一位協(xié)和醫(yī)生的三十年“抗艾”路

聶輝

12月1日，艾滋病疫苗設(shè)計(jì)與開發(fā)實(shí)驗(yàn)室的研究員正在進(jìn)行試驗(yàn)（@視覺中國 圖）

二十多年來，他接觸過無數(shù)艾滋病人，其中不乏重癥患者。他和病人面對(duì)面交流，和他們握手，檢查病人的身體。他與艾滋病患者接觸的幾率，是普通人的千百倍。

與那些對(duì)艾滋病心生恐懼的想象不同，他并沒有染上艾滋病毒，而且也相信，自己不會(huì)感染。這不是一種盲目自信，而是源自他對(duì)艾滋病問題的理解。

他是中國，甚至是世界上對(duì)艾滋病問題了解最深的那批人中的一個(gè)。

他有多重身份，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任、國家衛(wèi)健委艾滋病專家咨詢委員會(huì)臨床組副組長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病分會(huì)候任主任委員兼艾滋病學(xué)組組長。熟悉他的病人稱呼他為李太生大夫。

11月4日，李太生穿著深色西裝，系著藍(lán)色領(lǐng)帶，左耳朵上戴著無線麥克風(fēng)出現(xiàn)在騰訊醫(yī)學(xué)ME大會(huì)上。

“談艾滋病色變，尤其是認(rèn)為艾滋病傳播傳染途徑是和病人一起吃飯、呼吸道傳播等進(jìn)行傳播，這個(gè)是錯(cuò)誤的?！彼f，“真相是，艾滋病只有通過三種途徑傳播：沒有保護(hù)的高危性行為、母嬰、血液，除此之外沒有任何其它的途徑?！?/p>

這個(gè)道理說了很多年了，但仍有很多人不知道，或者不信。

李太生繼續(xù)提出人們更為關(guān)切的問題：艾滋病能否治愈呢？“回答是Yes?！彼f，到目前為止，全球有兩個(gè)病人完全治愈。一個(gè)是10年前的柏林病人，一個(gè)是今年的倫敦病人。當(dāng)然這兩個(gè)病人都是非常特殊的案例，“這種案例是非常難以復(fù)制的，但最起碼給予我們攻克艾滋病帶來了新的希望”。

病人去哪兒了？

“真的叫四無人員，不是三無。沒有實(shí)驗(yàn)室、沒有科研經(jīng)費(fèi)、沒有病人、沒有學(xué)生，什么都沒有?！崩钐虮究浾呋貞浧?999年回國時(shí)的情形。那年，李太生在法國完成博士答辯，帶著幾箱子書、電子儀器和熒光抗體試劑回國了。他滿懷信心準(zhǔn)備大干一場(chǎng)，回來后發(fā)現(xiàn)自己幾乎什么都做不了。

1981年，美國最早報(bào)道第一個(gè)艾滋病病例，半年之內(nèi)病人死亡。1985年6月3日，協(xié)和醫(yī)院教授王愛霞發(fā)現(xiàn)中國首例艾滋病患者。

李太生原本想就讀協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科研究生，最終“服從安排”，師從王愛霞，從1987年開始學(xué)習(xí)艾滋病相關(guān)議題。1993年，他被公派到法國巴黎第六大學(xué)附屬居里醫(yī)學(xué)院進(jìn)修。李太生在法國攻讀臨床和實(shí)驗(yàn)室階段，讀完了博士，成為中國第一批真正系統(tǒng)培養(yǎng)的艾滋病臨床醫(yī)生。

“1984年發(fā)現(xiàn)這個(gè)病毒主要的受體叫CD4，換言之證明了這個(gè)病毒破壞人類免疫系統(tǒng)、CD4陽性細(xì)胞，是導(dǎo)致艾滋病發(fā)病的主要機(jī)制?！崩钐邮鼙究浾卟稍L時(shí)說。

當(dāng)時(shí)，艾滋病的病原已經(jīng)被找到，第一種治療艾滋病的藥物齊多夫定（疊氮胸苷）也在研發(fā)中，但臨床效果仍然不明顯，病人至多能多活半年到一年時(shí)間。

