會(huì)陰連續(xù)縫合法在初產(chǎn)婦分娩會(huì)陰損傷修復(fù)中的應(yīng)用

趙清清，高 卓，李 玲，丁 峰

會(huì)陰損傷是分娩過(guò)程中會(huì)陰切開(kāi)術(shù)或自然撕裂或會(huì)陰切開(kāi)合并自然撕裂而造成的損傷，會(huì)陰損傷好發(fā)于初產(chǎn)婦。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，53%～79%的順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生不同程度的會(huì)陰撕裂傷［1，2］，大多數(shù)為Ⅰ度或Ⅱ度。 會(huì)陰疼痛是會(huì)陰損傷后最常見(jiàn)的癥狀，約40%產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 周內(nèi)仍有疼痛，甚至10%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后3 個(gè)月仍然出現(xiàn)疼痛［3］。限制會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，避免會(huì)陰組織損傷，并在損傷后選擇合適的縫線和縫合方法及產(chǎn)后良好的護(hù)理是減輕分娩后會(huì)陰疼痛、減少感染、促進(jìn)損傷組織愈合的基本措施。 筆者所在醫(yī)院于2018 年7 月—2019 年3 月， 采用連續(xù)縫合陰道黏膜及黏膜下組織、會(huì)陰肌層及皮下組織、會(huì)陰皮膚的方法對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰損傷進(jìn)行修復(fù)，并取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院2018 年7 月—2019 年3 月經(jīng)陰道分娩的240 例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。 根據(jù)產(chǎn)婦分娩順序編號(hào)，計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，“0”代表對(duì)照組，“1”代表試驗(yàn)組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自然分娩；（2）產(chǎn)婦年齡18～35 歲；（3）初產(chǎn)婦；（4）孕周37～42 周。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)陰完整；（2）會(huì)陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷；（3）產(chǎn)婦患有妊娠并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓，中重度貧血等。 參與該研究的助產(chǎn)士均由5 年以上助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師完成。 產(chǎn)婦知情同意，自愿參加該研究。

1.2 研究方法

1.2.1 會(huì)陰切開(kāi)方式 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)方式相同，包括會(huì)陰左側(cè)后-側(cè)切開(kāi)術(shù)和會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。會(huì)陰左側(cè)后-側(cè)切開(kāi)是自會(huì)陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°（會(huì)陰高度膨隆為60°～70°）剪開(kāi)會(huì)陰，長(zhǎng)4～5 cm。會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)是沿會(huì)陰后聯(lián)合正中垂直剪開(kāi)2 cm［4］。

1.2.2 會(huì)陰傷口縫合方法 （1）試驗(yàn)組：充分暴露會(huì)陰傷口，采用2-0 強(qiáng)生可吸收快薇喬線從陰道黏膜傷口頂端上0.5～1.0 cm 處進(jìn)針打三重結(jié)，連續(xù)縫合陰道黏膜及黏膜下組織至處女膜緣打結(jié)；從傷口遠(yuǎn)端開(kāi)始以間隔1.0 cm 針距連續(xù)縫合會(huì)陰肌層及皮下組織至舟狀窩處打三重結(jié)；最后用3-0 可吸收快薇喬線自傷口遠(yuǎn)端采用褥式縫合法連續(xù)縫合會(huì)陰皮膚，至處女膜環(huán)內(nèi)緣打結(jié)。 注意事項(xiàng)：縫合對(duì)稱(chēng)，松緊適宜，不留死腔，不穿透直腸。 （2）對(duì)照組：采用2-0 強(qiáng)生可吸收快薇喬線從陰道黏膜傷口頂端上0.5～1.0 cm 開(kāi)始，以間隔1.0 cm 針距間斷縫合陰道黏膜及黏膜下組織至處女膜環(huán)處；從傷口遠(yuǎn)端開(kāi)始以間隔1.0 cm 針距間斷縫合會(huì)陰肌層及皮下組織至陰道口處；最后用3-0 可吸收快薇喬線自傷口遠(yuǎn)端開(kāi)始采用褥式縫合法連續(xù)縫合會(huì)陰皮膚，至處女膜環(huán)內(nèi)緣打結(jié)。

