2016 年—2018 年某院血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分布及耐藥性分析＊

吳玲玲，姜梅杰，趙書(shū)平

血流感染是嚴(yán)重的感染性疾病，其病情發(fā)展迅速，病死率高，及早診斷并有效抗感染治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。 血培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 為了解臨床血流感染病原菌種類(lèi)及耐藥特點(diǎn)， 該文回顧性地分析了筆者所在醫(yī)院2016 年1月—2018 年12 月送檢17 140 份成人血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌的分布及耐藥情況，為血流感染的治療提供參考依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源收集2016 年1 月—2018 年12 月筆者所在醫(yī)院各科室送檢的成人血培養(yǎng)標(biāo)本17 140份。 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212。

1.2 儀器與試劑采用BD BACTECFX 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，西門(mén)子公司W(wǎng)alkAway 96 PLUS 細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套鑒定藥敏板。MH、血平板、巧克力和中國(guó)藍(lán)平板等均購(gòu)自鄭州安圖公司，藥敏紙片均購(gòu)自英國(guó)OXOID 公司。

1.3 方 法

1.3.1 標(biāo)本采集 對(duì)懷疑菌血癥的患者，在使用抗菌藥物之前，無(wú)菌采集靜脈血于血培養(yǎng)瓶中，雙側(cè)雙瓶共計(jì)四瓶，每瓶采血量8～10 ml，及時(shí)放入全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。

1.3.2 細(xì)菌分離培養(yǎng) 儀器報(bào)警提示陽(yáng)性的標(biāo)本無(wú)菌操作抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種至血平板、 巧克力和中國(guó)藍(lán)平板， 并直接取培養(yǎng)液涂片革蘭染色鏡檢，進(jìn)行一級(jí)報(bào)告；血培養(yǎng)儀提示陰性的標(biāo)本，則發(fā)“培養(yǎng)5 d 無(wú)細(xì)菌及厭氧菌生長(zhǎng)”報(bào)告。

1.4 結(jié)果判斷與數(shù)據(jù)分析藥物敏感性實(shí)驗(yàn)根據(jù)美國(guó)CLSI M100 S28［1］執(zhí)行，數(shù)據(jù)用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析，剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本陽(yáng)性率2016 年1 月—2018 年12 月共收到成人血培養(yǎng)17140 份，陽(yáng)性標(biāo)本1753 份，陽(yáng)性率10.2%。

2.2 病原菌的構(gòu)成剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株，分離病原菌1737 株，其中革蘭陰性菌1120 株占64.48%，革蘭陽(yáng)性菌550 株占31.66%，真菌49株占2.82%，專(zhuān)性厭氧菌18 株，占1.04%。在革蘭陰性菌中， 分離率居前4 位的細(xì)菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌。在革蘭陽(yáng)性菌中，分離率居前4 位的細(xì)菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌及糞腸球菌。 血培養(yǎng)的病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.3 病原菌的科室來(lái)源病原菌分布居前5 位的科室分別為：ICU、急診科、血液內(nèi)科、肝膽外科和呼吸重癥科，其構(gòu)成比分別為：25.39%、7.48%、6.79%、5.24%和4.78%，病原菌科室分布情況見(jiàn)表2。

2.4 革蘭陰性菌的藥敏結(jié)果大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率較高（84.2%），對(duì)三代頭孢菌素類(lèi)（除頭孢他啶26.3%） 和氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率均大于40%，對(duì)碳青霉烯耐藥率為1.2%。 肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率均低于大腸埃希菌， 但對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率高于大腸埃希菌，有9.2%的菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥。 兩種細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素全部敏感。 除米諾環(huán)素和替加環(huán)素外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均>58%。 未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。 銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率較低，對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率高于其他抗菌藥物。 主要革蘭陰性菌耐藥情況見(jiàn)表3。

表1 血培養(yǎng)病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

表2 病原菌科室分布構(gòu)成比

2.5 革蘭陽(yáng)性菌的藥敏結(jié)果凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和紅霉素耐藥率高，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為72.4%， 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率29.6%，未檢出對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素耐藥的葡萄球菌。 屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌， 對(duì)青霉素、 氨芐西林和紅霉素耐藥率均大于80%。未檢出對(duì)利奈唑胺和達(dá)托霉素耐藥的腸球菌，有1.5%的屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。 見(jiàn)表4。