因此，艾滋病發(fā)現(xiàn)前期，艾滋病在國際上一直被視為不治之癥。從感染病毒到臨床，有6-8年的無癥狀期，發(fā)病期后2年病人100%死亡。

李太生在法國做了兩年多醫(yī)生，覺得非常沒有成就感，“你看到病人診斷后，半年左右就死一批，接著再來一批”。

這種情況直到1996年，美籍華裔科學(xué)家何大一提出“雞尾酒療法”，通過將蛋白酶抑制劑與多種抗病毒的藥物混合使用，以減少單一用藥產(chǎn)生的抗藥性，才有效控制艾滋病。

但這段時(shí)期，中國艾滋病感染率持續(xù)、快速增長，治療也進(jìn)展緩慢。

當(dāng)時(shí)，中國國內(nèi)治療艾滋病的藥多是進(jìn)口藥，一個(gè)月藥費(fèi)需要一兩萬元，非一般家庭能夠承擔(dān)。據(jù)李太生回憶，病人剛開始集中出現(xiàn)在農(nóng)村，患病后，很多家庭沒能力帶患者治病，診斷完之后就帶回家等死。

在法國學(xué)了五年多艾滋病治療，李太生接觸的都是艾滋病人，回國后卻發(fā)現(xiàn)沒有艾滋病人了。病人不來醫(yī)院看病，他與同事就主動(dòng)出去，到河南、云南、廣西、新疆等地區(qū)，尋找感興趣的醫(yī)生開展培訓(xùn)。

但當(dāng)時(shí)有些地方不大愿意接收李太生，他們覺得本地區(qū)艾滋病形勢(shì)并不嚴(yán)重，李太生來了，反而會(huì)讓外界認(rèn)為該地區(qū)情況嚴(yán)重。

“我們知道該怎么治，但去人家那兒，自己帶著經(jīng)費(fèi)，人家都不樂意接待。”李太生回憶，當(dāng)時(shí)自己都差點(diǎn)放棄，“那時(shí)候都不知道為什么要做這個(gè)事”。

“要花很大力氣協(xié)調(diào)”

回國后的李太生，曾治療過一名患者，他患有淋巴瘤，同時(shí)也是艾滋病感染者。患者雖然被血液科收治，但還是轉(zhuǎn)到了艾滋病患者病房。

“他要到血液科配完藥后，到我們這里來（治）?！崩钐貞洠貒_展艾滋病治療初期，醫(yī)生對(duì)于艾滋病也存在誤解，甚至不愿收治艾滋病患者。有時(shí)遇到艾滋病患者，檢查后發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)長了腫瘤或者伴隨其它疾病，李太生還要協(xié)調(diào)其他科室的醫(yī)生護(hù)士。

“我又不會(huì)做手術(shù)，只能求我的外科同事幫忙?！崩钐貞洠饪仆乱矝]拒絕，但是說，外科護(hù)士也害怕，得在艾滋病房收治。而且，他還得協(xié)調(diào)麻醉科等科室。如果期間遇到血管問題，又得去找血管科?！澳菚r(shí)候就要花很大力氣協(xié)調(diào)?！?/p>

2003年成為國內(nèi)抗“艾”的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。時(shí)任國務(wù)院總理溫家寶提出，中國政府對(duì)艾滋病感染者實(shí)行“四免一關(guān)懷”政策：免費(fèi)抗病毒治療（ART）、免費(fèi)自愿咨詢檢測(cè)（VCT）、免費(fèi)母嬰阻斷（PMTCT）、艾滋病遺孤免費(fèi)就學(xué)，同時(shí)對(duì)艾滋病患者家庭實(shí)施關(guān)懷救助。

中央政府的政策，一方面給艾滋病患者提供了極大幫助，而且也極大推動(dòng)了社會(huì)對(duì)這個(gè)議題的關(guān)注，尤其是醫(yī)療系統(tǒng)，對(duì)艾滋病的態(tài)度也不斷轉(zhuǎn)變。“四免一關(guān)懷”政策推行之后，需要醫(yī)生的參與，各地也開始逐漸組建醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

2008年，“十一五”國家重大專項(xiàng)首次資助了重大傳染病防治項(xiàng)目，艾滋病防治赫然在列。此后，各個(gè)城市都開始組建艾滋病指定治療的專科醫(yī)院，河南、云南等地還組建了村醫(yī)隊(duì)伍，方便無法進(jìn)城治療的艾滋病感染者。

