集束化護(hù)理干預(yù)在手足顯微外科術(shù)后多重耐藥菌感染患者中的應(yīng)用

萬花平 江雪燕 劉汶芳 張俊玲 李美萍

深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東深圳 518116

多 重 耐 藥 菌（multidrug-resistant organism，MDRO）指的是對臨床使用3 類及以上的抗菌藥同時(shí)產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌[1]。行手足顯微外科手術(shù)治療的患者多需要進(jìn)行斷指再植、皮瓣移植修復(fù)等，此類手術(shù)一般創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長，增加了創(chuàng)面與醫(yī)院病原菌接觸的機(jī)會[2]。不僅如此，該類手術(shù)操作精細(xì)，創(chuàng)傷嚴(yán)重者，需進(jìn)行多次手術(shù)，這些因素增加了術(shù)后MDRO 感染的發(fā)生機(jī)會[3]。如何避免手足顯微外科手術(shù)術(shù)后MDRO 感染的發(fā)生一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要問題。集束化干預(yù)指的是一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療方法和護(hù)理措施[4]，既往有學(xué)者將集束化管理用于ICU 中MDRO 感染管理實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)其能有效改善醫(yī)院ICU MDRO 感染的發(fā)生率[5]。本研究將集束化護(hù)理干預(yù)用于手足顯微外科術(shù)后MDRO 感染患者中，觀察其對于術(shù)后MDRO 感染感染發(fā)生的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月～2018 年6 月我院行手足顯微外科術(shù)的54 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行手足顯微外科手術(shù)治療；（2）均為單側(cè)手足部軟組織損傷[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在院外感染者[7]；（2）免疫力極低者[8]；（3）存在白血病、腫瘤等；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重全身感染，預(yù)計(jì)存活時(shí)間不超過半年者[9]。按照手術(shù)編號采用單雙號法將54 例手足顯微外科術(shù)后MDRO 感染患者分為試驗(yàn)組（單號）和對照組（雙號）各27 例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受手足顯微外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理：（1）保持病房光線、空氣及溫濕度適宜。（2）協(xié)助患者翻身，幫助其更換床單，防止壓瘡。（3）指導(dǎo)患者高熱量、高蛋白且富含維生素的清淡飲食，禁食辛辣刺激等食物，禁煙酒。（4）密切關(guān)注患者病情變化。（5）做好患者的心理護(hù)理。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上予以集束化護(hù)理，根據(jù)引起患者出現(xiàn)不適反應(yīng)（發(fā)熱、傷口疼痛及生活質(zhì)量下降）的可能因素，確定相關(guān)的護(hù)理措施，使每一個(gè)護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)化，組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，具體操作如下。（1）教育培訓(xùn)：組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDRO 感染的學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括MDRO 的危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)、上報(bào)流程、預(yù)防及控制的措施，增強(qiáng)全員醫(yī)護(hù)人員預(yù)防MDRO 感染的意識。（2）加強(qiáng)手足部衛(wèi)生及防護(hù)：在每位患者床尾配備速干手消毒液，并且在每間病室配備洗手池和干手設(shè)備；醫(yī)護(hù)人員做好嚴(yán)格職業(yè)防護(hù)工作，并告知患者及其親屬洗手重要性及其方法，指導(dǎo)患者及其家屬嚴(yán)格按照洗手指征進(jìn)行洗手。另外，在接觸進(jìn)行一些侵入性操作如吸痰、插管時(shí)應(yīng)該做好自我防護(hù)（戴防護(hù)面罩、防護(hù)鏡及隔離衣等），操作結(jié)束脫掉防護(hù)品后要洗手。（3）規(guī)范無菌操作流程：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)皮膚感染、傷口感染等的防護(hù)措施。（4）消毒隔離：增加病區(qū)環(huán)境、儀器設(shè)備及物品表面的擦拭消毒頻次，嚴(yán)格監(jiān)測病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生；在條件允許下，給予患者隔離單間，若條件不允許，則將同種病原菌感染的患者安置于同一間病室，進(jìn)行床旁隔離，醫(yī)療用品專人專用。（5）標(biāo)識：在感染患者床頭掛隔離標(biāo)識，并且在對應(yīng)患者的病歷夾、護(hù)理記錄單上進(jìn)行醒目標(biāo)記。（6）創(chuàng)口管理：密切關(guān)注患者創(chuàng)面情況，適當(dāng)增加感染創(chuàng)面換藥頻率，必要時(shí)予以局部藍(lán)光照射以增強(qiáng)抗感染效果，囑患者及其親屬防止創(chuàng)面沾水、污染或擠壓，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 轉(zhuǎn)歸情況 根據(jù)我院制定的《MDRO 感染轉(zhuǎn)歸評定指南》將轉(zhuǎn)歸情況分為痊愈、顯著、進(jìn)步及無效4 個(gè)等級。其中，治愈：經(jīng)過干預(yù)后，患者M(jìn)DRO 感染后的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常。顯著：干預(yù)后，病情顯著緩解，上述癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4 項(xiàng)至少有1 項(xiàng)未完全恢復(fù)正常。有效：干預(yù)后，病情好轉(zhuǎn)但不顯著。無效：干預(yù)后病情無明顯變化甚至是出現(xiàn)病情加重的趨勢。

