導(dǎo)師制在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐及探索

畢書紅，唐 雯，王 冠，張 祺，張愛華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合七部委出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，要求在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)[1]。自此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作全面展開。其中，采用“導(dǎo)師制”方式進(jìn)行培訓(xùn)，是近年來很有特色的培訓(xùn)方式，是促進(jìn)素質(zhì)教育和個性化教學(xué)的有效手段[2]。

“導(dǎo)師制”教學(xué)模式起源于14世紀(jì)英國牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)，在兩所大學(xué)八百年的歷史過程中，扮演著不可或缺的重要角色。這種一對一的教學(xué)模式是發(fā)展學(xué)生智力最有效的途徑之一[3]。在我國，住院醫(yī)師導(dǎo)師制是作為人才培養(yǎng)的模式引進(jìn)，目前尚處于起步和探索階段，有很多內(nèi)容和問題需要進(jìn)一步完善[2]。本研究對內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，了解住院醫(yī)師導(dǎo)師制培訓(xùn)的現(xiàn)狀，以及對可能影響“導(dǎo)師制”培訓(xùn)效果的因素進(jìn)行分析。

一、對象與方法

(一)調(diào)查對象。

選取2018年5月—8月在我院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)科住院醫(yī)師問卷調(diào)查。并選取研究生醫(yī)師參加。同時選取3名住院醫(yī)師導(dǎo)師，5名住院醫(yī)師進(jìn)行訪談。訪談內(nèi)容包括：對住院醫(yī)師導(dǎo)師制的認(rèn)識，調(diào)查影響住院醫(yī)師導(dǎo)師制效果的因素。

(二)調(diào)查問卷。

設(shè)計(jì)“導(dǎo)師制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查問卷”，問卷內(nèi)容包括現(xiàn)況調(diào)查，導(dǎo)師對住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容，臨床科研能力的培養(yǎng)，以及存在的問題等方面。問卷由內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場填寫及意見反饋。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用描述性分析和2檢驗(yàn)。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)一般情況。

內(nèi)科住院醫(yī)師40人，研究生醫(yī)師30人參與此調(diào)查。現(xiàn)場問卷填寫及回收率100%。兩組人員基本情況如下(見表1)。住院醫(yī)師組年齡略長于研究生醫(yī)師組。研究生導(dǎo)師以主任醫(yī)師為主，住院醫(yī)師導(dǎo)師，以有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師為主，是我院教育管理部門統(tǒng)一安排，以方便住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

表1 住院醫(yī)師及研究生醫(yī)師基本人口學(xué)資料

(二)導(dǎo)師對住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容。

醫(yī)師與其導(dǎo)師定期見面是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要形式。住院醫(yī)師與導(dǎo)師見面，2周一次和1月一次者，占42.5%，而研究生醫(yī)師此比例為76.7%，研究生醫(yī)師與其導(dǎo)師見面比住院醫(yī)師組頻繁。

住院醫(yī)師與導(dǎo)師見面時間在半小時～1小時者，比例為27.5%，研究生醫(yī)師此比例為66.7%。62.5%住院醫(yī)師與其導(dǎo)師見面的時間要短于半小時。研究生醫(yī)師與導(dǎo)師見面時間較住院醫(yī)師要長一些。

住院醫(yī)師導(dǎo)師指導(dǎo)以臨床知識為主，此比例高于研究生組(85.0% vs 43.3%，P<0.05)，科研訓(xùn)練上要低于研究生醫(yī)師組(47.5% vs 93.3%，P<0.05)。指導(dǎo)環(huán)節(jié)上，包括有書籍推薦，導(dǎo)師有針對性的布置下次討論的內(nèi)容及作業(yè)，被培訓(xùn)者提前有針對性的準(zhǔn)備見面討論的內(nèi)容等。在住院醫(yī)師組，上述情況均低于研究生醫(yī)師組(P<0.05)。導(dǎo)師對研究生醫(yī)師的指導(dǎo)在細(xì)節(jié)上更有針對性(見表2)。

