T細(xì)胞亞群與ANCA相關(guān)性小血管炎研究進(jìn)展*

劉 浩 楊美玲 朱 平

T細(xì)胞是重要的免疫細(xì)胞，在免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，T細(xì)胞的調(diào)節(jié)失控，會(huì)導(dǎo)致多種免疫疾病的發(fā)生。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies, ANCA)相關(guān)性小血管炎(ANCA-associated Vasculitis, AAV)是一種以全身多系統(tǒng)小血管炎癥和纖維素樣壞死為主要特征的自身免疫性疾病。ANCA在AAV的診斷中具有重要的意義[1]。本文就T細(xì)胞亞群與AAV的研究進(jìn)展，作簡要綜述。

1 概述

AAV包括顯微鏡下多血管炎(Microscopic Polyangiitis, MPA)、Wegener's肉芽腫(Wegener's Granulomatosis, WG/ Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)和Churg-Strauss綜合征(Churg-Strauss Syndrome/Eosinophilic Granulomatous polyangiitis, EGPA)。AAV在不同人群的發(fā)病率大致相似，但不同類型間存在差異，GPA在挪威和英國人群中更常見，MPA在中國和日本更常見[1]。隨著研究的進(jìn)展，目前該病的臨床療效明顯提高，患者5年生存率為70%左右，但是不可否認(rèn)，AAV還是一種難治并易復(fù)發(fā)的疾病[2]。AAV是一組自身免疫性壞死性小血管炎，以患者血清中存在ANCA為其特點(diǎn)，在致病過程中起到關(guān)鍵作用[3]，但具體致病機(jī)制尚不完全清楚。大量研究證實(shí)AAV的發(fā)病涉及補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin, α1AT)以及感染等多方面機(jī)制[4-7]。

T細(xì)胞來源于造血干細(xì)胞，在胸腺中發(fā)育成熟，在外周淋巴器官識(shí)別特異性抗原的刺激下被激活，介導(dǎo)細(xì)胞免疫。在AAV患者中檢測(cè)到ANCA抗原特異性T細(xì)胞，及外周血中IL-2R和CD30等T細(xì)胞活化標(biāo)志物升高[8]。此外，ANCA的IgG亞型主要由IgG1和IgG4組成，提示需要T細(xì)胞參與ANCA的同種型轉(zhuǎn)換。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)T細(xì)胞浸潤及活化與AAV相關(guān)，并最終導(dǎo)致終末期腎臟病。T細(xì)胞消耗治療可誘導(dǎo)緩解難治性AAV患者[9]。最近Chanouzas等[10]研究結(jié)果表明，AAV患者中的CD4+CD28-T細(xì)胞表達(dá)增加，并高表達(dá) 趨化因子CX3C受體1(CX3C Receptor1,CX3CR1)，該細(xì)胞亞群與動(dòng)脈僵硬度相關(guān)，抗病毒藥物萬乃洛韋能減弱其擴(kuò)增。因此，抗病毒藥物在AAV治療中具有廣闊應(yīng)用前景。這些研究和發(fā)現(xiàn)充分證明T細(xì)胞參與了AAV的發(fā)病。

