電刺激療法在大便失禁治療中的應用*

周芳玲 丁曙晴

南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科學肛腸專業(yè)1(210001) 南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心2

大便失禁不僅是一種疾病，也是由不同病因所致的一類癥狀。肛門自制受許多因素的影響，失禁常由多因素疊加引起，臨床較難區(qū)分大便失禁的原因為器質性或功能性。最新的羅馬Ⅳ標準并未根據推測的病因對失禁進行分類，以“大便失禁”替代原有的“功能性大便失禁”[1]。

大便失禁臨床常見，美國社區(qū)居民的患病率為7%～15%[2]，一項納入71 812名參與者的胃腸疾病調查研究[3]顯示約14.4%的人群曾發(fā)生過大便失禁。目前大便失禁的治療仍較為棘手，大部分治療失禁的傳統(tǒng)手術專注于修復缺損的肛門括約肌[4]，但遠期療效不容樂觀[5-6]。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，電刺激療法逐漸用于大便失禁的治療，主要包括骶神經刺激(sacral nerve stimulation, SNS)、脛神經刺激(tibial nerve stimulation, TNS)、陰部神經刺激(pudendal nerve stimulation, PNS)、生物反饋電刺激、中醫(yī)電針(electro-acupuncture)等。本文就此作一綜述。

一、SNS

1994年Matzel等[7]首次將SNS運用于肛門括約肌功能障礙但不伴有括約肌缺損的大便失禁患者。2011年SNS被美國食品與藥品管理局(FDA)批準用于大便失禁的治療[8]。2015年美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會的臨床實踐指南明確提出，不論大便失禁患者是否存在括約肌形態(tài)學缺損，SNS均可作為非手術治療無效后的一線手術治療方法[9]。

SNS通常分階段進行，首先通過針電極對骶神經進行應答性測試，成功后植入帶體外起搏器的電極進行2～4周的低頻電刺激測試，若治療有效則植入永久性刺激裝置。SNS可能通過三個方面發(fā)揮作用：首先，SNS通過引發(fā)軀體內臟反射直接作用于肛門括約肌復合體并誘導軀體傳入纖維活化[10]；其次，SNS可使肛管靜息壓升高，增加直腸耐受量，降低直腸敏感性，提高直腸排便閾值[11-12]；第三，SNS可減慢升結腸的順行傳輸并增加降結腸的逆行傳輸，延長糞便通過結腸的時間，改善排便急迫感[13-14]。有研究證實SNS不僅作用于靶器官，還對軀體感覺傳入通路有特殊影響[15-16]。

目前普遍認為SNS治療后每周大便失禁次數較治療前減少≥50%為治療有效。美國一項多中心研究[17]納入133例大便失禁患者給予SNS治療，結果顯示120例(90%)患者成功過渡到永久性SNS；106例患者持續(xù)隨訪1年，其中40.6%的患者可完全控制排便，治療有效率為83.0%。Hull等[18]對76例大便失禁患者給予SNS治療并隨訪5年，結果顯示89%的患者癥狀至少改善50%，36.1%的患者可完全控制排便。Maeda等[19]的研究顯示SNS對大便失禁的5年治療有效率為55.6%。近期一項研究[20]對325例植入SNS的大便失禁患者進行了平均7.1年的隨訪，結果顯示有效率為52.7%。

總之，SNS已成為國外治療大便失禁的重要手段，但由于價格昂貴，需永久植入和術后感染、植入部位疼痛或異物感、便秘等并發(fā)癥，目前在國內僅零星開展。

二、TNS

TNS是大便失禁的二線治療方案，適用于輕中度患者。TNS是將電極刺入或粘貼于內踝上方的脛神經體表投影位置的皮膚，然后給予一定電流刺激的治療方法。根據電極放置方式的不同，TNS可分為經皮脛神經刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和經表面電極脛神經刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation, TTNS)，目前臨床多采用PTNS。

脛后神經包含來自L4-S3的感覺、運動、自主神經纖維，目前多認為其作用與間接刺激骶前神經叢有關。一項隨機對照研究[21]結果表明PTNS對大便失禁的療效明顯優(yōu)于假脛神經刺激，但伴有排便困難可能會降低PTNS的療效。Hotouras等[22]對接受PTNS治療的大便失禁患者至少隨訪12個月，其中52.2%的患者失禁癥狀改善≥50%。更有研究表明PTNS對大便失禁的療效與SNS無明顯差異[23-25]。

目前TNS尚未被FDA批準用于大便失禁的治療，但其價格低廉、操作安全簡便，適合家庭、養(yǎng)老院等。

三、PNS

PNS包含軀體神經和自主神經，其纖維來自于第二、三、四骶神經根的腹側支[26]，直腸下神經為陰部神經的分支。Bock等[27]首次報道了PNS成功治療大便失禁的案例。George等[28]將PNS治療大便失禁型馬尾綜合征患者，發(fā)現患者失禁次數減少，延遲排便能力提高，排便不盡感減輕。另一項研究[29]將PNS用于治療SNS治療失敗的大便失禁患者，亦取得了較好的療效。PNS的作用機制不明，可能與間接刺激骶神經、直腸下神經有關。有動物實驗表明針刺陰部神經可增強肛管靜息壓[30]。

目前PNS在泌尿系統(tǒng)疾病中的應用較多，用于大便失禁的研究較少，其遠期療效和并發(fā)癥有待進一步研究。

四、生物反饋電刺激

盆底生物反饋電刺激屬于行為療法，是生物反饋聯(lián)合電刺激治療的一種形式。軟件系統(tǒng)根據患者盆底肌肉收縮情況設定刺激閾值，囑患者按指令交替進行收縮、放松肛門的訓練，若肛門收縮達到設定閾值便會引發(fā)一次數秒的電刺激，若收到放松指令后放松肛門并休息，該訓練方式可協(xié)助患者準確定位需要收縮的靶肌肉，輔助訓練盆底肌肉活動和神經反射。

