多學(xué)科協(xié)作模式與個(gè)案管理在綜合性醫(yī)院安寧療護(hù)中的實(shí)踐

張博元，金妍艷*，杜麗娜，范云霞，張玉璽

（1.中國人民解放軍第73602部隊(duì)，江蘇 南京 211100；2.江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和老齡化問題的來襲，老年患者數(shù)量遞增，生存周期被延長，患者及其照顧者的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注，“安寧療護(hù)”這一人性化醫(yī)療服務(wù)走入社會(huì)大眾視野。世界衛(wèi)生組織將安寧療護(hù)定義為“一系列照護(hù)方法，它通過早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解患者的痛苦，以此提高罹患威脅生命疾病的患者及家屬的生命質(zhì)量”。該服務(wù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有效協(xié)作，從生理、社會(huì)、心理等多個(gè)層面進(jìn)行，以提高臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量、減少無意義的過度治療、促進(jìn)社會(huì)文明進(jìn)步為目標(biāo)。

1 安寧療護(hù)概述

安寧療護(hù)起源于20世紀(jì)60 年代西方癌癥末期的治療[1]。1988年天津醫(yī)學(xué)院成立了大陸第一個(gè)安寧療護(hù)研究機(jī)構(gòu)和臨終關(guān)懷病房[2]。2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委在全國開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，選定北京市海淀區(qū)、長春市、上海市普陀區(qū)、洛陽市和德陽市作為全國第一批安寧療護(hù)工作試點(diǎn)市（區(qū)）。

我國大陸地區(qū)將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[3]。2016年4月，全國政協(xié)會(huì)議將安寧療護(hù)界定為：為有不可治愈的疾病患者在臨終前提出減輕痛苦的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。安寧療護(hù)重在病患生活品質(zhì)的提升，既肯定生命的意義，也承認(rèn)死亡為自然的過程。服務(wù)內(nèi)容包括協(xié)助病患緩解身體上的痛苦、提供病患及家屬心理及靈性上的支持、協(xié)助家屬順利度過哀傷期。

2 安寧療護(hù)與MDT、個(gè)案管理結(jié)合具有可行性

2.1 安寧療護(hù)與多學(xué)科協(xié)作診療模式

多學(xué)科協(xié)作診療模式（multidisciplinary diagonosis and treatment pattern，MDT）是由臨床多個(gè)學(xué)科針對(duì)疾病通過跨學(xué)科綜合討論后制定出最優(yōu)化治療方案的臨床治療模式。該模式已被列入NCCN指南，被國內(nèi)外眾多專家稱為腫瘤治療的“最佳診療模式”。2017年1月，《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）的通知》指出，安寧療護(hù)以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行[4]。常熟市第一人民醫(yī)院2016年在腫瘤科采用MDT模式對(duì)37例晚期惡性腫瘤患者實(shí)施安寧療護(hù)，結(jié)果顯示患者家屬滿意率比常規(guī)護(hù)理服務(wù)更高，多學(xué)科協(xié)作模式具有可行性[5]。

2.2 安寧療護(hù)與個(gè)案管理

臺(tái)灣地區(qū)推行安寧療護(hù)理念的第一人趙可式提出 “四全照顧”，即全人、全家、全程、全隊(duì)照顧[6]。2000年5月臺(tái)灣地區(qū)立法通過《安寧緩和醫(yī)療條例》，提出該服務(wù)應(yīng)一組受過良好訓(xùn)練的專業(yè)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、社工人員及宗教人士，并訓(xùn)練義工加入其陣容[7]。2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，對(duì)加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理提出了四個(gè)方面的工作要求，推行“單病種、多學(xué)科”診療模式，關(guān)注患者的心理和社會(huì)需求。

醫(yī)務(wù)社工作為醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)人員，可協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，處理腫瘤患者及其家屬的社會(huì)、心理、環(huán)境及經(jīng)濟(jì)問題[8]。個(gè)案管理是指社會(huì)工作者通過協(xié)調(diào)、連接及整合資源，為具有多重困境的案主提供全方位的服務(wù)[9]，與安寧療護(hù)中醫(yī)務(wù)社工的協(xié)調(diào)者、溝通者、服務(wù)者角色不謀而合，可成為串聯(lián)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)和醫(yī)患溝通的紐帶。因此，社會(huì)工作的個(gè)案管理方法是開展安寧療護(hù)的一個(gè)重要服務(wù)方法。