1.2.3 術(shù)后會(huì)陰護(hù)理 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰護(hù)理方法相同。 術(shù)后用0.5%碘附消毒會(huì)陰及傷口2 次/d；會(huì)陰或傷口局部組織水腫明顯時(shí)用50%硫酸鎂濕敷，24 h 后用紅外線照射外陰，2 次/d，30 min/次。 鼓勵(lì)產(chǎn)婦多吃蔬菜水果，及早下床活動(dòng)預(yù)防便秘。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)（1）新生兒體重：新生兒結(jié)扎臍帶，與母親接觸30 min 后，由巡回護(hù)士使用嬰兒秤稱(chēng)重。 （2）會(huì)陰損傷分度：①Ⅰ度會(huì)陰損傷：損傷累及陰唇系帶、會(huì)陰部皮膚及陰道黏膜，但不包括下層筋膜和肌肉的損傷；②Ⅱ度會(huì)陰損傷：損傷累及會(huì)陰體筋膜和肌層， 但不包括直腸括約??；③Ⅲ度會(huì)陰損傷：損傷累及肛門(mén)括約肌；④Ⅳ度會(huì)陰損傷：損傷累及陰道直腸隔及直腸前壁，擴(kuò)展至直腸黏膜［5］。（3）完成縫合時(shí)間：產(chǎn)房配備精確電子表，巡回護(hù)士在縫合陰道黏膜第1 針時(shí)記錄開(kāi)始時(shí)間，皮膚縫合完畢處女膜環(huán)內(nèi)打結(jié)時(shí)記錄結(jié)束時(shí)間，用結(jié)束時(shí)間減去開(kāi)始時(shí)間計(jì)算縫合時(shí)間。 （4）疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分，0～4 mm 為無(wú)痛， 坐臥行走均不感到切口疼痛；5～44 mm 為輕度疼痛， 僅在坐或行走時(shí)感稍微疼痛；45～74 mm 為中度疼痛， 坐臥及行走時(shí)疼痛， 但可以忍受；75～100 mm 為重度疼痛，活動(dòng)受限，不能坐及行走，臥床及翻身感切口疼痛，影響休息及睡眠。 （5）會(huì)陰傷口愈合情況［6］：甲級(jí)：會(huì)陰傷口愈合良好，外觀成一條直線，表皮對(duì)合整齊，沒(méi)有紅腫、硬結(jié)等現(xiàn)象；乙級(jí)：會(huì)陰傷口愈合處有缺點(diǎn)，表皮對(duì)合不齊，有硬結(jié)；丙級(jí)：會(huì)陰傷口全層或部分裂開(kāi)。 （6）會(huì)陰傷口線結(jié)反應(yīng)情況［7］：0 度：會(huì)陰傷口沒(méi)有任何線結(jié)反應(yīng)；Ⅰ度：在會(huì)陰傷口處，可觸及硬結(jié)；Ⅱ度：會(huì)陰傷口有明顯的硬結(jié)，局部伴輕微疼痛；Ⅲ度：會(huì)陰傷口處皮膚紅腫明顯，部分有小膿包，伴明顯疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件。 計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析進(jìn)行比較。 計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 該研究開(kāi)始時(shí)兩組共納入產(chǎn)婦240 例，完成研究222 例。 其中試驗(yàn)組10 例失訪；對(duì)照組8 例失訪。 最終試驗(yàn)組110 例完成研究，對(duì)照組112 例完成研究。 2 組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體重、會(huì)陰切開(kāi)及會(huì)陰損傷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦縫合時(shí)間比較 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷縫合完成時(shí)間比較，試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯降低（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h 和72 h 疼痛程度比較，試驗(yàn)組無(wú)痛及輕度疼痛例數(shù)均多于對(duì)照組，而中、重度疼痛例數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組（n＝110） 對(duì)照組（n＝112） 統(tǒng)計(jì)量值 P 值年齡（歲） 30.44±4.05 30.96±3.84 1.132 0.258孕周（周） 39.10±0.99 39.17±1.03 -0.669 0.504新生兒體重（g） 3341.5±337.49 3374.58±366.5 0.815 0.416會(huì)陰左側(cè)后-側(cè)切開(kāi)術(shù)［例（%）］ 30（27.3） 34（30.4） 0.285 0.592會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù) 11（10.0） 14（12.5） 0.618 0.396會(huì)陰Ⅰ度損傷 69（62.7） 62（55） 0.158 0.691會(huì)陰Ⅱ度損傷 0（0） 2（1.8） - 0.192