2 輔助性T細(xì)胞與AAV

2.1 Th1/Th2與AAV

已有研究[11]顯示，局部WG患者外周血中單核細(xì)胞產(chǎn)生INF-α和IL-10增多，全身性WG患者鼻腔炎癥浸潤時(shí)，IL-4mRNA的檢測(cè)量增高，提示W(wǎng)G患者存在Th1、Th2兩種反應(yīng)模式，Th1模式主要見于局部患者，Th2模式主要見于全身性患者。Lamprecht等[12]發(fā)現(xiàn)WG患者外周血中Th1標(biāo)記物CCR5和Th2標(biāo)記物CCR3在CD4+和CD8+T細(xì)胞中的表達(dá)增加，在定位的局部WG中，CCR5表達(dá)高于CCR3，在全身性WG中兩者表達(dá)相似。這些實(shí)驗(yàn)表明全身性和局部性WG之間的Th反應(yīng)存在差異。基于此，有關(guān)學(xué)者對(duì)Th1與Th2共刺激分子CD28進(jìn)行了研究，其結(jié)果顯示W(wǎng)G患者T細(xì)胞上CD28表達(dá)明顯下降，而在沒有CD28的情況下，T細(xì)胞不會(huì)產(chǎn)生Th2相關(guān)細(xì)胞因子，因此對(duì)Th2亞群"默認(rèn)"，但不對(duì)Th1亞群"默認(rèn)"，該作用不依賴外源性細(xì)胞因子。此外，WG患者T細(xì)胞上B7表達(dá)增加，促進(jìn)Th1免疫反應(yīng)，進(jìn)一步支持Th1應(yīng)答在局部WG中占優(yōu)勢(shì)[13]。有關(guān)學(xué)者提出WG分期發(fā)展假說[11,14]，認(rèn)為疾病初期的Th1模式是機(jī)體對(duì)未確定的環(huán)境因子的過度反應(yīng)，不一定與ANCA的存在有關(guān)，金葡菌的持續(xù)存在可能是原因之一。隨疾病發(fā)展，T細(xì)胞應(yīng)答極化為Th2模式，引起B(yǎng)細(xì)胞增殖，T細(xì)胞依賴性ANCA產(chǎn)生，最終發(fā)展為全身性WG。金葡菌持續(xù)刺激可能促進(jìn)Th反應(yīng)轉(zhuǎn)變。Th1/Th2反應(yīng)轉(zhuǎn)變?cè)赪G演變中具有重要作用，Th反應(yīng)模式能改變疾病的表現(xiàn)形式。因此檢測(cè)患者Th1/Th2活性能提供更充分的治療策略。

2.2 Th17與AAV

既往研究發(fā)現(xiàn)，AAV患者外周血中Th17和IL-17A水平升高[15]。Ifuku等[16]發(fā)現(xiàn)AAV患者Th17相關(guān)因子IL-17和IL-6表達(dá)增加。最近，Kluger等[17]發(fā)現(xiàn)依賴于轉(zhuǎn)錄因子Stat3活化的趨化因子受體CCR6缺陷會(huì)導(dǎo)致腎毒性腎炎加重以及免疫反應(yīng)向Th17分化。IL-6通過調(diào)節(jié)Stat3促進(jìn)維A酸相關(guān)孤獨(dú)受體亞家族γt(Retinoid relate Orphan nuclear Receptor γt, RORγt)和維A酸相關(guān)孤獨(dú)受體亞家族γt(Retinoid related Orphan nuclear Receptor a, RORa)RORa表達(dá)，導(dǎo)致IL-17分泌。IL-17促進(jìn)分泌TNF-α和IL-1β等促炎細(xì)胞因子，誘導(dǎo)CXC趨化因子釋放、上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子以及活化和募集嗜中性粒細(xì)胞[18]。敲除IL-17A可減少嗜中性粒細(xì)胞募集，阻斷炎性細(xì)胞浸潤以及抑制遲發(fā)型超敏反應(yīng)，即抗IL-17治療可減輕患者癥狀[19]。上述研究表明，IL-17分泌異常導(dǎo)致急性血管炎性反應(yīng)而參與AAV發(fā)生。在各種形式的血管炎中均可觀察到循環(huán)Th17水平升高并與疾病程度相關(guān)[20]。Velden等[21]在腎小球和腎小管間質(zhì)中檢測(cè)到大量表達(dá)IL-17的多形核中性粒細(xì)胞，在疾病的急性階段，嗜中性粒細(xì)胞充當(dāng)IL-17重要的早期固有來源，介導(dǎo)持續(xù)性腎臟炎癥損傷，血清肌酐水平與腎小管間質(zhì)IL-17+中性粒細(xì)胞以及IL-17+T細(xì)胞呈正相關(guān)。表明IL-17分泌異常是AAV患者免疫功能紊亂的始動(dòng)原因之一，IL-17可能是急性AAV的治療靶點(diǎn)。Nogueira等[22]觀察到急性AAV患者血清中IL-17A上游細(xì)胞因子IL-23水平顯著升高，高IL-23患者ANCA滴度更高，疾病更活躍，提示IL-23有望成為AAV治療的突破點(diǎn)。Th17細(xì)胞還可產(chǎn)生IL-21，促進(jìn)B細(xì)胞分化和抗體生成[8]。GPA患者中IL-21水平顯著升高，BCL6是IL-21的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，ANCA陽性的GPA患者BCL6表達(dá)增加[23]。因此，IL-21也有望成為AAV的潛在治療靶點(diǎn)。

