膜性腎病臨床及病理分析

李亞林

河北省邯鄲市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北邯鄲 056002

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是臨床中發(fā)病率較高的腎小球疾病，在原發(fā)性腎小球疾病中約占10%，主要表現(xiàn)為腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚[1]。膜性腎病根據(jù)病因的不同，分為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發(fā)性膜性腎病（secondly membranous nephropathy，SMN）。IMN指的是發(fā)病原因不明的膜性腎病，發(fā)病率約占66.67%。SMN 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如免疫性疾病、機(jī)體感染、腫瘤、藥物等[2]。MN的預(yù)后較為復(fù)雜，不同的患者其預(yù)后有較大的差別，其中約1/3 患者可自行緩解，1/3 會(huì)呈現(xiàn)出持續(xù)蛋白尿且腎功能穩(wěn)定，其他的則可能出現(xiàn)慢性進(jìn)展，發(fā)展至后期后形成慢性腎功能衰竭[3]。目前臨床中對(duì)MN 的臨床表現(xiàn)及病理分期仍存在一定的爭(zhēng)議。因此，本研究將我院174 例MN 患者作為對(duì)象進(jìn)行探討。1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法選取我院2014 年11 月～2018年11 月174 例膜性腎病患者進(jìn)行回顧性研究，其中男100 例，女74 例，年齡13 ～71 歲，平均（46.7±13.2）歲。所有患者均經(jīng)臨床確診為膜性腎病。排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、病毒性感染、其他感染等繼發(fā)性疾病，所有患者尿檢或血檢異常，腎臟病理檢查提示IMN，有完整的臨床資料及檢查結(jié)果。

1.2 方法

收集患者有關(guān)臨床資料，所有患者臨床資料及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均通過住院病史、門診檢查獲得，包括性別、年齡、合并癥、24h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、甘油三酯、腎功能以及免疫熒光檢查結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）原發(fā)性膜性腎病：經(jīng)病理檢查確診為膜性腎病，且排除所有繼發(fā)因素；（2）繼發(fā)性膜性腎病根據(jù)病因的不同，主要分為乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病和狼瘡性腎炎。乙肝病毒相關(guān)性膜性腎?。号R床檢查顯示血清有肝病毒抗原陽性，病理檢查發(fā)現(xiàn)有膜增生性腎炎或膜性腎病，且排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性因素，腎病理檢查顯示有HBV 抗原；狼瘡性腎炎：參考美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除其他激發(fā)因素。

1.4 病理分型

根據(jù)Ehrenreich-Churg 分為五期[4]，具體如下。Ⅰ期：腎小球基底膜未發(fā)生病變，且僅有腎小球基底膜空泡變性，上皮下僅存在少量嗜復(fù)紅蛋白，電鏡檢查顯示有少量電子致密物沉積；Ⅱ期：腎小球基底膜有一定程度的增厚，電鏡檢查顯示有較多的電子致密物，且腎小球基底膜呈現(xiàn)出釘突狀增生；Ⅲ期：腎小球基底膜有高度增厚，電鏡檢查顯示電子致密物呈現(xiàn)出雙軌征或鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)沉積；Ⅳ期：腎小球基底膜重度增厚，且管腔明顯縮小，腎小球硬化，電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)經(jīng)電子致密物溶解吸收后產(chǎn)生的蟲噬樣空白；Ⅴ期：腎小球基底膜已處于恢復(fù)階段，免疫病理檢查發(fā)現(xiàn)IgG、C3 在基底膜外側(cè)呈現(xiàn)出顆粒樣高強(qiáng)度沉積，后期逐漸緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)方面，腎炎綜合征9 例，占5.17%；腎病綜合征165 例，占94.83%。合并高血壓60 例，合并高血糖或糖尿病9 例，合并血尿101 例，合并腎功能不全25 例。

2.2 病理表現(xiàn)

Ⅰ期膜性腎病123 例，占73.56%；Ⅱ期膜性腎病51 例，占29.31%。免疫熒光法檢查顯示，所有患者均存在IgG 沉著，C3 沉著163 例，IgM 沉著45 例。見圖1 ～ 3。

圖1 IgG 沉著 放大倍數(shù)：×200

圖2 C3 沉著 放大倍數(shù)：×200

圖3 IgM 沉著 放大倍數(shù)：×200

表1 不同分期患者病理表現(xiàn)比較

2.3 不同病理分期檢驗(yàn)指標(biāo)比較

Ⅰ期和Ⅱ期患者相比，年齡、24h 尿蛋白定量、合并高血壓、合并腎病綜合征、腎小球球性硬化、腎小管間質(zhì)損傷均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.4 不同病理分期陽性率比較

Ⅰ期IgG、C3、FRA、C1q 陽性率和Ⅱ期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；Ⅰ期IgA、IgM 陽性率高于Ⅱ期，P ＜0.05。見表2。

表2 不同病理分期陽性率比較[n（%）]