(三)導(dǎo)師對住院醫(yī)師的科研培訓(xùn)。

目前的臨床科研培訓(xùn)包括文獻(xiàn)閱讀及綜述，參與臨床研究，參與課題申請以及國內(nèi)會議培訓(xùn)等。導(dǎo)師在臨

表2 導(dǎo)師對住院醫(yī)師及研究生醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容 (%)

床科研指導(dǎo)上，研究生醫(yī)師組比住院醫(yī)師組要多(P<0.05)(見表3)。

表3 導(dǎo)師對住院醫(yī)師及研究生醫(yī)師的科研培訓(xùn) (n)

(四)住院醫(yī)師及研究生醫(yī)師對導(dǎo)師制的評價。

兩組醫(yī)師均認(rèn)為導(dǎo)師制對學(xué)科興趣激發(fā)，能力提高有幫助(見表4)。文獻(xiàn)檢索能力作為臨床科研能力的一部分，研究生醫(yī)師組認(rèn)為導(dǎo)師幫助更大，比住院醫(yī)師組更顯著(100% vs 72.5%，P<0.05)。

表4 住院醫(yī)師及研究生醫(yī)師對導(dǎo)師制的評價 (n)

(五)影響住院醫(yī)師導(dǎo)師制效果的因素。

住院醫(yī)師及其導(dǎo)師臨床工作繁忙是影響住院醫(yī)師導(dǎo)師制效果的首要因素(見表5)。學(xué)習(xí)目標(biāo)及內(nèi)容不具體亦為影響導(dǎo)師制效果的重要原因。后者在住院醫(yī)師組比研究生組更顯著，這可能與研究生畢業(yè)時有文章和課題要求，而規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師目前沒有這方面要求有關(guān)。另調(diào)查顯示，住院醫(yī)師臨床工作時間每周為(56.6±12.0)小時，研究生醫(yī)師每周工作間為(59.3±12.8)小時。

表5 影響導(dǎo)師制效果的因素 (%)

(六)訪談結(jié)果。

導(dǎo)師及住院醫(yī)師均反映，住院醫(yī)師導(dǎo)師制實(shí)施過程中，臨床工作忙，無論導(dǎo)師或?qū)W生，均力不從心。學(xué)生坦言，“和導(dǎo)師約好了時間，不是我忙就是老師忙，見一面實(shí)在太不容易了”。老師坦言，“分身無術(shù)，沒有時間思考”。同時導(dǎo)師和住院醫(yī)師也認(rèn)為，每次見面交流沒有特別的主題內(nèi)容和目標(biāo)。

三、討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生接受以提高臨床能力和綜合素質(zhì)為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)[4]。它在醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育之間起到重要的橋梁作用[5]。實(shí)行住院醫(yī)師“導(dǎo)師制”，是近年來很有特色的培訓(xùn)方式。然而目前住院醫(yī)師“導(dǎo)師制”尚處于起步和探索階段[2]。

本研究結(jié)果顯示：(1)住院醫(yī)師及研究生醫(yī)師對“導(dǎo)師制”比較認(rèn)可；(2)與住院醫(yī)師組相比較，研究生醫(yī)師組與其導(dǎo)師交流更頻繁，交流內(nèi)容比較明確；(3)導(dǎo)師對住院醫(yī)師指導(dǎo)更側(cè)重于臨床知識，對研究生醫(yī)師指導(dǎo)更側(cè)重于臨床科研能力方面；(4)住院醫(yī)師及其指導(dǎo)老師臨床工作繁忙是影響“導(dǎo)師制”培訓(xùn)效果的主要因素，學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確是影響培訓(xùn)效果的另一重要因素。

研究發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師認(rèn)為導(dǎo)師制對于提高醫(yī)師能力以及激發(fā)學(xué)科興趣均有幫助，無論在提高臨床、教學(xué)、科研以及英文能力方面。此研究結(jié)果提示住院醫(yī)師“導(dǎo)師制”教學(xué)方式是有效的，這與其他一些研究結(jié)果相似[6-7]。浦筱雯和陸琴等研究提示“住院醫(yī)師導(dǎo)師制”培養(yǎng)是住院醫(yī)師培養(yǎng)的新途徑和有效方式[6]。而趙慶斌等也報道，采用導(dǎo)師制教學(xué)明顯提高了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論、實(shí)踐、技能操作水平，提高了住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量[7]。

