發(fā)展醫(yī)保支付方式提升醫(yī)保保障能力

靳春霞

（晉煤集團(tuán)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心，山西 晉城 048006）

一、前言

隨著社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的不斷完善發(fā)展，社會(huì)民生問題得到越來越多的關(guān)注，其中在社會(huì)民生領(lǐng)域之中，有關(guān)看病方面的問題受到人們的廣泛重視，尤其是以“看病難、看病貴”的問題最為突出，而與看病有關(guān)的醫(yī)保，在經(jīng)歷時(shí)代變遷過程中進(jìn)行了不斷的改革活動(dòng)，力求為社會(huì)人民提供更好的服務(wù)。在醫(yī)保領(lǐng)域，醫(yī)保的支付方式作為其中一個(gè)重要組成部分，如何更好地發(fā)展醫(yī)保支付方式，成為人們關(guān)注醫(yī)保改革的一個(gè)重點(diǎn)，因?yàn)獒t(yī)保支付方式直接關(guān)系到醫(yī)保的改革效果，與此同時(shí)，發(fā)展醫(yī)保支付方式，對(duì)于多個(gè)方面的發(fā)展是具有重要的意義，為此，本文就圍繞醫(yī)保支付方式為主進(jìn)行與之相關(guān)方面的探討，希望能夠通過醫(yī)保支付方式的發(fā)展，進(jìn)而提高醫(yī)保保障能力。

二、醫(yī)保支付的類別與發(fā)展意義探討

這一章節(jié)主要探討兩個(gè)方面的內(nèi)容，一方面是醫(yī)保支付方式分類，另一方面是發(fā)展醫(yī)保支付方式的意義，通過對(duì)這兩方面內(nèi)容的明確，從而為后續(xù)的探討而奠定基礎(chǔ)。

（一）醫(yī)保支付方式分類

醫(yī)保支付方式的類型主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式既是運(yùn)用較早、較為廣泛的一種支付方式，又是最簡(jiǎn)捷的醫(yī)保支付方式，從性質(zhì)上來看的話，這一種支付方式屬于后付制，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式。第二，總額預(yù)付制的這一種支付方式是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算或者是一個(gè)季度的總預(yù)算，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度來強(qiáng)制性控制支付，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的所有參保人員提供規(guī)定的服務(wù)。第三，按照服務(wù)單元付費(fèi)的支付方式是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向前來看病的病人收取規(guī)定內(nèi)的費(fèi)用，這一費(fèi)用與每個(gè)病人每日或每次治療的實(shí)際花費(fèi)無關(guān)。第四，按照人頭付費(fèi)的支付方式也可以稱為平均定額付費(fèi)，這屬于預(yù)付制的一種，就是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，之后根據(jù)實(shí)際情況，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

（二）發(fā)展醫(yī)保支付方式的意義

發(fā)展醫(yī)保支付方式對(duì)于多個(gè)方面的發(fā)展而言是具有重要的意義，而這一意義主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)保作為社會(huì)民生領(lǐng)域的一個(gè)重要組成部分，其發(fā)展的好壞，直接關(guān)系到廣大社會(huì)群眾的生活質(zhì)量，因此，社會(huì)群眾對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的諸多方面都提出了不小的訴求，其中發(fā)展醫(yī)保支付方式就是其中的一個(gè)方面，因此，合理發(fā)展醫(yī)保支付方式，能夠?yàn)樯鐣?huì)人民提供質(zhì)量更高、更加便捷、保障水平更高的醫(yī)保，由此可見，醫(yī)保支付方式的改革是提高醫(yī)保質(zhì)量的一個(gè)重要體現(xiàn)。第二，基本醫(yī)保支付指的是醫(yī)?；饘?duì)于購買的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付，不同于其他直接補(bǔ)償類保險(xiǎn)，除了要考慮“大數(shù)法則”外，還需要提供更好的服務(wù)，而醫(yī)保支付方式的發(fā)展，是有利于更好地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，因此，合理發(fā)展醫(yī)保支付方式，是提高基本醫(yī)保管理水平的必然要求。第三，發(fā)展醫(yī)保支付方式，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，由于在醫(yī)改的過程中，諸如公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療制度建設(shè)等一直都是其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為了更好的發(fā)展，需要通過發(fā)展醫(yī)保支付方式來促進(jìn)醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，從而得到更好的進(jìn)步與發(fā)展。

三、醫(yī)保支付方式的發(fā)展方向探討

在明確上述兩個(gè)方面的內(nèi)容之后，醫(yī)保支付方式應(yīng)該朝著哪些方向發(fā)展，才能提升醫(yī)保保障能力呢？這一章節(jié)就圍繞于此進(jìn)行探討，通過以下幾個(gè)方面內(nèi)容的提出來明確這一方面的內(nèi)容。

（一）后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制

在以往的醫(yī)保支付方式中都是以后付制為主，所謂的后付制，簡(jiǎn)單來理解的話，指的就是前來醫(yī)院看病的病人先看病后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種方式，采用這種方式的話，如果病人住院的話，住院一次的費(fèi)用等于住院期間每天接受的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用之和，但是這一方式只能在事后對(duì)賬單進(jìn)行審查監(jiān)督，難以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，因此，發(fā)展醫(yī)保支付方式，要由傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制。預(yù)付制與后付制不同的之處在于，預(yù)付制指的是國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，患者接受治療時(shí)僅需要支付部分費(fèi)用，以預(yù)付制為主的醫(yī)保支付方式，不但能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增加，而且也能夠降低社會(huì)群眾的看病成本，由此可見，醫(yī)保支付方式要從后付制逐漸向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。

（二）混合型支付方式的應(yīng)用

在上述論點(diǎn)中所提到的醫(yī)保支付方式要從后付制逐漸向預(yù)付制轉(zhuǎn)變中，需要注意的是，這一轉(zhuǎn)變并不是意味著在今后的醫(yī)保支付方式中要完全以預(yù)付制為主，由于每一種醫(yī)保支付方式在有著優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)也存在一定的缺點(diǎn)，只能說哪一種支付方式更符合哪一種情況而已，因此，是不存在可以適應(yīng)所有標(biāo)準(zhǔn)要求的支付形式，所以說在今后的醫(yī)保支付方式中，發(fā)展方向是朝著混合型支付方式前進(jìn)的，根據(jù)不同的醫(yī)療方式采取不同的醫(yī)保支付方式是能夠推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)得到整體的進(jìn)步與發(fā)展。比如在體檢中往往會(huì)采取項(xiàng)目付費(fèi)，預(yù)防性保健通常選擇總額預(yù)付制，通過混合型支付方式的選取，是能夠在堅(jiān)持具體問題具體分析的基礎(chǔ)上綜合各種支付的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)單一支付的不足，從而更好地發(fā)展醫(yī)保支付方式。

四、結(jié)束語

總而言之，科學(xué)且合理的醫(yī)保支付方式帶來的作用無限長(zhǎng)遠(yuǎn)，從小的層面來講的話，有利于降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，以此得到更為全面的治療，而從大的層面來講的話，有利于在一定程度上提高醫(yī)院的管理能力，以此來提升醫(yī)保保障能力，由此可見，發(fā)展醫(yī)保支付方式的重要性。而本文就從醫(yī)保支付方式入手，針對(duì)醫(yī)保支付方式發(fā)展的意義和發(fā)展方向而提出上述論點(diǎn)，希望可以促進(jìn)整體的進(jìn)步與發(fā)展。