表3 血培養(yǎng)主要革蘭陰性菌的耐藥率（%）

表4 血培養(yǎng)主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率（%）

3 討 論

2016 年1 月—2018 年12 月， 共收到成人血培養(yǎng)17 140 份，陽(yáng)性標(biāo)本1753 份，陽(yáng)性率10.2%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］，原因可能一方面該院采取雙側(cè)雙瓶采集血培養(yǎng)，另一方面微生物室工作者注重臨床溝通， 經(jīng)常開(kāi)展全院醫(yī)護(hù)人員微生物標(biāo)本送檢培訓(xùn)，每月與臨床科室開(kāi)展MDT 討論等，臨床醫(yī)護(hù)人員充分了解血培養(yǎng)的采血時(shí)機(jī)和注意事項(xiàng)，提高了陽(yáng)性率，降低了污染率。 除去同一患者的重復(fù)菌株，共分離病原菌1737 株，其中革蘭陰性菌占64.48%，革蘭陽(yáng)性菌占31.66%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［4-6］。分離率占前3 位的病原菌依次為大腸埃希菌（35.41%），肺炎克雷伯菌（13.13%）和凝固酶陰性葡萄球菌（12.09%）。

病原菌分布占前3 位的科室分別是ICU、急診科和血液內(nèi)科。 這些患者普遍存在住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，接受放化療及體內(nèi)置管、插管等獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 很大程度上增加了血流感染的概率。

革蘭陰性菌以大腸埃希菌分離率最高，其次是肺炎克雷伯菌。 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)84.2%，對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松和氨曲南的耐藥率高于45%， 可能與細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）有關(guān)，但對(duì)酶抑制劑、頭孢西丁和碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均較低，提示可以作為治療ESBLs 大腸埃希菌引起的血流感染的有效藥物。 肺炎克雷伯菌總體耐藥率低于大腸埃希菌，但對(duì)酶抑制劑和碳青霉烯類(lèi)的耐藥率高于前者，特別是碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP） 的檢出率高達(dá)9.2%， 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRKP 的防控。 腸桿菌科細(xì)菌耐碳青霉烯類(lèi)的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，如KPC 型，金屬β 內(nèi)酰胺酶（NDM-1、IMP）等［7］，部分細(xì)菌則是由于外膜蛋白的缺失及外排機(jī)制的活躍。 該實(shí)驗(yàn)室［8］曾對(duì)2014年分離的13 株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)，經(jīng)測(cè)序后證實(shí)：13 株均產(chǎn)KPC-2 型碳青霉烯酶，5 株產(chǎn)NDM-1 基因，提示該院CRKP 菌株中主要流行這兩種碳青霉烯酶。 非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。 它們引起的血流感染主要在重癥監(jiān)護(hù)室， 可能與各種侵入性操作有關(guān)。該研究50 株銅綠假單胞菌活性較高的藥物為氨基糖苷類(lèi)、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類(lèi)，與陳宏斌等［9］的報(bào)道一致。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制為外膜通透性降低、 產(chǎn)金屬β 內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類(lèi)修飾酶等。 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率極高，對(duì)絕大部分藥物的耐藥率已高于58%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。 王輝等［11］研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌的增加與克隆傳播與OXA-23 型碳青霉烯酶的廣泛播散有關(guān)。

分離占前四位的革蘭陽(yáng)性菌是凝固酶陰性葡萄球菌（CNS），金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌。 三年共分離凝固酶陰性葡萄球菌210 株，分離率為12.09%。 本研究所統(tǒng)計(jì)的CNS，實(shí)驗(yàn)室均與臨床科室溝通，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、PCT、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、其他無(wú)菌部位的培養(yǎng)等）和影像結(jié)果（CT 等），血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間和陽(yáng)性瓶數(shù)綜合判斷排除污染。 從表4 中可看出MRCNS 和MRSA 的檢出率為分別為72.4%和29.6%，與2015 年山東省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)一致［12］。屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥率高于80%，有1株屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。 糞腸球菌的耐藥率整體低于屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和達(dá)托霉素耐藥的陽(yáng)性球菌。

綜上所述，血培養(yǎng)作為診斷及檢測(cè)患者血流感染的重要手段，臨床應(yīng)高度重視，規(guī)范及時(shí)送檢，盡早明確病原菌，以便針對(duì)性用藥，減輕患者痛苦。 微生物室定期監(jiān)測(cè)分析本醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析，可為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。