彩色多普勒超聲在下肢靜脈漂浮血栓診療中的價值

梁 剛 陳樸一 王 彬▲ 陳柏楠

1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治未病中心，山東濟南 250014

靜脈漂浮血栓（floating free thrombus，F(xiàn)FT）是近側頭端不附著于靜脈管壁，而游離于管腔中的一類血栓，是下肢靜脈血栓中的一種特殊類型[1]，因其特殊的病理特點，F(xiàn)FT 更容易脫落并造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE），嚴重者會發(fā)生右心功能衰竭、休克，若不能及時的診斷、治療，會嚴重威脅患者的生命安全[2]。彩超在FFT 的診斷中，可以實時顯示漂浮血栓的形態(tài)特點，血栓與管壁的解剖關系以及血流動力學等信息，同時彩超又具有操作簡便、無創(chuàng)、可重復性好等優(yōu)點，是FFT 的治療、隨訪中重要的檢查方法。現(xiàn)對2016 年6 月～ 2017 年12 月山東省中醫(yī)院周圍血管病科102 例FFT 患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，以探討彩色多普勒超聲在FFT 診斷、治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月～2017 年12 月山東省中醫(yī)院周圍血管病科102 例患者作為研究對象，其中男68 例，女34 例；年齡23 ～72 歲，平均年齡45 歲；誘發(fā)因素：創(chuàng)傷36 例，手術后32 例，腫瘤18 例，長期臥床12 例，無誘因可查者4 例。

1.2 檢測方法

應用GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部髂靜脈采用凸陣探頭（頻率2 ～ 5MHz），下肢靜脈采用線陣探頭（6 ～10MHz），患者采用仰臥位、俯臥位分別從上至下依次檢測髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、小腿深靜脈及大、小隱靜脈，分別應用灰階超聲觀察靜脈管壁、管腔內(nèi)回聲及瓣膜情況，應用彩色多普勒血流成像觀察靜脈血流充盈情況及血流方向，檢查時要實時調(diào)節(jié)血流束與聲束的角度、深度以及頻率以獲得最佳圖像，記錄FFT的位置、大小、形狀、回聲強弱、活動度等。檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)FFT，應盡量保持手法輕柔，避免擠壓血管及行瓦氏試驗，以防止檢查過程中血栓脫落。

2 結果

2.1 FFT的超聲表現(xiàn)

靜脈管腔多有不同程度的擴張，管腔內(nèi)可見部分實性回聲明顯與管壁游離，其基底部一般與原有血栓相連續(xù)或者附著于靜脈管壁、瓣膜，回聲一般以低回聲或等回聲為主，血栓邊緣多有回聲增強，多隨呼吸有節(jié)律的擺動，表現(xiàn)為典型的“蛇舌征”，橫斷面表現(xiàn)為典型的“牛眼征”。見圖1。

圖1 靜脈漂浮血栓灰階超聲表現(xiàn)“牛眼征”“蛇舌征”

2.2 彩色多普勒超聲確定FFT的發(fā)病部位

102 例FFT 中左下肢66 例，右下肢36 例，其中多數(shù)發(fā)生在股總靜脈（38 例）、股淺靜脈（16 例）及腘靜脈（26 例），占總數(shù)78.4%，小部分發(fā)生在髂靜脈以上及小腿深靜脈。見表1。

表1 靜脈漂浮血栓發(fā)病部位分布情況

2.3 FFT的發(fā)病時間及超聲特點

102 例FFT 中有71 例是在入院檢查時發(fā)現(xiàn)的，有31 例是在治療下肢深靜脈血栓治療過程中出現(xiàn)的，其中表現(xiàn)為以低回聲為主的血栓78 例，低回聲、等回聲混雜的22 例，表現(xiàn)為回聲局部增強，血栓明顯機化傾向的2 例。

2.4 彩超在FFT的治療及轉(zhuǎn)歸中的作用

一旦經(jīng)彩超確定FFT，應及時采取積極的治療，防止血栓的脫落及蔓延，其中有94 例患者行下腔靜脈濾器置入術并溶栓、抗凝治療，有8 例患者因個人原因拒絕行下腔靜脈濾器置入術，考慮到安全因素僅給予臥床制動并單純抗凝治療。

隨訪中每隔3 天行超聲監(jiān)測FFT 變化，包括FFT 活動度、大小、位置、回聲特點等信息，15d 后發(fā)現(xiàn)血栓完全消失34 例，漂浮血栓貼壁42 例，僅體積縮小但仍呈漂浮狀態(tài)26 例，見表2。94 例行下腔靜脈濾器置入術的FFT 患者中，有9 例濾器內(nèi)捕獲脫落血栓，經(jīng)彩超證實有5 例來自股總靜脈，3 例來自腘靜脈，1 例來自肌間靜脈。長期隨訪發(fā)現(xiàn)有86 例患者成功取出下腔靜脈濾器，有5 例Aegisy 可回收濾器因治療時間延長，超出取出時間窗而轉(zhuǎn)化為永久濾器未能取出，有3 例濾器因捕獲大塊脫落血栓，雖經(jīng)溶栓、抗凝治療后血栓體積仍大于25%未能取出，總體取出率91.4%。

表2 靜脈漂浮血栓預后情況

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是造成PE 的最主要因素，文獻報道有約90%的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)[3]，而FFT 又是下肢靜脈血栓中特殊的類型，其主要特征是血栓近側頭端游離于靜脈管腔內(nèi)且隨血流有節(jié)律的飄動，與固定血栓相比，F(xiàn)FT 更易脫落造成PE[1]，因此FFT 值得我們研究和重視。