有研究[31]發(fā)現生物反饋電刺激治療大便失禁的療效優(yōu)于單純電刺激治療。Schwandner等[32]的研究分別給予大便失禁患者生物反饋電刺激治療和單純生物反饋治療，療程至少3個月，結果顯示25.8%的單純生物反饋治療組患者能完全控制排便，而生物反饋電刺激治療組為50.0%。宋翠萍等[33]運用生物反饋電刺激治療小兒先天性巨結腸術后大便失禁，經治療后91.89%的患兒癥狀完全消失。

總之，生物反饋電刺激是一種安全有效且無創(chuàng)的治療方法，配合長期盆底功能鍛煉可增強療效，該治療方法需患者與治療師取得良好配合，提高訓練質量并長期堅持，為目前國內常用的非手術治療方法。

五、中醫(yī)電針

電針療法將傳統(tǒng)針刺與現代電刺激相結合，針刺部位腧穴得氣后，通過毫針傳導適宜的電流刺激穴位以達到治療的目的。目前大便失禁治療的選穴以足太陽膀胱經的八髎穴(上髎、次髎、中髎、下髎)和督脈為主，兩經循行經腰骶部至頭部，可給予骶神經、陰部神經和大腦皮質投射區(qū)域刺激，結合電刺激加強療效。中髎、次髎分別位于第3、4骶后孔，是第3、4骶神經后支通過處，深刺中髎、下髎穴可直接刺激骶神經，作用機制可能與SNS相似。足太陽膀胱經與督脈交會于頭頂，且入顱絡腦，腦為元神之府，主司人體運動、感覺功能，與現代醫(yī)學中大腦負責信息的接收、判斷并發(fā)出指令一致，可幫助骶髓低級排便中樞與大腦高級排便中樞建立良好的通路，調節(jié)盆底肌肉的感覺和運動。

目前，中醫(yī)電針治療大便失禁的臨床報道較少。劉妮妮等[34]運用電針中髎、下髎，配合百會、腎俞、脾俞等穴成功治愈糖尿病性大便失禁1例，且患者的睡眠質量明顯改善。魯丹[35]發(fā)現電針聯(lián)合生物反饋治療大便失禁的療效優(yōu)于單純生物反饋治療。有研究發(fā)現八髎穴配合電針治療大便失禁的療效優(yōu)于生物反饋電刺激治療[36-37]，且電針治療組肛管靜息壓升高更明顯[36]。一項隨機對照研究[38]分別給予大便失禁患者電針雙側八髎穴、三陰交、足三里治療或PTNS，結果顯示電針治療組有效率(85.0%)顯著高于PTNS治療組(77.8%)。

中醫(yī)電針治療大便失禁適用范圍廣，且經濟有效，易于被患者接受。中醫(yī)電針治療失禁時還可多層面調節(jié)機體功能，改善患者失眠、焦慮、抑郁、虛弱、腸易激等兼證，提高患者的整體療效。但仍需大樣本數據支持和遠期隨訪證實。

六、刺激參數

電刺激強度通常根據患者肛周感覺和肌肉收縮情況進行調整，其他刺激參數，如頻率、脈寬、刺激模式、持續(xù)時間等亦可影響臨床療效，但目前尚未達成刺激參數的共識。臨床研究多集中于SNS、TNS、生物反饋電刺激的參數。

一項研究[39]顯示SNS刺激參數為頻率15 Hz、脈寬210 μs、間歇性刺激、開關時間比為20 s ∶8 s時，47.2%的患者可完全控制排便。有研究[40-41]將頻率14 Hz、脈寬210 μs的持續(xù)刺激設置為SNS的標準刺激參數，相同條件下脈寬較短(90 μs)或頻率較高(31 Hz)的刺激可提高標準刺激治療無效的患者的臨床療效。

TNS的刺激參數通常設置為頻率20 Hz，脈寬200 μs，每次治療30 min左右，療程12周以上。Boyle等[42]運用該刺激參數治療31例大便失禁患者，隨訪3～14個月，68%的患者癥狀減輕50%以上且對療效滿意。Marti等[43]應用該刺激參數對57例患者給予9個月的PTNS治療，72.5%的患者克利夫蘭大便失禁嚴重度評分下降50%以上。

生物反饋電刺激的刺激參數通常根據需刺激肌肉的類型而設定。較高的電刺激頻率可降低機體組織阻力，增加刺激作用深度，中頻(1～100 kHz)電刺激可更好地刺激盆底深部的Ⅰ型肌(慢肌)。低頻(<1 kHz)電刺激若想達到同等效應，可能需增加電流強度，但這種電流強度患者常難以忍受[31-32]。

Schwandner等[32]應用25 kHz載波和40 Hz脈沖鏈的雙相調制刺激持續(xù)刺激5～8 s，放松10～15 s，配合生物反饋電刺激治療，療程持續(xù)3個月以上，結果顯示50%的患者可完全控制排便。

綜上所述，大便失禁的治療需綜合考慮患者病情、治療意愿、預期值、家庭經濟條件、心理精神狀態(tài)等情況，在治療方案選擇時，應盡量選擇創(chuàng)傷較小的治療方案(如藥物、針灸、生物反饋)，若一種治療方案療效不佳或出現嚴重失禁時，可聯(lián)合某種或多種方案同時治療。電刺激療法為大便失禁的治療提供了新方向，但電刺激治療的方法、目的、參數、機制、患者異質性等的研究還需要加強多學科合作，對電刺激治療的深入研究將會提高大便失禁的非手術治療療效。