直腸敏感性異常在功能性排便障礙中的重要性*

張 靈 丁 雨 林 琳

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

長(zhǎng)期以來，多項(xiàng)研究表明，內(nèi)臟敏感性異常與腸道功能紊亂的發(fā)生相關(guān)，但目前的研究主要集中于內(nèi)臟高敏感，如腸易激綜合征與內(nèi)臟高敏感，對(duì)內(nèi)臟低敏感的關(guān)注相對(duì)較少。功能性排便障礙(functional defecation disorders, FDD)為便秘類型之一，由于診斷必須包含肛門直腸診斷性功能檢查，故FDD在普通人群中的患病率尚不清楚，慢性便秘的患病率約14%[1]，在慢性便秘患者中FDD比例為20%～81%[2]。流行病學(xué)的不準(zhǔn)確性在很大程度上與FDD診斷定義的爭(zhēng)議以及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化檢查有關(guān)。FDD可表現(xiàn)為排便費(fèi)力、有排便不盡感、需要手法輔助排便等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究指出，64%的不協(xié)調(diào)排便患者伴有直腸感覺減退[3]，而直腸低敏感(rectal hyposensitivity, RH)患者最常見的癥狀為便秘[4]，同時(shí)，部分FDD患者可伴有直腸高敏感。由此可見，直腸敏感性異常(特別是RH)與FDD密切相關(guān)。本文就直腸敏感性異常與FDD的相關(guān)性以及FDD的常見病因、檢測(cè)方法和治療作一綜述。

一、肛門直腸敏感性和排便

正常排便是復(fù)雜的，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)將腸腔內(nèi)容物推向肛側(cè)使直腸充盈，刺激直腸壁內(nèi)、盆底肌的機(jī)械感受器，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)并上傳至大腦皮質(zhì)引發(fā)便意。同時(shí)，直腸充盈誘發(fā)肛門直腸抑制反射，使肛管內(nèi)括約肌松弛，腸腔內(nèi)容物與肛管黏膜接觸，大腦辨別其性質(zhì)，根據(jù)周圍環(huán)境，判斷是否適合排便。當(dāng)條件允許時(shí)，盆底肌和肛門外括約肌松弛，通過無意識(shí)地結(jié)直腸推進(jìn)和有意識(shí)地增加腹壓，使直腸壓力大于肛門壓力，從而排出糞便[5]。由此可見，排便需要協(xié)調(diào)增加腹腔內(nèi)壓力、松弛盆底肌和肛門括約肌，以及依賴完整的直腸感覺和感知，正常直腸和肛門感覺功能對(duì)排便過程至關(guān)重要，肛門直腸敏感性異?？赡軐?dǎo)致排便障礙。

二、FDD與直腸敏感性

1. FDD：在羅馬Ⅳ中，與慢性便秘相關(guān)的功能性疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型腸易激綜合征和FDD。其中FDD又被稱為出口梗阻型便秘，系指排便時(shí)盆底肌群不協(xié)調(diào)收縮或不能完全松弛，和(或)不能產(chǎn)生足夠的直腸排出力量。FDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患者必須滿足功能性便秘和(或)便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在反復(fù)嘗試排便過程中必須符合以下至少兩點(diǎn)：a. 球囊排出試驗(yàn)異常；b. 測(cè)壓法、影像學(xué)或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底肌收縮模式異常；c. 測(cè)壓法或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)推進(jìn)力量不足，診斷前癥狀存在至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。FDD又可分為兩個(gè)亞型：①排便推進(jìn)力不足：嘗試排便中，直腸推進(jìn)力不足，伴或不伴不協(xié)調(diào)收縮或肛門括約肌松弛<20%；②不協(xié)調(diào)排便：在嘗試排便中，盆底肌收縮不協(xié)調(diào)或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛<20%，但有足夠的推進(jìn)力[2]。

