發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢 提升醫(yī)保監(jiān)管效能

文/韓磊，淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處

醫(yī)療保險關系到廣大參保人的切身利益和身體健康，與老百姓息息相關。醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，如何管好、用好這筆資金，顯得尤其重要。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為醫(yī)療保險基金的守門人，決不能允許由于醫(yī)療保險的監(jiān)管問題使基金無謂的流失，一定要做好醫(yī)療保險基金的監(jiān)管工作。除了日常巡查、不定期抽查、協(xié)議管理、發(fā)動社會力量參與監(jiān)管等常規(guī)手段外，經(jīng)辦機構還需要充分利用現(xiàn)代化的信息手段，加大對各類各級定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度。目前，通過信息化系統(tǒng)監(jiān)管的方式多種多樣，我們就目前比較主流的監(jiān)管方式作淺顯的探討。

1 建立醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)

通過智能審核系統(tǒng)來監(jiān)管定點單位的日常醫(yī)療服務，對病人的就醫(yī)信息、上傳的費用明細、醫(yī)保醫(yī)師開具的處方等信息進行分類匯總，按照預設的規(guī)則和指標對就醫(yī)數(shù)據(jù)進行篩查分析，根據(jù)分析的結果進行精準稽核。實現(xiàn)對定點單位醫(yī)療服務行為的事前、事中和事后的全程監(jiān)控。監(jiān)控系統(tǒng)還可以對當期上傳的數(shù)據(jù)與歷史數(shù)據(jù)選擇性設置抽查指標進行比對分析，特別是對住院病人醫(yī)療費用過高、檢查項目與所患疾病不符、醫(yī)療服務項目使用數(shù)量超出常規(guī)范圍等異常情況進行實時提醒，由人工抽查監(jiān)管方式向信息系統(tǒng)智能審核方式轉變。使稽核人員從繁重的日常網(wǎng)絡數(shù)據(jù)篩查工作中解脫出來，有更多地精力對異常情況進行現(xiàn)場稽查，做到有的放矢，提高工作精準度和工作效率。有效控制定點單位醫(yī)療服務過程中存在的過度醫(yī)療、不合理診療、分解住院等違規(guī)醫(yī)療行為。

2 安裝醫(yī)療保險視頻監(jiān)管系統(tǒng)

醫(yī)療保險視頻監(jiān)管系統(tǒng)通過各定點醫(yī)療機構安裝符合技術參數(shù)的高清攝像頭，實現(xiàn)視頻監(jiān)控的全覆蓋，使定點醫(yī)療機構對參保人員的醫(yī)療服務行為和服務內容全程置于監(jiān)控之下，實現(xiàn)工作人員在監(jiān)控室即可對參?；颊哒麄€就醫(yī)過程一目了然，同時可要求定點醫(yī)療機構對錄制的視頻文件的保存周期做出相應的規(guī)定，在一定時間段內能夠隨時回看，可對醫(yī)療服務違規(guī)行為起到很好的震懾和監(jiān)督作用。

同時醫(yī)療保險視頻監(jiān)管系統(tǒng)在實際使用過程中，可以詳細設置監(jiān)控畫面顯示規(guī)則，哪些定點醫(yī)療機構實行輪巡，哪些定點必須重點監(jiān)控，比如可對有違規(guī)歷史的定點醫(yī)療機構進行重點監(jiān)控，以觀察其日常醫(yī)療服務過程中有無違規(guī)行為的再次發(fā)生。

在視頻監(jiān)管系統(tǒng)的安裝過程中，可以要求亟需監(jiān)管的定點醫(yī)療機構或有違規(guī)行為的定點單位先行安裝，進而逐步推開達到全面監(jiān)控的目的。同時制定視頻監(jiān)管系統(tǒng)的日常使用細則，將視頻監(jiān)管系統(tǒng)的安裝、管理、維護和使用都納入對定點醫(yī)療機構的考核中。

