戴炯 章素芳
一年多前,28歲的小琳突發(fā)腦梗死,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。年紀(jì)輕輕,既沒(méi)有高血壓,也沒(méi)有血脂異常,怎么會(huì)突然發(fā)生腦梗死呢?小琳和家人想不通,醫(yī)生也覺(jué)得困惑。為了搞清病因,小琳在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的推薦下,慕名來(lái)到仁濟(jì)醫(yī)院南院求治,被收入神經(jīng)外科病房。為了明確導(dǎo)致腦梗死的病因,小琳在醫(yī)生的建議下進(jìn)行了腦血管造影檢查,最終被確診為“煙霧病”(圖1)。正當(dāng)醫(yī)生準(zhǔn)備為小琳實(shí)施血管重建手術(shù)時(shí),小琳又發(fā)生了腦梗死。由于腦梗死急性期不宜手術(shù),故醫(yī)生先采取了保守治療。兩個(gè)月后,小琳成功接受了血管重建手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。一年后,小琳返回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。腦血管造影顯示,其顱內(nèi)原先的煙霧狀血管已經(jīng)大部分萎縮,新的血供系統(tǒng)已經(jīng)逐漸形成(圖2)。
圖1:術(shù)前腦血管造影:右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞,顱底異常血管增生
圖2:術(shù)后一年腦血管造影:顱底煙霧狀血管基本消失
煙霧病,并不是煙塵、霧霾引起的疾病,而是原因不明的,以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈起始部慢性、進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征,并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管病。
1957年,日本科學(xué)家首先描述并報(bào)道了這種頸內(nèi)動(dòng)脈床突段及大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))進(jìn)行性閉塞伴顱底血管側(cè)支循環(huán)形成的現(xiàn)象,并于1969年根據(jù)該病的血管造影顯像特點(diǎn),將其命名為moyamoya(意為“一縷煙霧”)。
煙霧病起初被認(rèn)為僅發(fā)生于日本人,后來(lái)世界各地陸續(xù)報(bào)道了類似病例??傮w而言,東亞人群中煙霧病的患病率比其他地區(qū)人群高。按每十萬(wàn)人口計(jì),日本發(fā)病率為0.94,中國(guó)為0.41,北美人群約為0.09。煙霧病的高發(fā)年齡段為5~9歲,其次為35~39歲。國(guó)外報(bào)道男女發(fā)病比例為1︰1.8~1︰2.2,我國(guó)的發(fā)病率無(wú)明顯性別差異。
煙霧病有家族聚集性,10%~15%的患者有家族史。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)多個(gè)與煙霧病有關(guān)的基因突變位點(diǎn),其中一些基因突變與家族遺傳關(guān)系密切。除遺傳因素外,煙霧病也可以繼發(fā)于環(huán)境因素及其他疾病,如感染、自身免疫性疾病、炎癥、顱腦放射治療等。
煙霧病的臨床表現(xiàn)包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、出血性卒中、癲癇發(fā)作、頭痛、認(rèn)知功能障礙等。不同年齡段患者的臨床表現(xiàn)不同。70%的兒童患者以腦缺血癥狀為主,如短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能缺失或腦梗死,常常于患兒哭泣、緊張、進(jìn)餐、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作。其他常見(jiàn)于兒童患者的癥狀包括癲癇發(fā)作、智力減退、不自主運(yùn)動(dòng)等。出血性癥狀多見(jiàn)于成年患者,以自發(fā)性顱內(nèi)出血為主,單純蛛網(wǎng)膜下腔出血相對(duì)少見(jiàn)。顱內(nèi)出血可反復(fù)發(fā)生,再出血率高達(dá)28.3%~33%。
圖3:煙霧病的腦血管造影表現(xiàn)
煙霧病的診斷、病情評(píng)估需要借助影像學(xué)檢查。數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn),還可用于疾病分期和手術(shù)療效評(píng)價(jià)。
