在“以器官系統(tǒng)為中心”課程體系中PBL案例的編寫體會(huì)

宋浩明，沈玉芹，李 穎，劉 琦

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的傳統(tǒng)模式為各個(gè)學(xué)科分別教學(xué)，從而導(dǎo)致各課程之間缺乏聯(lián)系，重復(fù)教學(xué)，不但浪費(fèi)了教學(xué)時(shí)間，也不利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。目前，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式[1]。該模式是以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床各學(xué)科知識(shí)，實(shí)現(xiàn)機(jī)能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、生理與病理等多種綜合，淡化學(xué)科意識(shí)，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)課程和臨床課程之間的系統(tǒng)性以及完整性[2]。同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2012年開展了“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式的改革，其中對(duì)于部分知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，采用了以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）的模式。

PBL從20世紀(jì)60年代后期在McMaster大學(xué)提出以來(lái)，西方國(guó)家許多院校采用了這種教學(xué)方法，這些院校多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，PBL教學(xué)方式能最大限度地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展情況下的不足，在學(xué)生能力培養(yǎng)方面也已得到了師生的普遍認(rèn)可。目前，在國(guó)內(nèi)很多院校也已被廣泛采用，并取得了一定的效果[3]。同濟(jì)大學(xué)同濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院自2007年就開始了PBL的教學(xué)探索，其較傳統(tǒng)教學(xué)模式能更好地服務(wù)于“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)，而PBL案例是PBL課程的核心，好的案例是PBL課程成功的必備條件[4]，我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中編寫和使用了不少PBL案例。

本文就目前“以器官系統(tǒng)為中心”課程體系中的PBL案例的編寫予以初步總結(jié)，并提出自己的體會(huì)。

1 案例編寫的要求

1.1 建立PBL編寫的師資隊(duì)伍

本院自2007年就開始了PBL的教學(xué)探索，已經(jīng)培養(yǎng)了一批PBL的資深教師，但是鑒于“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式的改革，需要更多的PBL教案，因此醫(yī)院首先對(duì)于各教研室推選的骨干教師進(jìn)行了多次PBL教學(xué)培訓(xùn)，從編寫內(nèi)容到問(wèn)題形成等多層次、多方位地進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們理解案例撰寫的基本流程、核心元素、編寫技巧，使得醫(yī)院逐步形成一大批PBL案例編寫和帶教的教師。其次，鑒于“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式，目前的PBL案例必須要把基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合，因此必須建立一個(gè)較為全面的編寫團(tuán)隊(duì)，其人員不僅包括臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教師，而且還邀請(qǐng)護(hù)理和人文等學(xué)科教師參與編寫。最后，編寫教師應(yīng)吃透課程內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課外自主學(xué)習(xí)、查閱資料和準(zhǔn)備討論提綱，并將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床應(yīng)用及社會(huì)倫理等結(jié)合起來(lái)，使單向思維向多向思維轉(zhuǎn)變。

1.2 確定教學(xué)目標(biāo)和符合教學(xué)大綱

在編寫PBL教案前應(yīng)充分認(rèn)識(shí)PBL的教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)的是通過(guò)病例對(duì)學(xué)習(xí)選擇更加廣泛的途徑，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)和人類學(xué)等有關(guān)問(wèn)題插入病例當(dāng)中，讓病例的各種元素為引發(fā)學(xué)生深入問(wèn)題研究服務(wù)。整合學(xué)生所學(xué)的知識(shí)，除臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還要包括醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本道德規(guī)范、倫理原則、法律責(zé)任以及批判性思維等。

每個(gè)案例都有各自相對(duì)應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)習(xí)目的，案例編寫組在編寫前必須要完全理解教學(xué)大綱中的相應(yīng)內(nèi)容，充分認(rèn)識(shí)教學(xué)的基本點(diǎn)，并將其在案例中予以體現(xiàn)。

1.3 編寫流程

在臨床或基礎(chǔ)教師根據(jù)教學(xué)大綱的相關(guān)內(nèi)容，確定PBL案例學(xué)習(xí)目標(biāo)后，首先進(jìn)行小組討論提出案例的核心知識(shí)點(diǎn)，討論案例框架，隨后編寫小組各成員結(jié)合各自專業(yè)補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，橫向和縱向整合基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防和人文等相關(guān)內(nèi)容；接著由臨床醫(yī)學(xué)或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師執(zhí)筆，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)完成案例編寫的初稿，然后再次進(jìn)行編寫小組討論，由其他學(xué)科教師對(duì)案例提出全面的修改建議，執(zhí)筆教師完成修改。編寫過(guò)程中還應(yīng)充分考慮學(xué)生對(duì)案例的反映，因此，在完成修改稿以后，讓部分實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行討論，獲取不同意見。執(zhí)筆教師根據(jù)不同建議再次修改完成。但是最終能否在教學(xué)實(shí)踐中得以應(yīng)用，還必須將二次修改的案例送交教學(xué)處審核教師進(jìn)行審核。教學(xué)處提出修改意見，并反饋給編寫小組進(jìn)行修改。編寫好的案例經(jīng)過(guò)教學(xué)處審核、評(píng)估，最終決定是否錄用。

2 案例編寫的方法

2.1 強(qiáng)調(diào)“以問(wèn)題為中心”

PBL的教學(xué)理念即“問(wèn)題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識(shí)的依據(jù)”。因此，“問(wèn)題”也是案例的核心。對(duì)于PBL案例一定要設(shè)計(jì)好問(wèn)題，好的問(wèn)題必須具備開放、真實(shí)，能夠自由探索，能引出與所學(xué)領(lǐng)域相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的特征。PBL中的“問(wèn)題”是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)一個(gè)大問(wèn)題情境（案例），它涉及較多知識(shí)和概念，需要全部學(xué)生參與查閱資料、討論探究。