3 服務(wù)模式與實(shí)踐案例

3.1 服務(wù)模式與流程

2015年江蘇省人民醫(yī)院成立社會(huì)工作辦公室并招聘專職醫(yī)務(wù)社工，在腫瘤內(nèi)科、老年科等多個(gè)科室探索形成“嵌入?yún)f(xié)作型”臨床社工服務(wù)模式，醫(yī)務(wù)社工參與科室查房交班、接受醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)介、參與多學(xué)科協(xié)作診療。2018年起醫(yī)務(wù)社工在老年科探索以個(gè)案服務(wù)為主要形式的安寧療護(hù)服務(wù)。團(tuán)隊(duì)以老年科、腫瘤科、心理科、營養(yǎng)科、疼痛科的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)務(wù)社工為核心，由醫(yī)務(wù)社工擔(dān)任醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者及其家屬之間的聯(lián)絡(luò)者。納入條件：住院患者經(jīng)診斷已無被治愈希望，預(yù)期生命6個(gè)月內(nèi)；患者及家屬接受安寧療護(hù)理念并同意接受安寧療護(hù)服務(wù)。在服務(wù)過程中，團(tuán)隊(duì)參照“四全照顧”原則，進(jìn)行“身、心、社、靈”綜合評(píng)估，由醫(yī)務(wù)社工撰寫個(gè)案評(píng)估報(bào)告并整理個(gè)案服務(wù)檔案，每周溝通協(xié)調(diào)治療進(jìn)展與后續(xù)計(jì)劃。在患者離世后，醫(yī)務(wù)社工對(duì)家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)出院手續(xù)完成后的延續(xù)性服務(wù)，達(dá)成安寧療護(hù)服務(wù)的完整性。

圖1 安寧療護(hù)服務(wù)流程

3.2 實(shí)踐案例

段某，87歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大1年”入院，診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌、冠心病、左側(cè)股骨頭壞死、高尿酸血癥、肌炎。護(hù)理團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)患者及其家屬情緒狀態(tài)差，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月左右，患者及其家屬愿意接受安寧療護(hù)服務(wù)。根據(jù)患者情況，組建老年消化科、疼痛科、心血管內(nèi)科、針灸科、營養(yǎng)科、心理科醫(yī)護(hù)人員加入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，醫(yī)務(wù)社工采用個(gè)案管理法參與資源鏈接，綜合評(píng)估結(jié)果如下。

（1）生理情況：KPS評(píng)分30分，營養(yǎng)失調(diào)，生病后消瘦20多斤。疼痛數(shù)字評(píng)分 (NRS)2-7分，與腫瘤侵犯有關(guān)。胸悶、心功能差，潛在并發(fā)癥為猝死、心力衰竭。運(yùn)動(dòng)受限，Braden壓瘡評(píng)分17分。

（2）心理狀況：對(duì)病情知曉，認(rèn)為疾病無法治愈，恐懼死亡，情緒悲觀，不愿與人交流。老伴無法開導(dǎo)，時(shí)常流淚，情緒消極。

（3）社會(huì)資源：公費(fèi)醫(yī)療、國務(wù)院特殊津貼；老伴退休，全天病房照顧，半年前雙腿粉碎性骨折行走不便。一兒一女，兒子居住南京無收入，有糖尿病、心臟病，兒媳與孫女較少探望；女兒一家居住加拿大，每日視頻。好朋友探訪頻繁，每周2次以上。