3 建設和規(guī)范醫(yī)療保險核心目錄庫

長期以來，部分地區(qū)的定點醫(yī)療機構在為參保人群提供診療服務過程中，并未使用地方統(tǒng)一的收費計價信息代碼，而是用自編代碼與中心代碼再行對應，這樣在為參保人服務及與經(jīng)辦機構結算過程中帶來經(jīng)辦及監(jiān)管難度，成為制約醫(yī)療保險規(guī)范、高效發(fā)展的一個重要因素。

鑒于此，可以依托國際疾病編碼庫、藥品本位碼庫、物價收費標準庫等既有規(guī)范信息庫，建成統(tǒng)一的疾病目錄庫、醫(yī)療項目目錄庫、藥品目錄庫、耗材庫等一系列目錄庫，目錄庫的統(tǒng)一可以為醫(yī)療保險信息標準化工作提供標準數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)提供高效運行的基礎平臺。

4 建立醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)

當前，對醫(yī)療保險的監(jiān)管已經(jīng)逐步從醫(yī)院延伸到醫(yī)生。醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)主要是從面上來規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)則主要是從規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，壓縮不合理診療、不合理用藥的生存空間方面入手。制定相關的醫(yī)保醫(yī)師管理制度，并建設與之匹配的醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)，要求凡能通過醫(yī)保系統(tǒng)對參保患者進行診療和開設處方的醫(yī)生必須是經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構培訓考試合格，登記備案后取得醫(yī)保服務編碼的協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師，否則無法登錄醫(yī)保結算系統(tǒng)為參?；颊唛_設進行任何醫(yī)療服務項目；同時對協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師實行年度積分制管理辦法。有違規(guī)行為的，扣除相應的分值，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)違規(guī)積分情況，按照相關規(guī)定處理。通過醫(yī)保醫(yī)師管理制度，可以較好的控制不合理檢查、不合理治療與不合理用藥等參?；颊哧P心的熱點問題的發(fā)生，真正促使醫(yī)師自覺自律，實現(xiàn)定點醫(yī)院對參保患者的合理診療、因病施治。

5 安裝進銷存管理系統(tǒng)

在部分中小型定點醫(yī)療機構為參保患者提供的醫(yī)療服務中，虛開藥品、藥品串換甚至以物易藥的現(xiàn)象較為集中。鑒于此，可以通過安裝進銷存管理系統(tǒng)來加強監(jiān)管力度，最大可能的遏制涉庫違規(guī)行為的發(fā)生。進銷存管理系統(tǒng)安裝后可將定點醫(yī)療機構藥品、耗材等的進貨、銷售和庫存情況納入監(jiān)管范圍，通過監(jiān)控定點機構進銷存各個環(huán)節(jié)的經(jīng)營行為來達到監(jiān)管醫(yī)療行為的目的。

首先通過對進貨數(shù)量和進貨單據(jù)的核對從源頭上掌握定點醫(yī)療機構的藥品、耗材等項目的數(shù)量，然后在結算過程中要求定點醫(yī)療機構將銷售的藥品、耗材名稱和數(shù)量等明細信息，全部通過進銷存系統(tǒng)上傳到中心數(shù)據(jù)庫，便于稽核人員實施定期盤庫和抽查核對。系統(tǒng)在設定的時間點統(tǒng)一掃描定點醫(yī)療機構上傳的數(shù)據(jù)質量，如果定點醫(yī)療機構在結算后不按要求進行明細化數(shù)據(jù)的上傳，則系統(tǒng)會自動停止該定點的結算資格，待達到要求后才能恢復。進銷存系統(tǒng)的安裝使用對中小型定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為可以起到很好的規(guī)范作用，使定點醫(yī)療機構的涉庫違規(guī)成本極大提高，達到監(jiān)管目的。

信息技術日新月異，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為醫(yī)療保險基金的看門人，要緊跟信息技術的發(fā)展步伐，運用最新的信息化技術手段，探索切實有效的信息化監(jiān)管辦法，提升醫(yī)保監(jiān)管效能，使其成為醫(yī)療保險監(jiān)管的主要手段。