血液透析通路的評(píng)估、技術(shù)操作與管理

王 英 丁瑞恒

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院腎內(nèi)科，北京市 100038)

在過(guò)去十年，全球終末期腎病的患病率明顯上升，大量患者需要接受腎臟替代治療，而血液透析(hemodialysis，HD)是腎臟替代治療的主要方式之一。在美國(guó)，有近50萬(wàn)例患者接受HD治療，并且所有患者都需要血管通路來(lái)進(jìn)行透析治療[1]。血液透析通路是透析患者的“生命線”，是決定透析治療成敗的最重要因素。目前治療終末期腎病的醫(yī)療支出，僅2015年美國(guó)就花費(fèi)了大約340億美元，其中很大一部分與建立和維持透析通路有關(guān)。使用中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)患者的治療費(fèi)用明顯高于使用人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)或自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)患者的費(fèi)用。而且在臨床上，使用CVC的患者的血栓相關(guān)并發(fā)癥增高，透析的充分性、生活質(zhì)量均明顯低于AVG或AVF患者，因此迫切需要增加AVG或AVF的使用率。腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)與經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)生合作，為患者建立合適的血管通路，并在透析過(guò)程中維護(hù)通路的正常使用，幫助患者針對(duì)血管通路定期隨診。臨床上，患者因錯(cuò)過(guò)最佳透析治療時(shí)間，長(zhǎng)期留置臨時(shí)透析導(dǎo)管，CVC血栓及感染風(fēng)險(xiǎn)增加，都會(huì)導(dǎo)致血液透析相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥和患者死亡率的增加[2-3]。

1 血管通路的評(píng)估

1.1 評(píng)估方法 在建立血管通路前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，評(píng)估血管硬化情況和狹窄跡象，包括手臂持續(xù)腫脹、側(cè)支靜脈情況、動(dòng)靜脈的充盈度等。結(jié)合血液透析充分性(URR/Kt/V)和透析過(guò)程中獲得的其他信息，可以檢測(cè)到高達(dá)80%～90%的AVF狹窄病變。Campos等[4-5]研究表明，經(jīng)驗(yàn)豐富的腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時(shí)，可以準(zhǔn)確地檢測(cè)并定位絕大多數(shù)動(dòng)靜脈瘺的狹窄位置。同樣，另一項(xiàng)研究表明，AVF狹窄診斷的準(zhǔn)確率為88%，靈敏度和特異度分別為96%和76%[6]。超聲多普勒檢查有助于了解吻合血管動(dòng)脈的血供情況和靜脈分支、走行、內(nèi)徑、有無(wú)狹窄的情況，而且檢查無(wú)創(chuàng)、花費(fèi)少、可多次重復(fù)使用，但精確度不如靜脈造影。如患者血管條件差，需要更為細(xì)致準(zhǔn)確地評(píng)估血管條件時(shí)，可以行靜脈造影檢查，但考慮造影劑的腎臟毒性，建議患者造影當(dāng)天行血液濾過(guò)以減少造影劑對(duì)腎臟的損害。

1.2 血管造影術(shù) 血管條件差的慢性腎臟病患者，在選擇內(nèi)瘺手術(shù)位置之前，通過(guò)血管造影來(lái)評(píng)估動(dòng)脈和靜脈的走行，從而決定理想的手術(shù)位置，以提高手術(shù)成功率?？梢允褂肅T血管造影和磁共振血管成像代替?zhèn)鹘y(tǒng)血管造影檢查，幫助評(píng)估動(dòng)脈和靜脈，這對(duì)于評(píng)估可能存在中心靜脈狹窄的患者來(lái)說(shuō)是必要的[7]。

1.3 其他 Allon等[7]使用非增強(qiáng)磁共振血管成像檢查和超聲檢查評(píng)估動(dòng)靜脈，發(fā)現(xiàn)兩種方式之間存在不一致。Malovrh[8]在AVF手術(shù)前使用CO2靜脈造影術(shù)進(jìn)行血管評(píng)估，發(fā)現(xiàn)CO2靜脈造影結(jié)果與90%的手術(shù)結(jié)果一致。內(nèi)瘺術(shù)前管腔直徑可影響AVF成功率。當(dāng)前臂靜脈管徑>2～2.5 mm且前臂動(dòng)脈管徑>1.6～2 mm時(shí)，AVF通暢率較高。上臂靜脈直徑>3 mm、肱動(dòng)脈直徑>4 mm有較高的AVF成功率[9-10]。