2. FDD與直腸敏感性：Rao等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，64%的不協(xié)調(diào)排便患者伴有直腸感覺減退。同時(shí)92%的RH患者伴有排便障礙，伴或不伴排便次數(shù)減少，最常見的癥狀為便秘[4]。說明FDD與RH密切相關(guān)。目前尚不清楚RH是致病因素，還是繼發(fā)于腸功能障礙，或僅為伴隨現(xiàn)象。在部分患者中，RH是惟一可識(shí)別的生理異常[6]，因此可能在病因?qū)W中起重要作用。有學(xué)者認(rèn)為，RH可能通過多種機(jī)制參與便秘的發(fā)生、發(fā)展，引發(fā)便意缺乏和減弱、排便時(shí)間延長(zhǎng)和直腸排空不全等癥狀：①缺乏排便沖動(dòng)可導(dǎo)致糞便滯留，積累多且干硬的糞便，導(dǎo)致更難以排出(并可能進(jìn)一步擴(kuò)張直腸)；②RH患者伴有直腸擴(kuò)張時(shí)會(huì)減少直腸壁收縮力，導(dǎo)致直腸壓力增加不足，影響排便；③RH可能通過影響結(jié)腸運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致便秘的發(fā)生，在31%的RH患者中可見結(jié)腸傳輸延遲[4]，雖然這種延遲可能反映了原發(fā)性結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙，但RH通過抑制性反饋機(jī)制導(dǎo)致的直腸淤血也可能在其中發(fā)揮一定的作用[7]。

FDD患者直腸敏感性異常主要表現(xiàn)為RH，但在部分患者，如伴有腸易激綜合征的FDD患者中，也可出現(xiàn)直腸高敏感。Mertz等[8]發(fā)現(xiàn)，在具有典型內(nèi)臟超敏反應(yīng)的腸易激綜合征患者中，約50%伴有盆底協(xié)同失調(diào)。另一項(xiàng)研究[9]結(jié)果顯示，在非腹瀉型腸易激綜合征伴盆底協(xié)同失調(diào)的患者中，68%急迫便意閾值降低，56%最大耐受閾值降低。部分FDD患者可伴有排便疼痛、排便窘迫等癥狀，可能與直腸敏感性增高相關(guān)。

三、FDD患者直腸敏感性異常的原因

腸壁和周圍感受器感受各種外來刺激，包括機(jī)械擴(kuò)張、熱、電、化學(xué)刺激等，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)脊髓-丘腦-皮質(zhì)通路傳入大腦皮質(zhì)，大腦處理編碼感覺的強(qiáng)度，并調(diào)節(jié)對(duì)刺激的情感、自主反應(yīng)。在任一階段出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致直腸感覺異常。

FDD患者發(fā)生RH的可能原因包括：①外周感受異常：Gladman等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，2/3的便秘伴RH患者直腸順應(yīng)性和(或)直徑增加。直腸平滑肌膠原含量異常、直腸平滑肌纖維損傷等可引起直腸壁順應(yīng)性增加，直腸過度松弛，進(jìn)而導(dǎo)致直腸敏感性下降，感覺閾值增加。②傳導(dǎo)通路異常：Burgell等[11]探討了伴有RH的慢性便秘患者有無直腸感覺通路損傷，發(fā)現(xiàn)直腸電刺激時(shí)伴有RH的便秘患者的疼痛閾值高于正常對(duì)照，提示存在直腸傳入通路異常。③中樞處理異常：大腦皮質(zhì)處理編碼感覺的強(qiáng)度，其又受到心理社會(huì)等因素的影響。便秘患者多伴有焦慮、抑郁等心理異常[12]。陳智穎等[13]發(fā)現(xiàn)出口梗阻型便秘患者的SDS、SAS評(píng)分與初始感覺閾值、初始便意閾值、最大耐受閾值呈正相關(guān)，表明抑郁、焦慮情緒可導(dǎo)致直腸敏感性下降。長(zhǎng)期以來，嚴(yán)重的性/軀體虐待史被認(rèn)為是影響功能性腸病的重要因素，也被證實(shí)與內(nèi)臟感覺改變有關(guān)[14]，可能涉及心理防御機(jī)制。此外，人們普遍認(rèn)為排便相關(guān)行為[如自發(fā)撤回直腸感覺和(或)習(xí)慣性抑制排便欲望]可能通過引起直腸嵌塞和繼發(fā)性擴(kuò)張導(dǎo)致直腸順應(yīng)性和直徑增加，降低敏感性。相反，F(xiàn)DD患者直腸高敏感可能與直腸順應(yīng)性降低或?qū)χ蹦c擴(kuò)張的過度反應(yīng)有關(guān)。

