòng)舌部，漸增加訓(xùn)練次數(shù)，依據(jù)患者可耐受情況，行阻力訓(xùn)練，以增強(qiáng)肌力。上述訓(xùn)練療法每日3 次，餐前實(shí)施，共15d。（2）直接攝食訓(xùn)練：開(kāi)展此項(xiàng)訓(xùn)練前，需對(duì)急救設(shè)備、進(jìn)食器等做好完善準(zhǔn)備。選擇密度均一、不易松散、不易于黏膜殘留的半流質(zhì)或糊狀食物，并注意食物的溫度需適宜，色、香、味需契合患者喜好。將患者調(diào)整至半臥位，前屈頭部，用枕頭將偏癱側(cè)肩部適度墊起，初始第一口量為2mL，漸增至15 ～20mL，患者可耐受后，進(jìn)食速度需保持適宜，以對(duì)吞咽功能、咀嚼功能予以訓(xùn)練。每次20min，每日1 次，1 個(gè)療程15d。

1.3.2 觀察組 本組針對(duì)所選病例，在上述吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施同時(shí)，并配合行電刺激、冰刺激治療。具體包括：（1）低頻電刺激療法：此項(xiàng)操作在VitalStim 型低頻電刺激儀下實(shí)施，依據(jù)要求，將電極于咽縮肌、環(huán)咽肌、舌肌等不同解剖部位有效貼附，對(duì)雙向方波選取，脈寬設(shè)置為500μg，頻率固定在30 ～80Hz，調(diào)整刺激強(qiáng)度范圍在5 ～11mA 之間，邊行刺激操作，邊囑患者作空吞咽動(dòng)作。觀察并問(wèn)詢患者反應(yīng)，對(duì)不同的頻率予以調(diào)節(jié)，以0.5mA為增量調(diào)節(jié)幅度，強(qiáng)度以患者自覺(jué)咽肌有震動(dòng)感為宜。此療法每次30min，每日1 次，共15d；（2）冰刺激療法：取長(zhǎng)號(hào)棉簽應(yīng)用，3 ～4 根并為一組，做成棉棒狀，直徑約1cm，于維生素C 水（維生素C 片0.3g 研為粉末狀溶于生理鹽水10mL 中制成）中放置，充分浸濕后，置入冰箱冷凍層，對(duì)治療用棉冰酸棒獲取。在行治療時(shí)，協(xié)助病例取坐位或半坐位，指導(dǎo)將口張開(kāi)，用冰凍棉棒對(duì)唇周作適度的點(diǎn)擊動(dòng)作，約10 ～15 次，并對(duì)雙側(cè)頰部予以點(diǎn)擊，左右各10 ～15 次；使棉冰酸棒滑動(dòng)，對(duì)軟腭、舌根、咽部后壁等處作涂擦操作，左右側(cè)交替，反復(fù)實(shí)施，在刺激療法開(kāi)展的同時(shí)，指導(dǎo)患者作吞咽動(dòng)作，訓(xùn)練時(shí)間每次30 ～45min，每日2 次，共15d。應(yīng)用此療法前，適度對(duì)冰凍棉棒解凍，且患者自覺(jué)棉棒溫度偏低時(shí)，需及時(shí)更換，在開(kāi)展治療中，若患者有嘔吐等不適，各操作需立即停止。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能評(píng)估：采用洼田飲水試驗(yàn)[8]，對(duì)患者吞咽功能予以評(píng)估。即指導(dǎo)患者取端坐位，預(yù)飲溫水量為30mL，實(shí)驗(yàn)用時(shí)設(shè)置為5s。評(píng)估結(jié)果按5 級(jí)劃分。Ⅰ級(jí)：5s 內(nèi)將水杯水量1 次順利咽下，按0 分計(jì)；Ⅱ級(jí)：5s 內(nèi)將水杯水量分2 次咽下，且未出現(xiàn)嗆咳的情況，按2 分級(jí)；Ⅲ級(jí)：5s 內(nèi)可將水杯水量咽下，但有嗆咳發(fā)生，按4 分級(jí)；Ⅳ級(jí)：5s 內(nèi)水杯水量需分2次咽下，且有嗆咳發(fā)生，按6分計(jì)；V級(jí)：5s 內(nèi)無(wú)法將水杯水全部咽下，且有嗆咳頻繁發(fā)生，按8 分計(jì)。（2）總有效率評(píng)估：治愈：吞咽正常，舌體可自如運(yùn)動(dòng)，洼田試驗(yàn)按Ⅰ級(jí)評(píng)定；顯效：治療后吞咽障礙出現(xiàn)顯著改善樣變化，洼田試驗(yàn)按Ⅱ級(jí)評(píng)定；有效：治療后吞咽障礙相對(duì)改善，洼田試驗(yàn)按Ⅲ級(jí)評(píng)定；無(wú)效：治療后吞咽障礙未發(fā)生明顯變化，洼田試驗(yàn)按Ⅳ級(jí)或V 級(jí)評(píng)定；（3）肺功能改善指標(biāo)：記錄兩組治療前后最大呼吸峰值流速百分比（PEF）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）；（4）神經(jīng)功能缺損程度：采用卒中量表（NIHSS）評(píng)估[9]，總分42分，分值越低，缺損程度改善越理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均輸入SPSS13.0，組間計(jì)量資料吞咽功能評(píng)分、呼吸功能指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料總有效率采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能評(píng)分比較