（4）靈性需求：無宗教信仰。白事安排不開追悼會(huì)，與老伴一同骨灰撒長江。希望兒女及外孫女、孫女可常來陪伴。

根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)時(shí)刻關(guān)注患者癥狀，每周對(duì)接進(jìn)展情況并制定下周方案，及時(shí)對(duì)癥處理。老年消化科予以調(diào)血脂、穩(wěn)定心律、利尿、降壓等對(duì)癥治療；疼痛科予以芬太尼透皮貼、嗎啡鎮(zhèn)痛；心內(nèi)科會(huì)診，囑心臟二維超聲檢查并加強(qiáng)患者監(jiān)測；營養(yǎng)科和中醫(yī)科針灸和中藥輔助治療，解決嘔吐和食欲不振問題；護(hù)理團(tuán)隊(duì)予以常規(guī)護(hù)理，關(guān)注壓瘡護(hù)理，開展死亡教育；醫(yī)務(wù)社工協(xié)調(diào)家庭溝通，增加子女探訪頻率，安排志愿者每周定期陪伴，開展病友互助同伴教育，運(yùn)用生命回顧法邀請(qǐng)患者家庭成員及親友制作生命紀(jì)念冊。患者于2018年2月住院，7月19日去世，當(dāng)天未出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛和嘔吐，患者家屬拒絕胸外按壓，氣管插管等有創(chuàng)搶救，團(tuán)隊(duì)予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰等處理。

服務(wù)過程中醫(yī)務(wù)社工采用個(gè)案管理方式，書寫完整個(gè)案檔案，在提供社工服務(wù)的同時(shí)作為溝通紐帶串聯(lián)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)其患者親友。在患者去世后3個(gè)月內(nèi)，定期與老伴溝通并組織護(hù)理團(tuán)隊(duì)上門探訪開展哀傷輔導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院安寧療護(hù)的延伸服務(wù)。

4 服務(wù)成效

4.1 患者層面

國外學(xué)者遵循循證理念，從患者及其家屬角度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，運(yùn)用癥狀控制、疼痛控制、死亡質(zhì)量、生活質(zhì)量等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，證實(shí)多學(xué)科協(xié)作模式可有效提高臨終患者及家屬的滿意度[10]。本案例實(shí)踐也證實(shí)，該服務(wù)模式增加了醫(yī)患有效溝通的頻率，心理疏導(dǎo)和個(gè)案服務(wù)加強(qiáng)了社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，不僅可減少患者住院天數(shù)和過度藥物使用，節(jié)約醫(yī)療資源，也可滿足患者靈性需求，讓其在人生最后階段提高自我認(rèn)知，增強(qiáng)社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，使其從一個(gè)“物理層面的患者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)層面的家庭成員”。

4.2 家屬層面

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究表明，臨終患者主要照顧者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為82.35%和40.20%，較常模有顯著性差異[11]。醫(yī)務(wù)社工采用個(gè)案管理模式，與家庭成員加強(qiáng)聯(lián)系并開展需求評(píng)估，將多學(xué)科的服務(wù)從患者本身延伸至照顧者，對(duì)患者家屬提供照護(hù)技能指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、社會(huì)支持、白事協(xié)助、哀傷輔導(dǎo)等，減輕了家庭成員身心負(fù)擔(dān)，一定程度提高了家屬的生活質(zhì)量。

4.3 醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)層面

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在服務(wù)中每周溝通服務(wù)情況，增加了專業(yè)學(xué)科之間的交流學(xué)習(xí)，提升了團(tuán)隊(duì)凝聚力和在安寧療護(hù)方面的科研水平，段老服務(wù)案例榮獲2018年度江蘇省腫瘤護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議安寧療護(hù)個(gè)案競賽一等獎(jiǎng)，而護(hù)理、社工等團(tuán)隊(duì)均在省級(jí)、國家級(jí)課題申報(bào)上有所斬獲。在其他醫(yī)院的臨床實(shí)踐也證實(shí)，安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員在專業(yè)知識(shí)、服務(wù)意識(shí)、溝通技巧、團(tuán)隊(duì)精神、科研能力等方面的整體能力得到了提升[12]，

4.4 科室與醫(yī)院發(fā)展層面

該服務(wù)模式在科室既有的以醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主的基礎(chǔ)上改進(jìn)優(yōu)化，打造了一個(gè)全新的跨學(xué)科服務(wù)模式，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了學(xué)科之間的優(yōu)勢互補(bǔ)與創(chuàng)新，因此醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)可為臨終患者及其家屬提供更全面系統(tǒng)的照護(hù)優(yōu)化治療護(hù)理方案[13]。從醫(yī)院人文服務(wù)層面來看，出院回訪滿意度提升。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以此為試點(diǎn)，探索基于安寧療護(hù)的創(chuàng)新人文服務(wù)模式構(gòu)建。上海社區(qū)安寧療護(hù)實(shí)踐已證實(shí)，該項(xiàng)服務(wù)不僅可成為醫(yī)院的創(chuàng)新試點(diǎn)項(xiàng)目，還可以提升醫(yī)護(hù)人員教學(xué)、科研水平，成為醫(yī)院發(fā)展的人文亮點(diǎn)[14]。

