標準化病人在中醫(yī)內(nèi)科臨床技能教學和考核中的應用

殷霽虹，李富龍，陳咸川

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437)

中醫(yī)內(nèi)科是一門以臨床實踐為主綜合性學科，目的是提高學生的臨床技能，能將所學的基礎知識靈活運用在臨床實踐中，提高解決實際問題的能力。傳統(tǒng)的教學和考核都是以理論為主，很難反應學生的臨床技能及醫(yī)患溝通能力等。

標準化病人(Standardized Patients,SP)又稱模擬病人，是非醫(yī)院工作的正常人經(jīng)過培訓后，能完整、逼真、準確地模仿病人的臨床表現(xiàn)、體征和病史，同時充當病人、評估者和指導者3種角色[1]。自從Barrows和Abrahamson在1964年首次提出標準化病人后，美國、加拿大的很多醫(yī)學院校已將SP廣泛應用于臨床教學、課程評估和技能認證中[2-3]。

我國在紐約中華醫(yī)學基金會贊助下，由浙江醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學、九江醫(yī)學?？茖W校三校協(xié)作，從1993年開始，啟動將SP引進國內(nèi)的醫(yī)學教育[4]。我國的SP主要來源有3種，一種是招聘的非醫(yī)療工作的正常人，一種是學生，一種是教師或者醫(yī)生，標準化病人教學更能客觀的評價考生運用臨床知識能力以及臨床操作水平，同時SP為學生提供反饋已經(jīng)成為標準化教學的有機組成部分[5]。

我院不斷學習和總結國內(nèi)、外高等醫(yī)學院校的成功經(jīng)驗，積極探索標準化病人教學模式在中醫(yī)內(nèi)科臨床技能教學和考核中的應用，將會更好解決實際教學中臨床病例缺乏、模擬性、可重復性的教學問題。

對薄層色譜進行了方法學研究，分別對供試品溶液制備、薄層板、展開系統(tǒng)進行了考察。分別采用不同提取溶劑（甲醇、無水乙醇、正己烷各10 mL），不同展開系統(tǒng)〔石油醚（60～90℃）-乙酸乙酯（20∶1）；石油醚（60℃～90℃）-丙酮（9∶2）〕，不同顯色方式（噴以10%硫酸乙醇溶液，105℃加熱至斑點顯色清晰；噴以5%對二氨基苯甲醛的10%硫酸乙醇溶液，105℃加熱至斑點顯色清晰）進行操作實驗。結果表明，采用本法所得的薄層色譜斑點清晰、一致，且操作簡便易行。

一、研究資料及方法

(一)研究對象。

選取上海中醫(yī)藥大學2016年1月—2016年7月進入岳陽醫(yī)院實習和規(guī)培的臨床醫(yī)學生(包括七年制，七年制轉八年制，五年制)80名為研究對象。隨機分為2組，每組40人，對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教為主的教學方法，實驗組采用SP教學法進行臨床教學。

(二)標準化病人的招募。

選取內(nèi)科中青年教學骨干4名，組成標準化病人培訓小組，帶教老師在本研究開始前均取得上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證書[6]。

(三)師資配備。

招募我院2012級臨床醫(yī)學專業(yè)學生5名作為SP，SP應具備三個基本素質(zhì)：(1)記憶力好，每次考核結束能根據(jù)學生的表現(xiàn)，當場給予學生反饋意見，并完成SEGUE量表；(2)具有一定的表演能力，能逼真地表現(xiàn)患者的神情、語態(tài)和動作，確保每次表演的一致性；(3)誠信、守時、可靠[6]。

實驗組安排2名指導老師，每周進行一次SP教學，一共12周。采取小組學習的方式，分4組，每組10人，由1名SP進行培訓。每次培訓時，每位學生都對SP進行問診、查體、分析研究病例、診斷及治療、人文關懷等問題，SP及帶教老師應對醫(yī)學生的表現(xiàn)進行反饋，指出其中的缺陷與不足，以便及時改進。SP可以在不同小組之間輪回應用。對照組安排2名指導老師，分4組，每組10人，每周每位學生作為主問者，在門診或病房與1名患者進行面對面交流，共12周。

(四)研究方法。

那一聲饒哥是在服裝廠喊出來的。那是幾年后她和饒哥的一次邂逅，當著服裝廠宣傳科的那么多人，那么多姐妹，那聲脆脆的饒哥就脫口沖了出來。饒哥最初是懵懂的，看見一個女孩兒垂著頭，一縷劉海攏在耳際，白晰的耳垂從黑發(fā)中拱出來，像兩顆剛出頭的嫩筍，一雙小烏眼明晃晃地照人，細脖子白白凈凈。饒哥先是卡了，后來聽見女孩說：“小秋啊，我是小秋啊。”但饒哥還是愣著，好久，在小秋的又一次提醒后，被叫做饒哥的饒建才醒過來，馬上驚喜地看著麥小秋，麥小秋還仄著頭，亮亮的額頭快要抵到了胸前。

(五)考核方式。

考核完成后，實驗組發(fā)放調(diào)查問卷40份，收回40份，學生總體評價非常好(見表2)。

(六)統(tǒng)計學方法。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與進步，標準化工作逐漸受到社會各方的關注，標準一詞也多次出現(xiàn)在政府工作報告中。近年來，各省市標準化研究機構承擔著越來越多的社會公益服務和標準技術推廣的工作，在發(fā)展過程中各自的業(yè)務能力及品牌效應也逐漸拉開了差距。目前國內(nèi)有大約300余家從事與標準技術相關工作的標準化研究機構，本文選取其中32家，從標志、名稱、門戶網(wǎng)站、微信公眾號等方面探討各標準化研究機構品牌的形象設計情況。