煙霧病在腦血管造影中的典型表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上端狹窄或閉塞,基底部位纖細(xì)的異常血管網(wǎng)呈現(xiàn)煙霧一般的形態(tài),伴廣泛的血管吻合(圖3)。這些煙霧狀血管是擴(kuò)張的穿通動(dòng)脈,起著側(cè)支循環(huán)的代償作用,是該病的重要特征。腦血管造影檢查屬于有創(chuàng)操作,如果不能耐受該檢查,可以行CT腦血管造影(CTA)、磁共振腦血管造影(MRA)等檢查。
腦血流動(dòng)力學(xué)及腦代謝評(píng)估能較全面地反映患者的血流動(dòng)力學(xué)損害程度,可作為臨床癥狀和影像資料的重要補(bǔ)充,對(duì)手術(shù)方案的選擇及療效評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。
根據(jù)DSA的顯影特征,煙霧病可分為6期。其中,煙霧狀血管網(wǎng)在Ⅱ期形成、Ⅲ期明顯、Ⅳ期逐漸減少,至Ⅵ期完全消失。典型的發(fā)展過(guò)程多見(jiàn)于兒童患者,且可以停滯在任何階段。根據(jù)《2017年中國(guó)煙霧病及煙霧綜合征專家共識(shí)》,只要符合診斷標(biāo)準(zhǔn),排除其他疾?。ㄈ鐒?dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、顱腦放射損傷等),診斷煙霧病并不困難。
目前尚無(wú)確切有效的藥物能治療煙霧病。對(duì)基礎(chǔ)疾病或合并疾病進(jìn)行積極治療,同時(shí)對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制和管理,有助于預(yù)防疾病發(fā)生和加重。外科手術(shù),尤其是顱內(nèi)外血管重建術(shù)是煙霧病的主要治療手段,可有效防治缺血性卒中。
一旦確診為煙霧病,患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。處于腦梗死或顱內(nèi)出血急性期者,應(yīng)根據(jù)病變范圍和嚴(yán)重程度適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間。
進(jìn)行血管重建術(shù)的目的在于通過(guò)重建血管,形成新的側(cè)支吻合和血供體系(圖4),使纖細(xì)、脆弱的煙霧狀血管網(wǎng)由于廢用而逐漸萎縮、閉塞、消失,從而減少腦梗死、腦出血的發(fā)生。血管重建術(shù)主要包括3種術(shù)式,即直接重建術(shù)、間接重建術(shù)和聯(lián)合手術(shù)。具體手術(shù)方式應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的病變特點(diǎn)加以選擇。一般而言,直接重建術(shù)適用于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈完全閉塞的患者;間接重建術(shù)適用于上述血管有狹窄、但尚未閉塞的患者,以及血管很細(xì)的患者。
手術(shù)治療有兩個(gè)難點(diǎn):技術(shù)上的難點(diǎn)在于如何在顯微鏡下對(duì)纖細(xì)的血管進(jìn)行縫合,這些血管常常不及頭發(fā)絲粗細(xì);策略上的難點(diǎn)在于如何選擇合理的重建方案,水往低處流,血液也是由高流量的血管流向低流量的血管,不恰當(dāng)?shù)倪x擇會(huì)導(dǎo)致重建好的血管沒(méi)有或僅有少量血液通過(guò),不能達(dá)到形成新的供血體系的目的。
煙霧病的手術(shù)治療不屬于一般意義上的“微創(chuàng)治療”,從切口角度看,不管是直接重建術(shù)、間接重建術(shù),還是聯(lián)合重建術(shù),都需要切開頭皮和頭皮下組織,并打開顱骨,切口不小,不能算“微創(chuàng)”。不過(guò),從手術(shù)創(chuàng)傷的角度來(lái)看,由于該手術(shù)不需要進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)即可到達(dá)目標(biāo)血管并進(jìn)行重建,對(duì)患者的整體損傷較小,又可以算是“微創(chuàng)”的。
我科在煙霧病的外科治療中積累了較多經(jīng)驗(yàn),每年慕名而來(lái)的病患絡(luò)繹不絕。疑似煙霧病的患者在這里都能第一時(shí)間完善檢查、明確診斷,醫(yī)生會(huì)根據(jù)疾病分期制訂個(gè)體化的治療策略,迄今為止已經(jīng)為上百例患者減緩病痛,戰(zhàn)勝疾病。前文的小琳便是其中之一。
圖4:血管重建術(shù)后,顱內(nèi),顱外血管吻合