“導(dǎo)師制”的實(shí)施需要師生雙方定期的見面和經(jīng)常的交流，這是運(yùn)行導(dǎo)師制的基本需要[8]。本研究結(jié)果提示無論住院醫(yī)師及研究生醫(yī)師都會與其導(dǎo)師不定期見面進(jìn)行交流，研究生醫(yī)師組要比住院醫(yī)師組與其導(dǎo)師交流更加頻繁，交流時間上也要更長一些。

導(dǎo)師對于醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容上，在住院醫(yī)師組，導(dǎo)師的指導(dǎo)更側(cè)重于臨床知識，導(dǎo)師對研究生醫(yī)師指導(dǎo)則更側(cè)重于臨床科研能力方面。何新華等在“我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制的現(xiàn)狀分析”中曾提出傳統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)中的一些問題，如“不注重臨床科研能力的培養(yǎng)”[2]，與本研究結(jié)果有相似。如何將研究生中的臨床科研思維能力培養(yǎng)與住院醫(yī)師的臨床培養(yǎng)進(jìn)行有機(jī)整合具有一定的重要性。

影響“住院醫(yī)師導(dǎo)師制”效果的主要因素是住院醫(yī)師和指導(dǎo)老師臨床工作繁忙。調(diào)查中顯示，住院醫(yī)師臨床工作的時間超過每周40小時的工作時間。在一些研究中，有一些培訓(xùn)基地科室往往更多地把參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師當(dāng)作臨床勞動力來用，而忽略了對住院醫(yī)師的指導(dǎo)和素質(zhì)的提高[9]。另一方面，指導(dǎo)老師本身臨床工作比較繁忙，同時又有教學(xué)和科研方面的壓力。無論從學(xué)生，以及指導(dǎo)老師方面，均沒有足夠的時間和精力進(jìn)一步交流和學(xué)習(xí)，大大影響了住院醫(yī)師“導(dǎo)師制”運(yùn)行的效果。如何更加合理的安排醫(yī)師的時間，保證一定的時間讓師生更好的學(xué)習(xí)和交流，是值得進(jìn)一步思考的現(xiàn)實(shí)問題。

影響“住院醫(yī)師導(dǎo)師制”效果的另一個重要因素是學(xué)習(xí)內(nèi)容不具體和目標(biāo)不明確。導(dǎo)師對住院醫(yī)師的指導(dǎo)相對比較松散，學(xué)生無需向?qū)熒辖徽撐?，師生何時見面，討論什么話題，都沒有明確的目標(biāo)性，比較隨意。而研究生與其導(dǎo)師的見面交流有比較明確的內(nèi)容、目標(biāo)。因此，研究生醫(yī)師與其導(dǎo)師的交流也更加有效。

在導(dǎo)師制中，學(xué)生準(zhǔn)備材料、整理思路和執(zhí)筆寫論文的過程正是導(dǎo)師的目標(biāo)所在。理想的導(dǎo)師教學(xué)是學(xué)生思考給定的主題，之后能發(fā)現(xiàn)主題的旨趣何在，又能明了還要做出哪些努力[10-11]。目前在研究生導(dǎo)師教育教學(xué)中有明確的課題項(xiàng)目，如果能在住院醫(yī)師導(dǎo)師制教學(xué)中提出明確的目標(biāo)和主題，可能對于探索更有效的住院醫(yī)師導(dǎo)師制會更有幫助。

總的來說，本研究結(jié)果提示，住院醫(yī)師“導(dǎo)師制”是比較好的教學(xué)方式，對于提高醫(yī)師的綜合素質(zhì)有較大的幫助，導(dǎo)師對于住院醫(yī)師的臨床科研能力培訓(xùn)較少，培訓(xùn)醫(yī)師及指導(dǎo)老師臨床工作繁忙是影響“導(dǎo)師制”培訓(xùn)效果的主要因素，而學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)不明確是影響培訓(xùn)效果的另一重要因素。