放射治療師綜合能力對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差的影響

寧金標(biāo)，李志聰，韋天有，覃偉光，張展洪，鐘宇行

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院放療科，廣西 梧州 543002）

隨著近年來(lái)放療設(shè)備精度和穩(wěn)定性的提高，計(jì)算機(jī)及影像設(shè)備在放療領(lǐng)域的應(yīng)用，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的系統(tǒng)誤差限制在了較為穩(wěn)定的水平，影響患者最終治療誤差的因素可能是很大取決于放療工作人員的能力、意識(shí)等。本文通過(guò)回顧性分析三組不同的治療師在2013-2017年間進(jìn)行的1046例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者的首次治療擺位誤差情況，了解治療實(shí)施階段放療工作人員對(duì)患者擺位誤差的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1046例患者平均年齡49歲，中位年齡50歲（11～74歲）。每例患者均實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)枕+頭頸肩熱塑膜方式固定，行CT模擬定位，重建DRR圖像，利用Eclipse10.0治療計(jì)劃系統(tǒng)制定IMRT計(jì)劃?；颊呤状沃委煏r(shí)均使用EPID采集正側(cè)位射野圖像，驗(yàn)證治療擺位。

1.2 治療師的分組

以治療組長(zhǎng)+較為固定助手的方式進(jìn)行治療分組，治療擺位要求兩名治療師共同參與，以組長(zhǎng)為主擺位人、助手為輔助的方式進(jìn)行擺位。A、B和C 三組分別為三個(gè)治療師小組。組長(zhǎng)要求有十年以上的工作經(jīng)歷，大專(zhuān)以上學(xué)歷水平，近五年內(nèi)有到國(guó)內(nèi)先進(jìn)放療單位進(jìn)修半年經(jīng)歷。

1.3 擺位誤差數(shù)據(jù)的獲取

利用瓦里安Office Review 10.0軟件對(duì)EPID采集的正側(cè)位驗(yàn)證片與計(jì)劃系統(tǒng)生成的DRR圖像進(jìn)行灰度自動(dòng)匹配，并由影像醫(yī)師利用骨性標(biāo)志對(duì)匹配結(jié)果進(jìn)行審核，在醫(yī)師審核結(jié)果與軟件匹配結(jié)果相差不大的情況下取軟件顯示的誤差數(shù)值。分別得到腹背、頭腳、左右3個(gè)方向的平行位移量和冠狀面的旋轉(zhuǎn)位移量。平移誤差＞2mm、旋轉(zhuǎn)誤差＞0.5°時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行重新擺位，重新擺位后需要再進(jìn)行拍片驗(yàn)證直至達(dá)到以上要求，記錄重新擺位的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)三組治療師各方向的擺位誤差進(jìn)行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，重新擺位次數(shù)進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3個(gè)治療師組擺位誤差數(shù)據(jù)

1046例鼻咽癌患者的2092張EPID射野驗(yàn)證片與DRR圖像配準(zhǔn)，得出患者各方向的擺位誤差和冠狀面的旋轉(zhuǎn)誤差，詳見(jiàn)表1。A、B和C組各方向的平移誤差分布和旋轉(zhuǎn)誤差分布。在Vrt（腹背）方向上3個(gè)治療師組的擺位誤差存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），A組擺位優(yōu)于B組（P=0.00）和C組（P=0.013），B組和C組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.451）；在Lng（頭腳）方向上3個(gè)治療師組的擺位誤差存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），C組擺位優(yōu)于B組（P=0.015），A和B組（P=1.00）、A和C組（P=0.061）沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在Lat（左右）方向上3個(gè)治療師組的擺位誤差存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），A組擺位優(yōu)于B組（P=0.003），A和C組（P=0.201）、B和C組（P=0.337）沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3個(gè)治療師組Rtn（旋轉(zhuǎn)）誤差沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.648）。

表1 3組治療師的擺位相對(duì)誤差結(jié)果（mm）和平面旋轉(zhuǎn)相對(duì)誤差結(jié)果（°）（±s）

表1 3組治療師的擺位相對(duì)誤差結(jié)果（mm）和平面旋轉(zhuǎn)相對(duì)誤差結(jié)果（°）（±s）

注：Vrt表示腹背方向；Lng表示頭腳方向，Lat表示左右方向，Rtn表示旋轉(zhuǎn)

G r o u p n V r t L n g L a t R t n A 3 1 8 0.0 5±1.3 6 0.1 2±1.4 8-0.3 0±0.8 2 0.0 4±0.5 1 B 3 5 1 0.4 6 7±1.3 3 0.1 9±1.5 6-0.5 2±0.9 2 0.0 3±0.4 8 C 3 7 7 0.3 2±1.5 9-0.1 1±1.3-0.4 1±0.8 5 0.0 1±0.4 6 P v a l u e 0.0 0 0.0 1 0.0 0 4 0.6 4 8