PBL問(wèn)題的來(lái)源有兩個(gè)方面，一個(gè)是教師根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)立的問(wèn)題，另一個(gè)是激發(fā)學(xué)生提出的問(wèn)題。在PBL案例的教師版中，編寫者必須要預(yù)設(shè)一定的提示用的問(wèn)題，以便PBL帶教教師指引學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題。

2.2 做好整合

針對(duì)“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)，在PBL案例編寫中必須充分做好從基礎(chǔ)到臨床以及護(hù)理、人文等多方位的整合。由于不同整合系統(tǒng)的學(xué)習(xí)對(duì)象不同，因此，PBL案例必須以具體系統(tǒng)為核心，以人體器官系統(tǒng)的特征性疾病為基礎(chǔ)，按照“形態(tài)結(jié)構(gòu)—功能—疾病—診斷—藥理—治療—認(rèn)知規(guī)律”的結(jié)構(gòu)組織案例內(nèi)容。通過(guò)案例分析，使學(xué)生能夠掌握特定系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、正?；虿±斫M織形態(tài)特點(diǎn)、生理與病理生理的功能特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療重點(diǎn)、藥物與藥理作用機(jī)理以及認(rèn)知等相關(guān)學(xué)科的概念與研究方法。

2.3 案例應(yīng)該是真實(shí)的病例

我院每個(gè)編寫小組都擁有資深的臨床醫(yī)學(xué)教師，對(duì)于相關(guān)疾病有著充分的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且有多個(gè)復(fù)雜的病例。因此，我們主張PBL的案例應(yīng)該都是來(lái)自臨床一線的真實(shí)案例，其所呈現(xiàn)的問(wèn)題也是真實(shí)的，通過(guò)案例的分析可以使學(xué)生獲得切實(shí)的臨床相關(guān)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)案例應(yīng)該具有足夠的復(fù)雜性，涉及不同學(xué)科的概念、知識(shí)，通過(guò)案例分析使學(xué)生可以掌握各學(xué)科的重點(diǎn)知識(shí)。另外，案例的結(jié)構(gòu)應(yīng)是開放的，案例應(yīng)能促使學(xué)生通過(guò)文獻(xiàn)查閱、綜合分析獲得多項(xiàng)假設(shè)，并通過(guò)科學(xué)分析最終獲得正確的結(jié)果[5]。

2.4 四幕的劇本安排

每個(gè)PBL案例應(yīng)該都有一個(gè)引人深思的題目吸引學(xué)生的注意力。案例一般以劇幕形式呈現(xiàn)，常規(guī)分為四幕，四幕的安排通常是：第一幕通過(guò)講述故事，描寫出本次發(fā)病的情況以及患者的一般情況（性別、年齡、工作等），簡(jiǎn)要敘述患者的體檢要點(diǎn)，必要時(shí)提供簡(jiǎn)單的輔助檢查內(nèi)容；第二幕繼續(xù)講述患者入院后的病情變化（包括最新的體檢情況），并通過(guò)追問(wèn)病史，了解患者的既往史。同時(shí)提供入院后的基本輔助檢查，并提出進(jìn)一步檢查的建議或者診治的疑問(wèn)。第三幕追蹤描述入院后的病情變化（包括入院后的一些治療和療效），提供進(jìn)一步深入的輔助檢查，并提出明確診斷的檢查建議或者診治的疑問(wèn)。第四幕最終提供能夠明確診斷的檢查結(jié)果，并提出進(jìn)一步治療的原則以及描述患者出院時(shí)或出院后的狀況。

整個(gè)劇本描寫應(yīng)該清楚易懂，故事的描述中最好用普通的詞匯，少用病史中描述詞匯。案例應(yīng)該有趣、有吸引力，能引起學(xué)生的興趣，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望。案例能隨著問(wèn)題的解決，自然地給學(xué)生提供反饋，使學(xué)生能很好地對(duì)知識(shí)、推理和學(xué)習(xí)策略進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，并提高他們的預(yù)測(cè)和判斷能力。

2.5 詳盡的教師版

PBL案例的書寫需要提供兩個(gè)版本，即學(xué)生版與教師版。學(xué)生版僅需體現(xiàn)病例的發(fā)生經(jīng)過(guò)，而教師版則需要更為詳細(xì)的內(nèi)容。首先應(yīng)該有教案摘要，應(yīng)該包括關(guān)鍵詞，還要有學(xué)習(xí)目標(biāo)，如了解癥狀、熟悉檢查方法、學(xué)習(xí)鑒別診斷以及疾病處理、強(qiáng)調(diào)找出病因等。其次需要有每幕的介紹，還有主要學(xué)習(xí)目標(biāo)和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)以及教師的注意事項(xiàng)，提醒教師在本次案例分析時(shí)的注意點(diǎn)，另外包括每一幕的主要討論要點(diǎn)，如疾病的癥狀、影響因素、診斷策略等，并且提供教師提示用的問(wèn)題和教師的參考事項(xiàng)。詳盡的教師版的目的就在于能幫助帶教教師在PBL案例教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中更好地引導(dǎo)學(xué)生。

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育通過(guò)不同形式的改革，不斷地向前發(fā)展。通過(guò)這幾年我院的教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式改革與PBL教學(xué)模式的有機(jī)融合，可以進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，而其中PBL案例的編寫是實(shí)施PBL教學(xué)的關(guān)鍵一步。