研究顯示，在6個(gè)月的免疫抑制治療后，Treg亞群在GPA患者中保持不變，而Th17軸受到抑制[24]，這表明Th17和Treg亞型對(duì)免疫抑制藥物的敏感性不同，免疫抑制療法主要抑制Th17細(xì)胞而起治療作用。

3 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)與AAV

天然Tregs是高表達(dá)IL-2Rα(CD25)和獨(dú)特轉(zhuǎn)錄因子FoxP3的CD4+T細(xì)胞子集，能平衡Th細(xì)胞的作用，已被證明在自身免疫應(yīng)答中有重要價(jià)值[15]。Free等[25]發(fā)現(xiàn)AAV活動(dòng)性患者外周血中Treg功能降低。Szczeklik等[26]報(bào)道了活動(dòng)性GPA患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)目顯著下降。Morgan等[27]觀察到健康對(duì)照和ANCA陰性患者的Treg細(xì)胞能夠抑制T細(xì)胞針對(duì)PR3的增殖，而PR3-ANCA陽性患者的Treg細(xì)胞則不能抑制該特異性應(yīng)答反應(yīng)。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，WG患者Treg細(xì)胞上CD134表達(dá)增加，從而能抑制Treg功能。這些報(bào)道表明，Treg數(shù)量減少和功能障礙參與AAV發(fā)病，并且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。Morgan等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在GPA患者中CD4+CD28-T細(xì)胞增加，與巨細(xì)胞病毒(CMV)感染有關(guān)，而且可以導(dǎo)致外周血原始T細(xì)胞數(shù)量減少，從而抑制Treg功能而增加AVV患者感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[29]。另外，也有研究認(rèn)為在GPA和MPA患者中CD4+CD28-和CD8+CD28-T細(xì)胞增加與感染有關(guān)而與疾病活動(dòng)度無關(guān)，提示感染在AVV預(yù)后中的重要作用[30]。最近，Holt等[31]研究發(fā)現(xiàn)，CD28能促進(jìn)Treg增殖，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T Lymphocyte-associated Antigen-4, CTLA-4)則抑制其增殖，該研究為靶向調(diào)控Treg提供了新的研究方向，具有重要臨床意義。

Treg功能障礙以及產(chǎn)生IL-10的Treg缺陷可以維持T細(xì)胞持續(xù)活化，介導(dǎo)持續(xù)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體損傷[32]。此外，Saito等[33]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生IL-10的1型調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Type 1 Regulatory T Cells, Tr1)在EGPA復(fù)發(fā)患者外周血中的檢出率降低，可見Treg的比例還可反映疾病狀態(tài)。

Cosmi等[32]的前瞻性大樣本研究顯示，Th17淋巴細(xì)胞可能是GPA的致病亞群，而Treg細(xì)胞可能是炎癥過程的抑制劑，因此得出結(jié)論為Th17和Treg細(xì)胞可以作為GPA疾病活動(dòng)性的細(xì)胞標(biāo)記物，在后續(xù)免疫抑制治療過程中監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。Gregorini等[34]報(bào)道了一例傳統(tǒng)免疫抑制及利妥昔單抗療法無效，用自體間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞治療后達(dá)到臨床緩解的AAV患者，該患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量增多，INF-γ、IL-6及TNF水平下降，提示Treg/Th17比例失衡可能參與AAV的發(fā)病過程。Treg細(xì)胞在特定的細(xì)胞因子環(huán)境(如IL-6)可以分化成Th17細(xì)胞，表明Treg具有可塑性[33]，這對(duì)于協(xié)調(diào)Treg和Th17細(xì)胞的平衡至關(guān)重要。TGF-β和IL-6可共同促進(jìn)叉頭框蛋白3(Forhead Box Protein3，F(xiàn)oxP3)降解，誘導(dǎo)ROR-gt介導(dǎo)的IL-17轉(zhuǎn)錄，使反應(yīng)傾向于Th17表型[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)FoxP3亞型會(huì)影響Treg功能和譜系。全長異形FoxP3與ROR-gt相互作用，抑制Th17譜系相關(guān)基因的表達(dá)，缺少外顯子2的同種型FoxP3D2不能抑制ROR-gt介導(dǎo)的IL-17轉(zhuǎn)錄。此外，F(xiàn)oxP3乙?；?，穩(wěn)定性得到提升，Treg和功能性Treg細(xì)胞數(shù)量增加，促進(jìn)Treg向Th17細(xì)胞轉(zhuǎn)化[35]。因此對(duì)Treg細(xì)胞可塑性的研究有望成為AAV治療的新方向。