5 討 論

5.1 打造醫(yī)院-社區(qū)-家庭“全程式”服務(wù)鏈

臨終患者由于經(jīng)費(fèi)、地域等原因，在三級(jí)綜合性醫(yī)院住院直至逝世的較少，存在住院周期不完整、往返于醫(yī)院和家庭、多學(xué)科照護(hù)銜接等問題。2019年8月，上海市衛(wèi)生健康委發(fā)布《上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)實(shí)施方案》，指出至2020年全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均要開展安寧療護(hù)服務(wù)，可形成三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)介機(jī)制。對(duì)于尚未出臺(tái)政策的省市來說，由醫(yī)務(wù)社工為患者及其家庭制定出院計(jì)劃，在三級(jí)綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院/護(hù)理院之間建立轉(zhuǎn)介機(jī)制，并帶領(lǐng)志愿者團(tuán)隊(duì)開展社區(qū)服務(wù)和家庭跟蹤，可打破當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)檎咝纬傻谋趬?，促進(jìn)優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉與融合。

5.2 加強(qiáng)定安寧療護(hù)專業(yè)人才培訓(xùn)

目前我國僅有極少醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供姑息照護(hù)相關(guān)課程，以安寧療護(hù)為專題的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)項(xiàng)目較少。美國臨終關(guān)懷與姑息護(hù)理協(xié)會(huì)下設(shè)該領(lǐng)域的培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，可為不同水平的多學(xué)科服務(wù)人員開展培訓(xùn)課程并提供認(rèn)證[15]。安寧療護(hù)作為一項(xiàng)新興的專業(yè)性服務(wù)，需要對(duì)團(tuán)隊(duì)成員開展定期培訓(xùn)，從服務(wù)理念、倫理界限、專業(yè)知識(shí)、實(shí)務(wù)技巧等多個(gè)層面提升服務(wù)能力。

5.3 開發(fā)MDT安寧療護(hù)服務(wù)指南

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年約有 750萬人走向臨終[16]。目前在相關(guān)政策中，衛(wèi)生部門、民政部門等相關(guān)政府部門未對(duì)服務(wù)流程做具體規(guī)范。各級(jí)醫(yī)院均開始實(shí)踐探索多學(xué)科協(xié)作模式的安寧療護(hù)服務(wù)，加入社工服務(wù)和志愿者服務(wù)的較少。從總結(jié)服務(wù)模式的高度上，探索制定MDT安寧療護(hù)服務(wù)指南，可對(duì)安寧療護(hù)工作規(guī)范發(fā)展提供依據(jù)，為后續(xù)開展服務(wù)評(píng)估和政策研究提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

5.4 培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社工助理補(bǔ)充人力

珠海市人民醫(yī)院在安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)中加入了由護(hù)理人員擔(dān)任的“協(xié)調(diào)人”，參與患者直接照護(hù)、調(diào)配照護(hù)資源、促進(jìn)醫(yī)患溝通。常熟市第一人民醫(yī)院的安寧療護(hù)實(shí)踐也證實(shí)，團(tuán)隊(duì)中需要有社工、個(gè)案管理師、志愿者團(tuán)隊(duì)的參與，對(duì)患者開展延伸照護(hù)并對(duì)家屬開展哀傷輔導(dǎo)。在當(dāng)前醫(yī)務(wù)社工部門未設(shè)立、缺少專業(yè)社工人員的情況下，醫(yī)院可嘗試培養(yǎng)?？谱o(hù)理人員轉(zhuǎn)崗成為“社工助理”，與專職社工配合共同參與服務(wù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而可彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)社工缺少照護(hù)知識(shí)、護(hù)理人員缺乏社工服務(wù)技能的問題。