表2 兩組產(chǎn)婦傷口縫合時(shí)間及術(shù)后愈合、線結(jié)反應(yīng)情況比較［例（%）］

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后10 d 傷口愈合及線結(jié)反應(yīng)情況比較 試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后10 d 傷口甲級(jí)愈合率與對(duì)照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組線結(jié)反應(yīng)0 度率和對(duì)照組比較明顯升高，Ⅰ度率和對(duì)照組比較明顯降低， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后傷口疼痛情況比較［例（%）］

3 討 論

會(huì)陰損傷縫合術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)之一。 會(huì)陰損傷傷口處于神經(jīng)明顯部位， 受產(chǎn)后惡露等因素影響，易發(fā)生感染。 術(shù)后疼痛、愈合不良、線結(jié)反應(yīng)是會(huì)陰損傷縫合后常見(jiàn)并發(fā)癥，無(wú)論在分娩后的短期還是在長(zhǎng)期內(nèi)，都會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)方面產(chǎn)生影響，甚至?xí)绊懏a(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳和性功能恢復(fù)。 及時(shí)有效地會(huì)陰損傷修復(fù)能有效降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

陰道黏膜及會(huì)陰組織連續(xù)縫合法較間斷縫合法需要更多的技能。 在縫合前應(yīng)清楚暴露傷口，然后按照解剖層次對(duì)合整齊。 陰道內(nèi)縫合時(shí)應(yīng)貼著陰道黏膜過(guò)針，縫合時(shí)保持基底寬而淺，過(guò)深易穿過(guò)直腸壁，過(guò)淺不過(guò)底易留有無(wú)效腔，起不到止血效果形成血腫。 如果無(wú)法暴露其頂端，則以左手示指伸入頂端作為引導(dǎo)，適當(dāng)按壓傷口，避免留有無(wú)效腔，縫針穿過(guò)示指底下進(jìn)行縫合，并在縫合完畢后，在第一針的上方0.5 cm 處再帶一針，以免傷口頂端因斷裂的血管出血形成血腫。 會(huì)陰肌層及皮下組織縫合時(shí)應(yīng)避免縫合組織移位，縫合過(guò)程中注意松緊適宜，避免過(guò)松或過(guò)緊。 會(huì)陰肌層及皮下組織間斷縫合時(shí)常會(huì)出現(xiàn)縫合過(guò)緊、松緊不一等情況，而采用連續(xù)縫合法則能夠保持松緊一致， 促進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合。 陰道及會(huì)陰損傷組織采用可吸收線連續(xù)縫合的方法能夠減輕縫合時(shí)對(duì)組織造成的牽拉，減少存留于損傷傷口中的線結(jié)，從而減輕組織排異反應(yīng)，降低線結(jié)反應(yīng)，避免線結(jié)松開(kāi)引起的傷口瘺和血腫，減輕損傷傷口的疼痛，有利于產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。 同時(shí)陰道黏膜及會(huì)陰組織連續(xù)縫合法較傳統(tǒng)的間斷縫合法省去多次打結(jié)時(shí)間，縮短了縫合時(shí)間，減少損傷傷口暴露時(shí)間，降低傷口感染率，有效促進(jìn)損傷傷口的愈合。

助產(chǎn)士是孕婦自然分娩接產(chǎn)及會(huì)陰縫合修復(fù)的主要人員，陰道及會(huì)陰連續(xù)縫合法較間斷縫合法需要更多的技巧和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)操作不熟練的年輕助產(chǎn)士較難掌握。 但隨著助產(chǎn)模式的轉(zhuǎn)變，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議將會(huì)陰切開(kāi)率控制在10%左右［8］，限制會(huì)陰切開(kāi)術(shù)在臨床廣泛實(shí)施。 分娩過(guò)程中根據(jù)情況有選擇地施行會(huì)陰切開(kāi)，盡可能避免對(duì)產(chǎn)婦身體的損傷，保留產(chǎn)婦完整會(huì)陰［9］。在分娩過(guò)程中通過(guò)控制分娩進(jìn)展、胎頭娩出速度，給產(chǎn)道自然緩慢的伸展留下充分的時(shí)間， 使盆底組織的擴(kuò)張有一個(gè)過(guò)程，避免損傷。 產(chǎn)道經(jīng)過(guò)充分?jǐn)U張，晚期會(huì)陰撕裂的發(fā)生率較少，縫合較簡(jiǎn)單，從而降低會(huì)陰連續(xù)縫合的難度。