2.2 重新擺位數(shù)據(jù)分析

按照平移誤差＞2 mm、旋轉(zhuǎn)誤差＞0.5°時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行重新擺位，3組治療師需要重新擺位次數(shù)的情況如表2所示，三組治療師之間重新擺位次數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.362）。從重新擺位次數(shù)的分布上看，3組治療師在Lng方向和Rtn旋轉(zhuǎn)方向上占的比重較大。

表2 3組治療師重新擺位次數(shù)結(jié)果

3 討 論

擺位誤差直接影響到患者接受劑量的準(zhǔn)確性，眾多學(xué)者為減小相應(yīng)的誤差做了大量的研究[2-5]，目前較多的研究主要體現(xiàn)在放療設(shè)備精度、體位固定技術(shù)和患者生理運(yùn)動(dòng)的控制方面，對(duì)治療師擺位情況的研究雖有所提及但深入的研究較少。而治療師作為放射治療工作的主要執(zhí)行者，擔(dān)任著放療患者每天的治療任務(wù)，其主觀的擺位標(biāo)準(zhǔn)很大程度地影響著放療的最終效果，所以評(píng)估和提高治療師的擺位技術(shù)水平顯得更為重要。鼻咽癌首次放療前的擺位作為后續(xù)每次治療時(shí)擺位的參考基準(zhǔn)，反映了治療師的擺位技術(shù)水平。通過(guò)量化擺位誤差并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和參考，可以為治療師改進(jìn)擺位流程規(guī)范提供引導(dǎo)，為提高擺位技術(shù)提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，不同治療師組在擺位誤差數(shù)據(jù)上是存在差異的，這是治療師擺位綜合能力差異的體現(xiàn)。而治療師綜合能力主要受專(zhuān)業(yè)教育背景、職稱(chēng)高低、質(zhì)控意識(shí)和服務(wù)態(tài)度等方面影響。由于歷史原因，我國(guó)放射治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)教育起步晚，而且以大專(zhuān)、本科教育為主，放射治療師的專(zhuān)業(yè)背景顯得極為復(fù)雜[6-8]，三組治療師中A和C組為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景、B組為計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)背景，分析擺位誤差數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)A和C組的優(yōu)于B組，這說(shuō)明雖然多年的工作經(jīng)歷后治療師之間專(zhuān)業(yè)知識(shí)已不占主要作用，但在放射治療擺位技術(shù)上有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的治療師仍有優(yōu)勢(shì)，這可能與他們對(duì)病理特點(diǎn)、人體解剖等醫(yī)學(xué)方面的認(rèn)知在日常工作中更容易理解擺位要求和治療計(jì)劃有關(guān)。學(xué)歷結(jié)構(gòu)的因素還導(dǎo)致治療師職稱(chēng)的晉升極為困難，缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格高的治療師作為工作中的指導(dǎo)性人員，所以職稱(chēng)高低在擺位技術(shù)上同樣有所體現(xiàn)，擺位誤差上A組優(yōu)于B和C組。三組治療師中A組長(zhǎng)為中級(jí)職稱(chēng)，B和C組長(zhǎng)均為初級(jí)職稱(chēng)，職稱(chēng)的高低在一定程度上也體現(xiàn)了對(duì)日常工作的總結(jié)性和對(duì)學(xué)術(shù)科研的積極性，職稱(chēng)高的工作人員往往在工作中更能發(fā)現(xiàn)、總結(jié)自己的不足而努力改進(jìn)，并積極撰寫(xiě)論文參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議，專(zhuān)業(yè)視野往往較為廣泛。放射治療永遠(yuǎn)繞不開(kāi)的話題就是質(zhì)控，特別是在當(dāng)今精確放療時(shí)代對(duì)質(zhì)控的要求更是到達(dá)極致，對(duì)治療師參與質(zhì)控和主動(dòng)質(zhì)控的呼聲也越來(lái)越高。在日常的工作中發(fā)現(xiàn)，A組更加積極地參與到放療質(zhì)控中去，能深刻的理解設(shè)備質(zhì)控、患者質(zhì)控在治療當(dāng)中的意義，而B(niǎo)和C組則需要以檢查的名義去監(jiān)督才能完成相關(guān)的質(zhì)控，所以在質(zhì)控意識(shí)上的差別也會(huì)反映在對(duì)擺位誤差的質(zhì)量控制上。而治療師良好的服務(wù)態(tài)度能夠在日常的治療工作中得到患者的信任，在治療擺位上可以獲得患者更好的配合從而增加擺位的成功率。從重新擺位數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，三組治療師在服務(wù)態(tài)度方面沒(méi)有差異，大于2次以上的重新擺位次數(shù)占比極小，說(shuō)明三組治療師對(duì)待患者都有良好的服務(wù)態(tài)度。

綜上所述，放射治療師的綜合能力直接影響著患者放射治療的效果，治療師之間的擺位技術(shù)存在參差不齊的情況，需要更重視治療師的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。