3 討論

膜性腎病是臨床中發(fā)病率較高的腎疾病，其發(fā)病率約為原發(fā)性腎小球的1/10[5]。膜性腎病的臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征、大量蛋白尿以及少數(shù)肉眼可見的血尿，且有一定程度的鏡下血壓、血尿上升，腎功能衰退等情況[6]。該疾病的預(yù)后受多種因素的影響，最終結(jié)局區(qū)別較大，部分患者病情可能自行緩解，但部分患者可能發(fā)展為腎功能衰竭[7]。因此，通過對(duì)膜性腎病的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，能為臨床的治療、預(yù)后判斷提供良好的參考。

膜性腎病的主要病變部位在腎小球基底膜，免疫復(fù)合物會(huì)沉積于基底膜上皮層，對(duì)腎小球基底膜的正常生理結(jié)構(gòu)造成了嚴(yán)重的影響?；颊甙l(fā)病后，早期臨床癥狀多表現(xiàn)為選擇性蛋白尿，隨著病情的發(fā)展，當(dāng)腎小管受到損傷后，會(huì)出現(xiàn)非選擇性蛋白尿[8]。多數(shù)患者的系膜區(qū)無明顯變化，少部分患者可能出現(xiàn)腎小球硬化、新月體形成等[9]。且早期腎小管-間質(zhì)與腎血管處于正常狀態(tài)，隨著疾病的發(fā)展腎小管會(huì)主受到損傷，引發(fā)間質(zhì)纖維化、血管壁增厚等一系列反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，臨床表現(xiàn)方面，腎炎綜合征9 例，占5.17%；腎病綜合征165例，占94.83%。合并高血壓60 例，合并高血糖或糖尿病9 例，合并血尿101 例，合并腎功能不全25例。Ⅰ期膜性腎病128 例，占73.56%；Ⅱ期膜性腎病51 例，占29.31%。Ⅰ期和Ⅱ期患者相比，年齡、24h 尿蛋白定量、合并高血壓、合并腎病綜合征、腎小球球性硬化、腎小管間質(zhì)損傷均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其原因如下：第一，老年患者生理功能衰退明顯，機(jī)體免疫力較差，當(dāng)免疫復(fù)合物沉積后，更容易對(duì)腎小球基底膜細(xì)胞造成損傷[10]；第二，男性機(jī)體尿蛋白定量水平一般會(huì)明顯高于女性，且高血壓發(fā)病率也相對(duì)較高[11]；第三，持續(xù)性蛋白尿會(huì)對(duì)腎臟造成嚴(yán)重的損傷，后期甚至?xí)奂爸聊I小管，引發(fā)水潴留、血壓上升等反應(yīng)，從而導(dǎo)致其病理分期較高[12]；第四，膜性腎病患者早期腎小管間質(zhì)病變程度較輕，大多與蛋白尿、高血脂癥等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)包括腎小管上皮細(xì)胞肥大、腎間質(zhì)水腫、少量浸潤細(xì)胞等，隨著病情的發(fā)展，腎小管病變逐漸加劇，可能發(fā)生腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化等情況[13]?？偟膩砜?，腎小管間質(zhì)病變與腎小球病變屬于平行關(guān)系。腎活檢時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有腎功能降低的情況，則提示終末期腎病的可能性較大，預(yù)后較差，因此病理病變程度的判斷是臨床評(píng)估患者預(yù)后的主要參考依據(jù)[14]。免疫熒光法檢測(cè)顯示，Ⅰ期IgG、C3、FRA、C1q 陽性率和Ⅱ期對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；Ⅰ期IgA、IgM 陽性率高于Ⅱ期，P ＜0.05。免疫球蛋白是一種具有抗體活性和結(jié)構(gòu)相似的血清球蛋白，是抗體的主要表現(xiàn)形式及物質(zhì)基礎(chǔ)。膜性腎病患者IgG 和C3 會(huì)呈現(xiàn)出顆粒狀，且沉積于腎小球毛細(xì)血管壁。膜性腎病患者發(fā)病后IgG 水平會(huì)明顯下降，這可能與尿液排除、機(jī)體免疫功能缺陷等因素有關(guān)。

臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中老年男性，若患者出現(xiàn)水腫、尿蛋白定量大、血尿少，且有血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行腎活檢，判斷是否為膜性腎病[15]。若患者不具備腎活檢條件，則應(yīng)給予相應(yīng)的治療措施，觀察患者臨床癥狀。若未合并腎病綜合征，僅需要采用藥物保守治療的方式。若患者有大量蛋白尿，且符合腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)，則需要根據(jù)實(shí)際情況選擇免疫抑制治療，若患者存在不良反應(yīng)高發(fā)危險(xiǎn)因素，如肥胖、高齡、合并糖尿病等，應(yīng)先采取藥物保守治療的方式，持續(xù)治療6 個(gè)月后病情仍無好轉(zhuǎn)再采用免疫治療[16]。

綜上所述，膜性腎病多發(fā)生于中老年患者，且男性發(fā)病率略高于女性，多數(shù)患者病理分期為Ⅰ期和Ⅱ期，且年齡、24h 尿蛋白定量、合并高血壓、合并腎病綜合征等因素與病理分期密切相關(guān)。