四、直腸敏感性檢查方法

2018年倫敦共識(shí)指出，直腸感覺測(cè)試是肛門直腸功能生理評(píng)估的組成部分之一[15]。功能性腸病的發(fā)展也讓人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到檢測(cè)直腸感覺功能障礙的重要性。直腸敏感性的評(píng)估涉及刺激和對(duì)刺激感知反應(yīng)的測(cè)量。目前有多種方法用于測(cè)量直腸感覺，包括肛門直腸測(cè)壓、球囊擴(kuò)張、電子恒壓器、電刺激、熱刺激、腦成像等，但這些檢測(cè)方法尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 其中肛門直腸測(cè)壓、球囊擴(kuò)張、電子恒壓器均依賴于患者對(duì)擴(kuò)張刺激進(jìn)行評(píng)估，屬于主觀檢測(cè)指標(biāo)。

1. 肛門直腸測(cè)壓：肛門直腸測(cè)壓是一種重要的肛管生理學(xué)檢測(cè)方法，除可直接評(píng)估括約肌壓力和肛門直腸協(xié)調(diào)功能外，也能同時(shí)檢測(cè)患者直腸敏感性，檢測(cè)指標(biāo)包括初始感覺閾值、初始便意閾值、急迫便意閾值和最大耐受閾值。該方法操作簡(jiǎn)便，患者的接受度高，是目前臨床上最常用的檢查方法[15]。

2. 球囊擴(kuò)張：直腸的感覺功能可通過使用固定于導(dǎo)管的乳膠球來評(píng)估，球內(nèi)填充空氣或水，檢測(cè)出患者的感覺閾值和直腸反射閾值。RH患者的感覺閾值下降、直腸反射閾值升高[16]。因球囊擴(kuò)張操作便捷、價(jià)格低廉、可重復(fù)測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)，成為目前常用的檢測(cè)方法，但不足之處是球囊彈性有限，導(dǎo)致直腸功能的評(píng)估受限，球囊擴(kuò)張時(shí)也可能延伸至乙狀結(jié)腸，干擾測(cè)量結(jié)果。

3. 電子恒壓器：超大聚乙烯袋(在膨脹范圍內(nèi)無限柔順)通過雙腔導(dǎo)管的一個(gè)管腔連接至恒壓器的壓力傳感器端口，用于直接監(jiān)測(cè)恒壓器袋內(nèi)的壓力，另一個(gè)管腔用于充氣，檢測(cè)指標(biāo)包括體積和壓力閾值、視覺模擬評(píng)分[17]。除檢測(cè)直腸感覺外，電子恒壓器還能檢測(cè)腸壁順應(yīng)性，評(píng)估有無直腸組織學(xué)改變。同時(shí)更契合臟器的輪廓，是評(píng)估直腸感覺的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于恒壓器檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)60～90 min，且費(fèi)用高，故應(yīng)用較少。

4. 電和熱刺激：通過向患者施加電刺激，記錄患者的感覺和相應(yīng)的電流強(qiáng)度，或通過在預(yù)裝有60 mL 37 ℃水的直腸袋內(nèi)循環(huán)68 ℃的水從而使溫度逐漸升高來檢測(cè)直腸熱敏感性[18]。電和熱刺激均可高度重復(fù)，并能精確刺激，不受異常直腸壁特性的影響。但也存在一些不足，如屬于非生理刺激；檢測(cè)結(jié)果受直腸糞便的影響；電刺激缺乏特異性，繞過黏膜受體直接使游離神經(jīng)末梢去極化，刺激不僅限于腸壁，還可能激活附近的軀體神經(jīng)和組織；熱刺激依賴黏膜受體的完整。故盡管直腸對(duì)電刺激和熱刺激非常敏感，但尚未應(yīng)用于臨床，機(jī)械擴(kuò)張仍是目前評(píng)估感覺最可靠的生理刺激。

5. 腦成像：主要包括皮質(zhì)誘發(fā)電位、功能性磁共振成像(fMRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等檢查，這些檢查提供了外來刺激時(shí)直腸到大腦的感覺信息傳輸和處理的客觀指標(biāo)[19-20]，但目前僅限于研究。