兩組腦卒中患者治療前吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后均有程度不等的降低，但相較對(duì)照組，觀察組降幅更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能評(píng)定比較（分）

表1 兩組患者吞咽功能評(píng)定比較（分）

2.2 兩組患者總有效率比較

觀察組患者總有效率經(jīng)評(píng)定為95.0%，明顯高于對(duì)照組77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者總有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較

兩組治療前呼吸功能指標(biāo)PEF、FEV1、FVC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后相較療前均有程度不等升高，但相較對(duì)照組，觀察組升高程度更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者呼吸功能比較

表3 兩組患者呼吸功能比較

2.4 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較

兩組治療前神經(jīng)功能NIHSS 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后均有程度不等下降，但相較對(duì)照組，觀察組降幅更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

吞咽康復(fù)訓(xùn)練為最為傳統(tǒng)且基本的對(duì)腦卒中進(jìn)行訓(xùn)練的方法，此法無(wú)需特殊儀器和設(shè)備，僅通過(guò)康復(fù)師在床邊協(xié)助即可完成，通過(guò)行進(jìn)食訓(xùn)練，可降低患者誤吸幾率，保障進(jìn)食安全[9-10]。而在此基礎(chǔ)上重視電刺激和冰刺激療法的應(yīng)用，可使康復(fù)效果進(jìn)一步增強(qiáng)，促使患者預(yù)后最大程度改善[11-12]。

表4 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（，分）

分析出現(xiàn)此種情況的原因，即依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)予以一定程度的外界反射刺激，對(duì)神經(jīng)功能的重組有顯著的促進(jìn)作用[12-14]。本研究觀察組所用低頻電刺激療法即為通過(guò)電流刺激，使局部與吞咽功能具關(guān)聯(lián)性的神經(jīng)得以興奮，進(jìn)而增強(qiáng)吞咽肌群所具有的運(yùn)動(dòng)能力，促吞咽功能得以最大程度改善。而冰刺激是應(yīng)用冰凍棉棒對(duì)局部行涂擦操作，通過(guò)溫度刺激，促相關(guān)肌群有效收縮，改善吞咽肌群運(yùn)動(dòng)狀況，使口、咽肌肉協(xié)調(diào)性顯著增強(qiáng)，對(duì)食團(tuán)吞咽加以有效促進(jìn)。有研究也顯示，采用肌電生物反饋治療，可使咽喉部肌肉興奮，避免廢用性萎縮，經(jīng)對(duì)受損部位神經(jīng)刺激，可促進(jìn)咽部肌肉恢復(fù)，通過(guò)吞咽-攝食管理，可促使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)得以有效控制，進(jìn)而改善吞咽功能。上述三種方案聯(lián)合使用，可使口咽反應(yīng)相應(yīng)延遲時(shí)間明顯縮短，對(duì)咽部肌群所具有的自主活動(dòng)具誘發(fā)效果，進(jìn)而使誤吸率最大程度降低，防范吸入性肺炎發(fā)生，并促使患者病程得以最大程度恢復(fù)，避免出現(xiàn)危及生命事件。結(jié)合本研究結(jié)果示，觀察組神經(jīng)功能評(píng)分、吞咽功能評(píng)分、呼吸功能指標(biāo)總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，提高物理療法的應(yīng)用，可促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)進(jìn)程。譚小燕等[2]也研究表明，針對(duì)所選吞咽功能障礙的患者，應(yīng)用低頻電刺激與冰刺激聯(lián)合方案治療，優(yōu)良率為94%，明顯高于單行吞咽功能訓(xùn)練的患者64%，充分證實(shí)了在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，聯(lián)用冰刺激和電刺激方寧，可增強(qiáng)攝食能力，提高康復(fù)效果。

綜上，針對(duì)臨床收治的腦卒中患者，在行吞咽康復(fù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合行電刺激、冰刺激治療，可顯著增強(qiáng)吞咽功能，呼吸功能，改善總有效率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具非常重要開(kāi)展價(jià)值。