中國的艾滋病防治走上了臨床治療和研究的快速路。1990年代，中國政府開始立項(xiàng)進(jìn)行艾滋病疫苗的研究。2005年，中國第一部《艾滋病診療指南》出臺(tái);2006年，國產(chǎn)抗艾滋病優(yōu)化方案在臨床推廣;2009年，二線治療方案開始在國內(nèi)使用;2016年發(fā)現(xiàn)即治療的全球策略在全國推廣。

“中國方案”

李太生早期接診的病人只有幾十個(gè)，對(duì)他們的印象也比較深刻?！坝械那嗄戤?dāng)時(shí)以為要死了，治療后活過來了?，F(xiàn)在找工作又結(jié)婚，又生小孩。還有30多歲的人得了艾滋，就為了來北京最后看一眼天安門，治療后現(xiàn)在也60多歲了，孩子都大學(xué)畢業(yè)了?！?/p>

“（過去）10多年來，中國艾滋病患者的病死率下降了86%，2003年100個(gè)艾滋病人一年死亡22.8個(gè)，到2014年下降到3.1%，2017年的數(shù)字更低?！崩钐鷮?duì)本刊記者說，中國在5年前就提出，即使是用免費(fèi)藥治療的國產(chǎn)方案，也要讓艾滋病病人像高血壓、糖尿病這樣的慢性病人一樣長期存活。

這期間，也經(jīng)歷了一個(gè)漫長過程。

最早，中國艾滋病治療沒有國產(chǎn)藥，進(jìn)口藥只有兩三種且價(jià)格非常昂貴。2001年左右，中國研發(fā)出仿制藥，但這些藥物都沒有在中國做過臨床試驗(yàn)，只能先套用歐美推薦的劑量。

李太生回憶，首批接受中國仿制藥免費(fèi)治療的艾滋病患者，有四成在服藥一段時(shí)間后，出現(xiàn)了惡心、肝功損傷等副作用，一時(shí)間謠言四起，人心惶惶。

為搞清楚中國仿制藥究竟效果如何，藥物劑量是否合適，三種搭配方案哪個(gè)更好等問題，李太生領(lǐng)銜開展國家“十五”科技攻關(guān)課題之一的“中國艾滋病患者的抗病毒治療研究”項(xiàng)目，在河南、北京、云南、廣東等全國13家單位組建研究團(tuán)隊(duì)，開展了中國第一個(gè)前瞻性、多中心的艾滋病臨床試驗(yàn)。

2006年，李太生團(tuán)隊(duì)用科學(xué)數(shù)據(jù)，證實(shí)了國產(chǎn)仿制藥與進(jìn)口藥的安全性和有效性完全一致。結(jié)果一出，不僅消除了國際上的質(zhì)疑，還為政府節(jié)約了大筆開銷。在療效與不良反應(yīng)率與進(jìn)口藥物相當(dāng)?shù)那闆r下，國產(chǎn)藥物一個(gè)月治療費(fèi)用為200元，為進(jìn)口藥物治療方案的六分之一，做到了“質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、效優(yōu)”，艾滋病抗病毒治療從此有了“中國方案”。

藥物研發(fā)進(jìn)行的同時(shí)，對(duì)于疫苗的研發(fā)也一直在進(jìn)行中。中國疾控中心艾滋病首席專家邵一鳴接受央視采訪時(shí)透露，20世紀(jì)90年代初，中國政府開始立項(xiàng)進(jìn)行艾滋病疫苗的研究。而邵一鳴直接參與了中國最早的“新型艾滋病疫苗研究項(xiàng)目”，并組建了中國第一支研究隊(duì)伍，這期間，幾經(jīng)失敗。到現(xiàn)在，中國自主研發(fā)、具有完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)的艾滋病疫苗（DNA-rTV，即艾滋病核酸疫苗與復(fù)制性載體痘苗疫苗）已經(jīng)進(jìn)入到II期臨床試驗(yàn)階段。

1988年12月1日，北京，世界艾滋病日（@視覺中國 圖）

據(jù)全球生物經(jīng)濟(jì)智能引擎火石創(chuàng)造統(tǒng)計(jì)，中國是世界上少數(shù)的免費(fèi)提供抗HIV病毒藥物的國家，目前國家免費(fèi)藥物包含20種HIV藥物中的8種。