五、FDD伴直腸敏感性異?；颊叩闹委?/h3>

直腸高敏感的治療可參考腸易激綜合征，F(xiàn)DD伴RH患者的治療包括生物反饋、各種神經(jīng)/電刺激干預(yù)等。

1. 生物反饋治療：生物反饋治療是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型心理治療技術(shù)，通過學(xué)習(xí)正確操作性條件反射從而糾正不協(xié)調(diào)排便。2015年生物反饋治療肛直腸疾病的共識(shí)意見推薦將其用于不協(xié)調(diào)排便的短期和長(zhǎng)期治療(Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)[21]。Rao等[22]發(fā)現(xiàn)，除可改善FDD患者的每周完全自發(fā)性排便次數(shù)、不協(xié)調(diào)排便和球囊排出時(shí)間外，生物反饋治療還可降低患者的初始感覺閾值。Ahn等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)生物反饋治療應(yīng)答的便秘伴RH患者靜息壓力降低，球囊排出率增加，初始便意閾值、急迫便意閾值、最大耐受閾值均降低，提示直腸感覺的恢復(fù)是便秘伴RH患者生物反饋治療的機(jī)制之一。

2. 肛管電刺激：肛管電刺激是指使用帶有脈沖發(fā)生器的肛塞插入肛管進(jìn)行外部電刺激，刺激參數(shù)為：脈沖寬度360～960 μs、頻率2～110 Hz、振幅30～35 V[24]。在FDD伴RH患者中，肛管電刺激與生物反饋治療的療效相當(dāng)，患者的總體癥狀均明顯改善。此外，肛管電刺激時(shí)患者的初始便意閾值、急迫便意閾值降低，因此可作為伴有直腸感覺受損的功能性便秘的輔助治療方式[25]。對(duì)生物反饋治療無效的便秘伴RH患者中，肛管電刺激也可改善患者的排便總體滿意度和直腸敏感性[24]。

3. 骶神經(jīng)刺激：2015年歐洲共識(shí)意見提出：當(dāng)慢傳輸型便秘和(或)出口梗阻型便秘患者(排除器質(zhì)性梗阻)便秘癥狀>1年，且其他治療無效時(shí)，可考慮骶神經(jīng)刺激(4級(jí)證據(jù)，無推薦)。操作分為兩個(gè)階段，第一階段為外周神經(jīng)評(píng)估階段(PNE)，一般為2～4周，PNE測(cè)試成功的標(biāo)準(zhǔn)為記錄在排便日記中的便秘癥狀至少改善50%；第二階段為骶神經(jīng)刺激器永久性植入階段，PNE測(cè)試成功后方可植入永久性骶神經(jīng)刺激器[26]。Ratto等[27]發(fā)現(xiàn)，阻塞性排便患者經(jīng)骶神經(jīng)刺激治療后Cleveland Clinic便秘評(píng)分、初始感覺閾值和急迫排便閾值顯著降低，直腸敏感性改善。

4. 脛后神經(jīng)刺激：脛后神經(jīng)刺激可影響運(yùn)動(dòng)和感覺通路以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善排便。一項(xiàng)研究[28]評(píng)估了雙側(cè)脛后神經(jīng)刺激在非器質(zhì)性排便障礙患者中的作用，脛后神經(jīng)刺激6周后，患者的排便障礙評(píng)分和生活質(zhì)量提高，急迫便意閾值和最大耐受閾值降低。

六、結(jié)語

綜上所述，直腸感覺功能對(duì)排便過程至關(guān)重要，直腸敏感性異常，特別是RH，在FDD患者中普遍存在，且與FDD密切相關(guān)，但通常被忽略。鑒于FDD的高發(fā)病率，有必要進(jìn)一步評(píng)估這種生理異常。

直腸敏感性的檢測(cè)目前尚未廣泛普及，且無統(tǒng)一的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)，有必要改進(jìn)現(xiàn)有技術(shù)，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)師對(duì)直腸敏感性異常的診斷能力。當(dāng)患者檢出敏感性異常時(shí)，明確病因至關(guān)重要，RH的病因涉及神經(jīng)解剖學(xué)、生物力學(xué)和心理學(xué)等多種因素，只有在確定個(gè)體患者的潛在機(jī)制后才能更好地采取針對(duì)性的治療，敏感性異常病因的鑒定是否影響FDD的治療結(jié)果有待確定。生物反饋治療、肛管電刺激、骶神經(jīng)刺激、脛后神經(jīng)刺激等已被證實(shí)能在改善FDD伴RH患者排便的同時(shí)，使RH正?；?，但多為小樣本的研究，需行更多的大型前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。RH的糾正是否有利于FDD的改善也值得深入的研究。