最近也有研究發(fā)現(xiàn)，在GPA患者中Treg或Th2擴(kuò)增與疾病維持緩解有關(guān)，相關(guān)Treg功能受損可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，因此提示通過導(dǎo)向Treg或者Th2反應(yīng)對(duì)維持AVV患者維持緩解具有重要作用，臨床意義深遠(yuǎn)[26]。

4 γδT細(xì)胞與AVV

γδT細(xì)胞是一類特殊的T淋巴細(xì)胞，其T細(xì)胞抗原受體(T Cell Recptor，TCR)由γ和δ鏈組成，在外周血中所占的比例較小，主要產(chǎn)生IL-17、IFN-γ及TNF等細(xì)胞因子。近期研究發(fā)現(xiàn)，γδT細(xì)胞也參與AAV的致病。Gan等[36]利用MPO-ANCA GN野生型小鼠模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)抗MPO自身免疫是αβT細(xì)胞依賴性的，而MPO-ANCA GN小鼠腎臟中CD3+δTCR+細(xì)胞顯著增加，在缺乏γδT細(xì)胞時(shí)，αβT細(xì)胞不能介導(dǎo)該模型致病，這表明γδT細(xì)胞可能參與抗MPO自身免疫和GN的產(chǎn)生。δTCR缺陷小鼠MPO-ANCA滴度與野生型小鼠中相同，說明體液免疫依賴于αβT細(xì)胞，不受γδT細(xì)胞缺失的影響。而δTCR缺陷小鼠對(duì)抗MPO自身免疫高度耐受，淋巴細(xì)胞增殖減慢，IFN-g和IL-17A生成減少，CD4+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞(Macrophages, Mf)和多形核白細(xì)胞(Polymorphonuclear Leukocytes, PMN)等積累減少，將γδT細(xì)胞轉(zhuǎn)移至δTCR缺陷小鼠可恢復(fù)其致病力，抗MPO細(xì)胞自身免疫及其相關(guān)GN依賴于γδT細(xì)胞。具體機(jī)制與γδT細(xì)胞遷移至外周淋巴結(jié)，增強(qiáng)樹突狀細(xì)胞(Dendritic Cells, DC)存活、產(chǎn)生MPO特異性αβT細(xì)胞、IL-17A促進(jìn)MPO特異性αβT細(xì)胞發(fā)育和募集中性粒細(xì)胞有關(guān)[36,37]。γδT細(xì)胞是疾病早期階段IL-17A的主要來源，其產(chǎn)生IL-17A依賴IL-23p19信號(hào)傳導(dǎo)和視黃酸相關(guān)的孤兒受體-γt，不依賴IL-1β或IL-6。此外，腎臟中產(chǎn)生IL-23的DC耗盡，可使IL-17A生成減少，改善腎損傷?？傊忙腡細(xì)胞在腎臟由IL-23介導(dǎo)生成IL-17A，可促進(jìn)募集嗜中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致AAV并引起腎損傷[38]。

5 小結(jié)與展望

大量證據(jù)表明，T細(xì)胞數(shù)量和功能異常、Th亞群失調(diào)、Th17反應(yīng)傾向、Treg細(xì)胞數(shù)目及功能異常、Th17/Treg平衡和相互作用、γδT與IL-17均參與AAV的發(fā)病。但是，對(duì)于Treg細(xì)胞的了解、Th亞群相互作用機(jī)制、γδT細(xì)胞調(diào)節(jié)IL-17的具體機(jī)制以及Treg與Th17之間的關(guān)系仍不清楚，因此T細(xì)胞與AAV的關(guān)系還有很大的研究空間和價(jià)值。