中國性病艾滋病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2018年底，中國估計(jì)存活艾滋病感染者約125萬。估計(jì)新發(fā)感染者每年8萬例左右。全人群感染率約為萬分之九。參照國際標(biāo)準(zhǔn)，與其他國家相比，中國艾滋病疫情處于低流行水平。

“找到病人是最大的挑戰(zhàn)”

2006年之前，中國發(fā)現(xiàn)的感染者以血液途徑感染為主，而且晚期病人比較多。很多感染者出現(xiàn)艾滋病非常晚期的癥狀，才到醫(yī)院看病，而且輾轉(zhuǎn)好多醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)病因。李太生自己做過統(tǒng)計(jì)，艾滋病患者即使已經(jīng)有了明顯的癥狀，但到確診之前平均要看三個(gè)以上的醫(yī)院，四個(gè)以上的醫(yī)生。

當(dāng)時(shí)，李太生統(tǒng)計(jì)了北京市四家定點(diǎn)艾滋病收治醫(yī)院，一千多個(gè)患者中有10%的病人住院時(shí)已經(jīng)發(fā)展到晚期，60%根本來不及使用“雞尾酒療法”，很快就死亡了。

事實(shí)上，艾滋病前期檢測(cè)非常簡單，主要問題在于社會(huì)對(duì)艾滋病認(rèn)識(shí)不足。艾滋病患者典型的癥狀有發(fā)熱、腹瀉、呼吸困難、體重下降、口腔感染等，一些癥狀看起來也會(huì)比較尋常，于是病人常被感染而不自知。“病人不知道我覺得很好理解，畢竟不是醫(yī)生，”李太生說，“最關(guān)鍵問題是一些醫(yī)生也不知道?！?/p>

“找到病人是最大的挑戰(zhàn)，是最大的困難。”李太生說，當(dāng)下對(duì)艾滋病的治療，已經(jīng)相對(duì)成熟，關(guān)鍵是能盡早確定感染者，也即聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署制定的三個(gè)“90-90-90”目標(biāo)中的第一個(gè)，90%的艾滋病毒感染者能夠被診斷。一旦能夠確診，之后兩個(gè)目標(biāo)：獲得抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART）治療、接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療者實(shí)現(xiàn)病毒持久抑制就相對(duì)容易了。

多年過去了，雖然在艾滋病治療上遇到了各種困難，但在李太生看來，進(jìn)展最緩慢的還是找到感染者，一如他剛從法國回來的狀況。

為了使更多感染者能夠被早發(fā)現(xiàn)，中國近年一直在擴(kuò)大檢測(cè)，近5年的檢測(cè)人群增加了100%，由1億增長到2億人。

2019年10月11日，國家衛(wèi)健委等10部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制艾滋病傳播實(shí)施方案（2019—2022年）》，其中就提到對(duì)艾滋病擴(kuò)大檢測(cè)和治療覆蓋面。在艾滋病疫情重點(diǎn)地區(qū)，婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要全部具備艾滋病快速檢測(cè)咨詢服務(wù)能力。有條件的地區(qū)結(jié)合本地疫情特點(diǎn)，探索將艾滋病檢測(cè)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)、老年人健康體檢和社會(huì)體檢機(jī)構(gòu)的個(gè)人健康體檢內(nèi)容，強(qiáng)化感染者隱私保護(hù)。

據(jù)李太生介紹，目前，對(duì)于新報(bào)告的艾滋病感染者，疾控中心已經(jīng)不是主要的發(fā)現(xiàn)者。醫(yī)院系統(tǒng)報(bào)告的艾滋病感染者，占到整個(gè)新報(bào)告的絕大多數(shù)，各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)成為發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者的主要途徑。

“我想在艾滋病的管理方面，應(yīng)該建立艾滋病整治的全新模式，有疾控、傳染病?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院三位一體?！崩钐f，要徹底打贏艾滋病這場(chǎng)艱難的阻擊戰(zhàn)，就不能靠某一個(gè)機(jī)構(gòu)單打獨(dú)斗，既要對(duì)艾滋病的傳染性進(jìn)行防治，又要對(duì)有并發(fā)癥的病人進(jìn)行綜合治療。只有這樣，才能讓病人“實(shí)現(xiàn)有尊嚴(yán)有質(zhì)量的生活”。