1.3.2 細(xì)菌學(xué)評價(jià)等級 采用我院自擬的《細(xì)菌學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》將細(xì)菌感染分為清除、部分清除、替換及再感染。其中，清除：經(jīng)過干預(yù)后連續(xù)3d 病原學(xué)檢查均為陰性。部分清除：部分病原菌被清除。替換：經(jīng)過干預(yù)，經(jīng)過病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一種新的致病菌，但沒有特殊癥狀及表現(xiàn)。再感染：干預(yù)后，經(jīng)過病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一種新的致病菌，且出現(xiàn)臨床癥狀及體征，并給予治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較干預(yù)2 周時(shí)，兩組患者M(jìn)DRO 轉(zhuǎn)歸情況（治愈、顯著效果、有效、無效）及細(xì)菌學(xué)評價(jià)等級（全部清除、部分清除、替換、再感染），記錄兩組患者住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究涉及所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 軟件分析，計(jì)量資料均以（）形式表示，對其進(jìn)行正態(tài)性及組間方差齊性檢驗(yàn)，若均符合則采用t 檢驗(yàn)，否則考慮非參數(shù)Mann-Whiney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以[n（%）] 表示，采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)DRO轉(zhuǎn)歸情況比較

干預(yù)2 周時(shí)，試驗(yàn)組患者的MDRO 轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者細(xì)菌學(xué)評價(jià)等級比較

干預(yù)2 周時(shí)，試驗(yàn)組患者的細(xì)菌學(xué)評價(jià)效果等級優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者住院時(shí)間比較

干預(yù)2周時(shí)，試驗(yàn)組患者住院時(shí)間為（15.25±2.44）d，顯著短于對照組的（19.48±1.44）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.758，P ＜0.05）。

表2 兩組患者M(jìn)DRO轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

表3 兩組患者細(xì)菌學(xué)評價(jià)等級比較[n（%）]

3 討論

MDRO 感染的患者會出現(xiàn)發(fā)熱、傷口分泌膿性物等感染癥狀及體征，將其相關(guān)標(biāo)本送檢時(shí)會檢測出MDRO[10]。目前，MDRO 感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染最主要的致病菌，在全世界各地不斷增長，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來極大挑戰(zhàn)[11]。不僅如此，MDRO 感染可延長患者住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)增加患者死亡率[12]。因此，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)MDRO 感染的管理，達(dá)到有效預(yù)防和控制MDRO 感染的目的。許渝等[13]認(rèn)為，將集束化管理用于PICU 患者中，可降低MDRO 感染發(fā)生率。本研究，將集束化護(hù)理用于手足顯微外科術(shù)后多重耐藥菌感染患者中，發(fā)現(xiàn)其有助于患者病原菌的清除，還可提高其治愈率，縮短患者住院時(shí)間。

一般而言，手足顯微外科手術(shù)術(shù)時(shí)較長，術(shù)中創(chuàng)傷面積較大，大大增加了創(chuàng)面與醫(yī)院病原菌接觸的機(jī)會，提高了MDRO 感染概率[14]。本研究中，將集束化護(hù)理用于試驗(yàn)組患者中，首先組織醫(yī)院全員學(xué)習(xí)MDRO 相關(guān)知識，內(nèi)容涵蓋MDRO 感染高危影響因子、流行病學(xué)、預(yù)防、控制措施等，這一方面能夠提高醫(yī)務(wù)人員對MDRO 的認(rèn)識，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對MDRO 感染的預(yù)防意識，另一方面可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對MDRO 感染的能力。同時(shí)，我們加強(qiáng)手部衛(wèi)生的防護(hù)，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者時(shí)，尤其是可能接觸患者血液、體液時(shí)，提前做好職業(yè)防護(hù)，操作結(jié)束后脫下防護(hù)工具并進(jìn)行手衛(wèi)生，可防止患者產(chǎn)生交叉感染，不僅如此，我們還規(guī)范無菌操作流程，落實(shí)皮膚感染、傷口感染等的防護(hù)措施，提高醫(yī)務(wù)人員對MDRO 感染的應(yīng)急能力。因此，本研究中經(jīng)過集束化護(hù)理干預(yù)2 周后，試驗(yàn)組MDRO 感染患者的轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對照組。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者細(xì)菌學(xué)評價(jià)效果等級優(yōu)于對照組，究其原因，可能與試驗(yàn)組患者本次采用集束化護(hù)理有關(guān)。MDRO 感染患者的患者，病原學(xué)檢查可出現(xiàn)多種病原菌，且至少對3 種抗生素敏感性較低，通過單一抗生素治療效果不佳[15]，還需要做好全院防止交叉感染和隔離的工作。本研究，將感染者優(yōu)先安置于單間，若條件不允許則將同種致病菌患者安置于同一間病房，行床旁隔離，可在一定程度上降低感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，所有患者床尾配備速干手消毒液，每間病室配備洗手池和干手設(shè)備，告知患者及其照顧者洗手的方法及其重要性，可提高其洗手的依從性。同時(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生，做好病區(qū)環(huán)境、儀器設(shè)備等消毒工作，均有利于患者隔離病菌。

綜上所述，將集束化護(hù)理用于手足顯微外科術(shù)后MDRO 感染患者中，對于促進(jìn)MDRO 感染患者的痊愈、縮短其住院時(shí)間有顯著意義。