鮮為人知的煙霧病

戴炯 章素芳

生活實例

一年多前，28歲的小琳突發(fā)腦梗死，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療。年紀輕輕，既沒有高血壓，也沒有血脂異常，怎么會突然發(fā)生腦梗死呢？小琳和家人想不通，醫(yī)生也覺得困惑。為了搞清病因，小琳在當?shù)蒯t(yī)生的推薦下，慕名來到仁濟醫(yī)院南院求治，被收入神經(jīng)外科病房。為了明確導致腦梗死的病因，小琳在醫(yī)生的建議下進行了腦血管造影檢查，最終被確診為“煙霧病”（圖1）。正當醫(yī)生準備為小琳實施血管重建手術時，小琳又發(fā)生了腦梗死。由于腦梗死急性期不宜手術，故醫(yī)生先采取了保守治療。兩個月后，小琳成功接受了血管重建手術，術后恢復良好。一年后，小琳返回醫(yī)院進行復查。腦血管造影顯示，其顱內(nèi)原先的煙霧狀血管已經(jīng)大部分萎縮，新的血供系統(tǒng)已經(jīng)逐漸形成（圖2）。

圖1：術前腦血管造影：右側(cè)大腦中動脈閉塞，顱底異常血管增生

圖2：術后一年腦血管造影：顱底煙霧狀血管基本消失

認識煙霧病

煙霧病，并不是煙塵、霧霾引起的疾病，而是原因不明的，以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈和大腦前動脈起始部慢性、進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管病。

1957年，日本科學家首先描述并報道了這種頸內(nèi)動脈床突段及大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）進行性閉塞伴顱底血管側(cè)支循環(huán)形成的現(xiàn)象，并于1969年根據(jù)該病的血管造影顯像特點，將其命名為moyamoya（意為“一縷煙霧”）。

煙霧病起初被認為僅發(fā)生于日本人，后來世界各地陸續(xù)報道了類似病例?？傮w而言，東亞人群中煙霧病的患病率比其他地區(qū)人群高。按每十萬人口計，日本發(fā)病率為0.94，中國為0.41，北美人群約為0.09。煙霧病的高發(fā)年齡段為5～9歲，其次為35～39歲。國外報道男女發(fā)病比例為1︰1.8～1︰2.2，我國的發(fā)病率無明顯性別差異。

煙霧病有家族聚集性，10%～15%的患者有家族史。近年來發(fā)現(xiàn)多個與煙霧病有關的基因突變位點，其中一些基因突變與家族遺傳關系密切。除遺傳因素外，煙霧病也可以繼發(fā)于環(huán)境因素及其他疾病，如感染、自身免疫性疾病、炎癥、顱腦放射治療等。

臨床表現(xiàn)多種多樣

煙霧病的臨床表現(xiàn)包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、出血性卒中、癲癇發(fā)作、頭痛、認知功能障礙等。不同年齡段患者的臨床表現(xiàn)不同。70%的兒童患者以腦缺血癥狀為主，如短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能缺失或腦梗死，常常于患兒哭泣、緊張、進餐、劇烈運動時發(fā)作。其他常見于兒童患者的癥狀包括癲癇發(fā)作、智力減退、不自主運動等。出血性癥狀多見于成年患者，以自發(fā)性顱內(nèi)出血為主，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血相對少見。顱內(nèi)出血可反復發(fā)生，再出血率高達28.3%～33%。

確診依靠血管造影

圖3：煙霧病的腦血管造影表現(xiàn)

煙霧病的診斷、病情評估需要借助影像學檢查。數(shù)字減影腦血管造影術（DSA）是診斷煙霧病的金標準，還可用于疾病分期和手術療效評價。

煙霧病在腦血管造影中的典型表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈床突上端狹窄或閉塞，基底部位纖細的異常血管網(wǎng)呈現(xiàn)煙霧一般的形態(tài)，伴廣泛的血管吻合（圖3）。這些煙霧狀血管是擴張的穿通動脈，起著側(cè)支循環(huán)的代償作用，是該病的重要特征。腦血管造影檢查屬于有創(chuàng)操作，如果不能耐受該檢查，可以行CT腦血管造影（CTA）、磁共振腦血管造影（MRA）等檢查。

腦血流動力學及腦代謝評估能較全面地反映患者的血流動力學損害程度，可作為臨床癥狀和影像資料的重要補充，對手術方案的選擇及療效評估具有重要的參考價值。

煙霧病分六期

根據(jù)DSA的顯影特征，煙霧病可分為6期。其中，煙霧狀血管網(wǎng)在Ⅱ期形成、Ⅲ期明顯、Ⅳ期逐漸減少，至Ⅵ期完全消失。典型的發(fā)展過程多見于兒童患者，且可以停滯在任何階段。根據(jù)《2017年中國煙霧病及煙霧綜合征專家共識》，只要符合診斷標準，排除其他疾?。ㄈ鐒用}粥樣硬化、自身免疫性疾病、顱腦放射損傷等），診斷煙霧病并不困難。

手術是主要治療方法

目前尚無確切有效的藥物能治療煙霧病。對基礎疾病或合并疾病進行積極治療，同時對腦卒中的危險因素進行有效控制和管理，有助于預防疾病發(fā)生和加重。外科手術，尤其是顱內(nèi)外血管重建術是煙霧病的主要治療手段，可有效防治缺血性卒中。

一旦確診為煙霧病，患者應盡早接受手術治療。處于腦梗死或顱內(nèi)出血急性期者，應根據(jù)病變范圍和嚴重程度適當推遲手術時間。

進行血管重建術的目的在于通過重建血管，形成新的側(cè)支吻合和血供體系（圖4），使纖細、脆弱的煙霧狀血管網(wǎng)由于廢用而逐漸萎縮、閉塞、消失，從而減少腦梗死、腦出血的發(fā)生。血管重建術主要包括3種術式，即直接重建術、間接重建術和聯(lián)合手術。具體手術方式應由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的病變特點加以選擇。一般而言，直接重建術適用于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞的患者;間接重建術適用于上述血管有狹窄、但尚未閉塞的患者，以及血管很細的患者。

手術治療有兩個難點：技術上的難點在于如何在顯微鏡下對纖細的血管進行縫合，這些血管常常不及頭發(fā)絲粗細;策略上的難點在于如何選擇合理的重建方案，水往低處流，血液也是由高流量的血管流向低流量的血管，不恰當?shù)倪x擇會導致重建好的血管沒有或僅有少量血液通過，不能達到形成新的供血體系的目的。

煙霧病的手術治療不屬于一般意義上的“微創(chuàng)治療”，從切口角度看，不管是直接重建術、間接重建術，還是聯(lián)合重建術，都需要切開頭皮和頭皮下組織，并打開顱骨，切口不小，不能算“微創(chuàng)”。不過，從手術創(chuàng)傷的角度來看，由于該手術不需要進入腦實質(zhì)，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在短時間內(nèi)即可到達目標血管并進行重建，對患者的整體損傷較小，又可以算是“微創(chuàng)”的。

我科在煙霧病的外科治療中積累了較多經(jīng)驗，每年慕名而來的病患絡繹不絕。疑似煙霧病的患者在這里都能第一時間完善檢查、明確診斷，醫(yī)生會根據(jù)疾病分期制訂個體化的治療策略，迄今為止已經(jīng)為上百例患者減緩病痛，戰(zhàn)勝疾病。前文的小琳便是其中之一。

圖4：血管重建術后，顱內(nèi)，顱外血管吻合