2 技術(shù)操作要點(diǎn)

2.1 操作技巧 訓(xùn)練有素且技術(shù)嫻熟的外科醫(yī)生可以創(chuàng)建功能良好的AVF，其成功率較高，需要術(shù)后干預(yù)的次數(shù)較少。如透析預(yù)后與實(shí)踐模式的研究顯示，具有熟練的內(nèi)瘺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可使風(fēng)險(xiǎn)降低34%[11-12]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)過(guò)程中由于動(dòng)脈較深，視野有時(shí)暴露不清楚，游離動(dòng)脈時(shí)應(yīng)小心仔細(xì)，避免下行動(dòng)脈分支出血；對(duì)靜脈也應(yīng)充分游離，避免吻合后牽拉過(guò)緊或吻合口動(dòng)靜脈成角；在血管穿層處的組織要注意松解，防止血管受壓而影響內(nèi)瘺通暢程度和使用壽命。在建立皮下的溝槽時(shí)，應(yīng)充分游離皮瓣使之足以容納血管并避開(kāi)皮膚切口瘢痕。吻合口直徑宜控制在5 mm左右，部分患者動(dòng)脈供血好，如瘺口太大，易產(chǎn)生充血性心力衰竭。對(duì)于心衰患者，可根據(jù)情況選擇藥物治療和增加超濾脫水，如果心衰癥狀不緩解，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量超過(guò)1.0 L/min時(shí)需要手術(shù)矯正。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤和靜脈瘤樣擴(kuò)張，嚴(yán)重者可予手術(shù)修復(fù)切除，不嚴(yán)重者則用彈力繃帶保護(hù)，防止出血。

2.2 注意事項(xiàng) 透析過(guò)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士穿刺，最好由專人負(fù)責(zé)，對(duì)血管皮膚定位不清者，可以選擇超聲定位后再穿刺，平時(shí)注意防止內(nèi)瘺感染及低血壓的發(fā)生。對(duì)高凝患者可適當(dāng)加用抗凝治療，防止內(nèi)瘺血管栓塞。雖然AVF是血液透析患者首選的透析通路形式，但隨著人口老齡化、糖尿病高發(fā)、腎衰竭患者鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的血管鈣化，AVF的建立越來(lái)越困難。糖尿病腎臟疾病已是血液透析患者的首位致病因素，糖尿病影響AVF的建立和成熟，故通路的建立存在困難。當(dāng)終末期腎臟病患者無(wú)法建立AVF時(shí)，AVG是首選的透析通路形式，相對(duì)于導(dǎo)管而言，其具有感染率低、并發(fā)癥少、使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。

2.3 手術(shù)部位的選擇 手術(shù)部位的選擇遵循由遠(yuǎn)端至近端的原則。永久性血管通路應(yīng)盡可能置于非功能手臂上，以減少對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響。但是，創(chuàng)建血管通路的理想過(guò)程是基于血管影像學(xué)提供的數(shù)據(jù)。腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南也支持這一策略，一旦所有可能的AVF穿刺點(diǎn)不可用，就需要考慮AVG[13]。前臂AVG優(yōu)于上臂AVG，上臂AVG優(yōu)于下肢AVG[13-17]。所有AVF患者都應(yīng)在手術(shù)后4～6周內(nèi)通過(guò)全面的體格檢查進(jìn)行評(píng)估。由腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南定義的AVF手術(shù)應(yīng)遵循“6”的規(guī)則：血管直徑6 mm，距皮膚深度6 mm，血流量600 mL/min，血管直段6～10 cm。對(duì)不成功的AVF手術(shù)，要盡快地進(jìn)行評(píng)估并再次實(shí)施手術(shù)，緊急手術(shù)的成功率仍然很高[4，18]。盡管日常查體已被證明在檢測(cè)血管狹窄方面具有高敏感性和特異性，但在建立內(nèi)瘺后的使用過(guò)程中簡(jiǎn)單的常規(guī)查體也不能忽略[5，19]。

3 血液透析通路的管理

血管通路功能障礙是血液透析中的普遍問(wèn)題，在定義血管通路功能障礙方面沒(méi)有統(tǒng)一性。大多數(shù)的監(jiān)測(cè)方法依賴于臨床參數(shù)，這些參數(shù)可以通過(guò)簡(jiǎn)單的查體獲得，這些措施簡(jiǎn)單而且節(jié)省費(fèi)用，可以保持內(nèi)瘺通暢，避免使用導(dǎo)管，減少住院治療時(shí)間并改善透析患者的生活質(zhì)量[20-21]。