漂浮血栓是下肢靜脈血栓中的一種特殊類型，其形成與靜脈壁受損、血流滯緩、血液高凝三大因素密切相關，但是其又具有特殊的病理生理基礎，首先一部分FFT 是急性期固定血栓的蔓延，當靜脈血栓形成堵塞遠端管腔時，近端血流滯緩，血小板相互粘附，纖維蛋白相繼形成并網(wǎng)織紅細胞，血栓順血流方向延伸，形成隨血流飄動的血栓；其次另一部分FFT 是在靜脈血栓機化再通的過程中形成的，隨著血栓的形成，血栓的機化過程也逐漸進行，血栓的機化與同質(zhì)化一般先從內(nèi)部開始，隨著機化的進行，血栓內(nèi)部有形成分不斷裂解、脫水，血栓體積逐漸縮小，使血栓與管壁之間不斷出現(xiàn)間隙，溶栓、抗凝藥物等纖溶活性物質(zhì)不斷沿間隙進入血栓內(nèi)部，加快血栓溶解、血栓與管壁之間的縫隙不斷變大，最終使部分血栓游離于管壁。

本研究發(fā)現(xiàn)，有31 例（30.4%）FFT 是在深靜脈血栓的治療過程中出現(xiàn)的，說明FFT 的形成可能發(fā)生在深靜脈血栓的整個病理生理過程中。有文獻[4-7]報道，正規(guī)抗凝治療下，急性期DVT 患者提倡及早下地適度活動，但對及早下床活動能否增加FFT 脫落的風險尚無報道[8]。因此超聲在深靜脈血栓治療中的監(jiān)測作用尤為重要，能及時發(fā)現(xiàn)風險極高的FFT 并采取有效的預防措施，以減少致命性肺栓塞的發(fā)生。與此同時本研究發(fā)現(xiàn)股靜脈、腘靜脈FFT 的總體發(fā)生高達78.4%，同時9 例脫落的FFT中有5 例來自股總靜脈、3 例來自腘靜脈，股靜脈及腘靜脈分別位于髖關節(jié)及膝關節(jié)周圍，有眾多側枝血流在此匯入，造成血流紊亂，由于關節(jié)周圍活動度大，血栓與管壁之間緊密程度降低，導致了FFT的高發(fā)生率和高脫落率[9]。

本研究經(jīng)超聲證實發(fā)現(xiàn)FFT102 例，其中94 例行下腔靜脈濾器置入術并行溶栓、抗凝治療，有8例患者因個人原因拒絕行下腔靜脈濾器置入術，安全起見僅行抗凝治療，所有患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯的癥狀性肺栓塞，但在對下腔靜脈濾器置入術后患者的超聲監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，有9 例捕獲大塊血栓，占FFT 總數(shù)約的8.8%，即在FFT 的治療過程中，仍有很大可能造成FFT 的脫落并引起肺栓塞，因此在FFT 的治療中，下腔靜脈濾器的置入十分必要[10-11]。本研究中94 例行下腔靜脈濾器置入術，經(jīng)長期隨訪，成功取出下腔靜脈濾器86 例，取出率91.4%，低于文獻報道[12]的下肢深靜脈貼壁血栓形成后濾器取出率，究其原因可能為FFT較固定血栓更容易脫落，易造成濾器內(nèi)血栓形成，或因治療需要延長了濾器放置時間，增加了濾器的取出難度。

FFT 治療過程中每隔3 天定期應用超聲監(jiān)測FFT 的變化，根據(jù)超聲監(jiān)測結果隨時調(diào)整治療方案，15d 后，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)FFT 完全消失34 例，貼壁固定42例，僅體積縮小但仍呈漂浮狀態(tài)26 例，總有效率80.8%，F(xiàn)FT 消失的原因一部分為溶栓、抗凝藥物不斷作用于血栓，激發(fā)纖溶過程，血栓不斷溶解；另一部分FFT 僅基底部溶解，造成FFT 脫落并被下腔靜脈濾器捕獲，治療過程中未出現(xiàn)明顯的癥狀性肺栓塞，說明超聲監(jiān)測FFT 的治療是安全、有效的。

雖然目前靜脈栓塞性疾病的防治已經(jīng)形成完整的體系，具體可以根據(jù)風險評估表結合血漿D-二聚體進行判斷[13]，但是關于FFT 的診斷、預防體系尚不成熟，又因其缺乏特異性臨床癥狀，很難及時發(fā)現(xiàn)，往往需要借助下肢靜脈造影、下肢靜脈彩色多普勒超聲等輔助檢查手段來確診，雖然下肢靜脈造影仍是診斷下肢靜脈疾病的“金標準”，但因其有一定的創(chuàng)傷性和危險性等，而不宜反復應用。彩色多普勒超聲具有先天的優(yōu)勢：（1）無創(chuàng)、無明顯的禁忌癥，適用范圍廣。（2）特異性及準確性高[14-15]，可以實時動態(tài)觀察FFT 的形態(tài)、回聲特點、活動度以及血流動力學信息。（3）操作簡單，無須搬動患者從而避免血栓的脫落，同時可以反復多次進行，可以連續(xù)監(jiān)測血栓變化，把握治療的最佳時機，避免不良事件的發(fā)生。

綜上所述，目前超聲雖不是診斷FFT 的“金標準”，但是因其眾多優(yōu)勢為臨床診斷、治療FFT 提供了一種準確性高、可重復性好、簡便、經(jīng)濟的無創(chuàng)輔助檢查方式，值得在臨床中推廣、應用。