兩組的成績分析表明，實驗組問診和查體成績明顯較高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組人文關懷的成績雖高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

二、研究結果

(一)兩組SP考核結果。

到了后半夜，小蟲才回來。玉敏提心吊膽地坐在床上等小蟲，腦子里像打架似的，想小蟲對自己果真太好了，想自己嫁給小蟲是對的，想以后要好好體貼小蟲。小蟲沒文化，可小蟲講義氣，有良心。玉敏感動得想流淚。

表1 兩組問診、查體及人文關懷的考核結果分)

(二)SP教學反饋結果。

培訓結束后，實驗組發(fā)放調(diào)查問卷，兩組學生均參加客觀結構化臨床考試(OSCE)和SP考核，帶教老師及SP均對學生的中醫(yī)內(nèi)科臨床技能考核進行客觀評分，分別為問診100分，體格檢查(查體)100分，人文關懷100分，比較實驗組與對照組的差異。

本試驗19個華南型黃瓜材料其中18個優(yōu)良新組合為四川省農(nóng)業(yè)科學院園藝研究所選育，對照燕白黃瓜為重慶市科光種苗公司產(chǎn)品，所有材料統(tǒng)一種植于四川省郫都區(qū)四川省農(nóng)業(yè)科學院科研基地。于 2018年11月22日播種，2月13日定植大棚中，行距65 cm，株距35 cm，試驗小區(qū)廂寬1.3 m，長3.5 m，種20株，設兩重復，順序排列；栽培管理條件一致；于采收高峰期的4月16日和4月23日分兩批提供試驗品。參試果實采于植株中部，一致性較好，表面無損傷、無病蟲為害。原料采摘后2 h內(nèi)送達實驗室，處理前于10 ℃冷庫中放置24 h。

表2 實驗組對SP教學反饋結果 [n(%)]

三、討 論

中醫(yī)內(nèi)科臨床技能教學最大的特點就是實踐性很強，其目的是讓學生掌握臨床常見病、多發(fā)病的診斷和治療，培養(yǎng)正確的醫(yī)學倫理觀念和臨床思維能力。中醫(yī)內(nèi)科臨床教學中，由于病患、場地以及社會、法律方面的限制，學生與真實病人接觸有限，以課堂講授為主的傳統(tǒng)教學模式不能滿足培養(yǎng)高素質(zhì)人才的需要。SP可彌補這些缺點，我院在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學中引用SP教學模式，取得了顯著的效果。

表1結果表明，實驗組的問診和體格檢查成績明顯高于對照組，說明SP教學具有傳統(tǒng)教學不可替代的作用，每位學生面對同樣的病人和病情，減少主觀因素的影響，提高了評估結果的可靠性和一致性。同時讓學生扮演SP，也可提高扮演者對疾病的認識和理解，從而提高他們的臨床技能。實驗組人文關懷的成績雖然高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，這個可能是學生面對真實的患者也能表達自己的專業(yè)素養(yǎng)和人文素質(zhì)有關。

表2結果表明，SP教學還有如下明顯優(yōu)勢：(1)激發(fā)學習興趣：學生們自己扮演SP，通過這種表演式的方式進行學習和互動，提高學習積極性。(2)提高臨床技能：SP可提供規(guī)范化的體格檢查，醫(yī)生在做體格檢查時，有效避免臨床實際操作過程中的道德和隱私問題。(3)提高醫(yī)患溝通能力：SP教學模擬真實臨床環(huán)境，重視問診和查體技巧的系統(tǒng)訓練，首先，醫(yī)學生自我介紹，簡單詢問患者信息，與病人進行眼神和肢體交流，消除患者顧慮，建立良好的互動關系；其次，學生查體過程中，要洗手暖手，尊重患者隱私，言行舉止得體，動作輕柔等，通過多次的系統(tǒng)訓練和考核，提高了醫(yī)學生的臨床溝通能力和人文素養(yǎng)。(4)提高團隊協(xié)作能力：SP充分扮演患者、考官、指導者三種功能。扮演病人的同時，對學生的考核進行監(jiān)督和反饋，通過大家的共同努力，完成教學目標，提高團隊合作能力。

盡管SP教學能提高醫(yī)學生中醫(yī)內(nèi)科臨床技能、溝通交流、人文素養(yǎng)和團隊合作的能力等，且一定程度解決了臨床教學資源的不足，緩解就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)學院教學任務之間的矛盾，但也有其局限性，如： (1)畢竟SP不是真正的病人，簡單的病史和體征SP可以模擬，但某些陽性體征，如濕羅音，哮鳴音，以及中醫(yī)癥候的舌象、脈象等都難以演示；(2)SP案例多為典型病例，學生從中掌握的實際經(jīng)驗有限，而且SP并不是真正的患者，很難完全模擬病人的情感和狀態(tài)；(3)合格的SP要確保每次表演的標準性和一致性，這個需要耗費教師和學生的很多課外時間。今后在臨床教學工作中應逐步完善該項方法，培養(yǎng)符合中醫(yī)藥學術發(fā)展需要的知識、素質(zhì)、能力全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。