3.1 腎臟病早期全程在腎內(nèi)科?？浦委?患者在腎臟疾病早期就應(yīng)得到腎內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生的診治，如此在隨診全程就可以得到?？浦笇?dǎo)，可在需要血液透析之前成功創(chuàng)建血管通路，盡量避免使用透析導(dǎo)管。在患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，并發(fā)癥的干預(yù)并未引起重視，一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺的失功將直接影響透析效果，因此早期全程腎內(nèi)科治療更為重要。維持性血液透析患者1周透析2～3次，反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜增生，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，內(nèi)瘺極易出現(xiàn)狹窄、血栓等并發(fā)癥。在血流沖擊下，血管不斷收縮導(dǎo)致結(jié)締組織增多，脂類及細(xì)胞沉積，逐漸發(fā)生血管內(nèi)膜損傷等結(jié)構(gòu)性改變。血管鈣化可廣泛發(fā)生于血管內(nèi)膜，鈣磷代謝紊亂是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是引起慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的重要因素。鈣化防御是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者常發(fā)生的血管病，主要表現(xiàn)為小血管的鈣化或閉塞，導(dǎo)致缺血部位的損傷壞死。血栓形成是內(nèi)瘺失功的重要表現(xiàn)，血液透析患者的血紅蛋白應(yīng)控制在100～120 g/L，高于或低于此范圍會(huì)增加內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)。血紅蛋白上升易引起血液黏滯度增高，促進(jìn)血栓形成。血液透析患者隔日透析的超濾量不應(yīng)超過(guò)干體重的5%，過(guò)多的超濾量可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、血壓下降使血栓形成。短時(shí)內(nèi)超濾率過(guò)大，血漿滲透壓下降過(guò)快，血管內(nèi)水分向組織及細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)血管內(nèi)水分的丟失，導(dǎo)致低血壓，影響內(nèi)瘺血流量，造成內(nèi)瘺堵塞。透析時(shí)間、血紅蛋白、超濾量都是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素。腎內(nèi)科?？漆t(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)瘺的維護(hù)意識(shí)，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療，加強(qiáng)健康宣教，提高患者的治療依從性。

3.2 保護(hù)外周和中心靜脈 對(duì)于透析患者要增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，避免前臂和上臂靜脈的穿刺，避免經(jīng)外周靜脈插入中心導(dǎo)管和中心靜脈置管，以保護(hù)外周和中心靜脈，以便于將來(lái)進(jìn)行AV通路的創(chuàng)建。靜脈導(dǎo)管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率約為38%～50%，PICC患者的中心靜脈狹窄的發(fā)生率為7%，PICC患者的頭靜脈和貴要靜脈血栓發(fā)生率約占38%，從而導(dǎo)致AVF或AVG的失敗發(fā)生率的增高[22]。

對(duì)慢性腎臟病患者要保護(hù)中心靜脈，盡可能減少CVC的存留時(shí)間，盡量減少慢性腎病患者的中心靜脈損傷。經(jīng)靜脈導(dǎo)致的中心靜脈狹窄的發(fā)生率往往被低估，報(bào)道為14%～64%[23-24]，所以只要有可能就應(yīng)盡量保留中心靜脈[25-28]。

3.3 介入過(guò)程中保留外周動(dòng)脈 使用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的介入治療措施越來(lái)越多，這對(duì)于沒(méi)有腎臟疾病的患者有明顯的益處。然而，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑有10%的橈動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，這將妨礙患者將來(lái)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。應(yīng)避免經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行慢性腎臟疾病患者的治療，以保留外周動(dòng)脈[29-30]。

目前，臨床上針對(duì)透析患者內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)并未得到重視，往往在透析流量出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)或內(nèi)瘺閉塞時(shí)才進(jìn)行干預(yù)。因此，建立完善的監(jiān)控體系，早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，有利于提高內(nèi)瘺的使用壽命。

總之，血液透析是腎臟替代治療的主要方式，血管通路的有效管理可以使血液透析更有效率且更安全，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需要醫(yī)生、透析專業(yè)護(hù)士、患者三方的共同努力。