探討品管圈活動在提高腦卒中單元護理文書質(zhì)量中的應用

吳美蓮

[摘要] 目的 對腦卒中單元護理文書質(zhì)量受品管圈活動的影響進行探討。方法 對該院2018年1—6月品管圈活動實施前后腦卒中單元護理文書書寫缺陷進行統(tǒng)計，對相關影響因素進行分析、整改;并與2018年7—12月品管圈活動實施后護理文書書序缺陷統(tǒng)計結果進行對比。結果 護理文書書寫合格率方面，品管圈活動實施后達到99.07%，高于實施前的89.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在腦卒中單元護理文書書寫質(zhì)量管理中，通過品管圈活動的開展，可規(guī)范護理文書書寫質(zhì)量，提高書寫合格率，應用效果較好，值得推廣。

[關鍵詞] 腦卒中單元;護理文書;品管圈;書寫質(zhì)量

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（b）-0045-02

患者住院期間治療與護理工作主要通過護理記錄反映，是處理醫(yī)療糾紛、評價護理質(zhì)量的重要依據(jù)[1]。為使腦卒中單元護理文書書寫質(zhì)量提高，利用頭腦風暴法全員參與，實現(xiàn)腦卒中單元護理文書書寫質(zhì)量的目的[2]。該次研究對該院2018年1—12月品管圈活動實施前后護理文書質(zhì)量進行觀察，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

2018年1—12月期間，該院指定一個科室在腦卒中單元護理文書書寫中推行品管圈活動，2018年1—6月為活動實施前，7～12月為活動實施后，選題為：提高腦卒中單元護理文書文書合格率，由科室7人組成圈員，設置1名組長、1名輔導員、1名記錄員、3名資料采集員及1名數(shù)據(jù)處理員。

1.2 ?方法

（1）現(xiàn)狀調(diào)查。對2018年1—6月期間科室內(nèi)病例質(zhì)量進行調(diào)查，病歷質(zhì)控員由科室護理質(zhì)控員固定擔任，依據(jù)湖南省衛(wèi)生計生委《湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范》，對護理病歷質(zhì)量進行檢查，包含醫(yī)囑單、體溫單、護理記錄單、入院告知書、轉(zhuǎn)科交接本等，收集相關資料。

（2）存在問題。①醫(yī)囑單缺陷：醫(yī)囑缺核對者簽名;臨時醫(yī)囑中，執(zhí)行時間及姓名漏簽;缺皮試結果;ST的醫(yī)囑執(zhí)行時間超過15 min;作廢的醫(yī)囑有執(zhí)行時間和執(zhí)行人簽名等。②體溫單缺陷：體溫漏畫;身高、血壓、體重、大小便及24 h出入水量、手術、洗腸等有漏填項或不規(guī)范;高溫后無降溫符號標記;呼吸機使用錯誤標記;死亡、出入院漏項;藥物過敏欄書寫不規(guī)范等。③護理記錄單缺陷：生命體征、病情觀察及其他專科情況漏記或與病情不符;24 h出入量統(tǒng)計錯誤;輸血缺記錄;護理記錄與醫(yī)師記錄內(nèi)容不符，如相同時間段內(nèi)生命體征不一致，相同時間段內(nèi)病情判斷不一字;缺個體化宣教內(nèi)容，宣教內(nèi)容前后銜接不上。④入院知書缺陷：聯(lián)系人及電話號碼、護士簽名及時間漏填;各項風險評估漏填或者與病情不符。⑤轉(zhuǎn)科交接本缺陷：項目漏填，接診護士無簽名。⑥其他：首頁缺護士簽名;臨床路徑單缺護理措施及護士簽名;風險評估單和措施單缺記錄;血糖觀察表漏填或與醫(yī)囑不一致;輸血單缺雙簽名;交班報告本缺護士長簽名等。

（3）影響因素分析。組織全員對存在的缺陷問題進行分析，借助魚骨圖從人、事、物3個方面對護理文書書寫不規(guī)范的原因進行說明，見圖1。

（4）解決對策。①模擬?？撇v書寫模板。標準模板中，包含危重癥、搶救記錄等模板，尤其是輪轉(zhuǎn)護士或新入科的護士，需借助護士會、晨會、質(zhì)量控制反饋會等加強培訓[3];結合臨床?？铺攸c，對?？平】到逃龢藴柿鞒桃员砀癯尸F(xiàn)出來，具有規(guī)范性與簡明扼要的特點，受到護士的歡迎。②提高護士法制觀念。要求護士在日常學習中，針對基礎護理知識、?？谱o理知識等加強學習，并在臨床實踐中加以應用，在記錄護理過程時，做到真實、準確、客觀、及時[4]。③高年資護士帶動低年資護士。就職時間較短的護士在書寫護理文書中，難免會出現(xiàn)各種問題，因此，由高年資護士隨時進行指導和解答，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，經(jīng)過分析討論后，及時進行整改?？刹捎靡粠б坏姆绞?，針對性地檢查與輔導護理文書書寫質(zhì)量，使護理管理從以往以護士長為主的模式中，轉(zhuǎn)變?yōu)槿珕T積極參與的模式[5]。④與績效掛鉤。在科室績效工作完成質(zhì)量考核中，納入護理文書書寫質(zhì)量指標，使護士能從思想上對護理人員書寫質(zhì)量提高認識，加以重視，提高護士在崗位工作中的責任意識及責任心，將考核與績效掛鉤，利用崗位責任制，提高護理文書書寫治質(zhì)量。⑤圈內(nèi)一級質(zhì)控檢查。由責任護士，每天負責對責任床位病歷檢查，及時糾正與記錄存在的問題，使腦卒中護理文書書寫質(zhì)量不斷得到提高。

1.3 ?評價標準

根據(jù)護理部護理文書書寫質(zhì)量評分標準，分為4個等級進行質(zhì)量考核評分：一般護理記錄單、體溫單個30分，醫(yī)囑單、書寫總要求各20，總分100分。優(yōu)秀：≥90分、合格：85～94分、不合格：<85分，合格率=（優(yōu)秀+合格）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2018年1—6月品管圈活動實施前，腦卒中護理文書書寫合格率為89.95%，2018年7—12月品管圈活動實施后，腦卒中護理文書書寫合格率為99.07%，實施后明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 ?討論

品管圈活動在腦卒中單元護理文書書寫質(zhì)量管理中應用，配合PDCA循環(huán)模式，通過組建圈子，在計劃、實施、確認、處置循環(huán)過程中，對護理文書書寫中存在的質(zhì)量問題進行發(fā)現(xiàn)、分析、討論及解決[6]。從該次研究結果來看，在腦卒中單元護理文書書寫中對品管圈活動進行開展與應，對存在的問題不斷積極的發(fā)現(xiàn)，并對問題產(chǎn)生的原因進行深入分析，對工作流程有目標、有計劃的進行改進，從而使存在的問題及時解決，減少護理文書書寫缺陷，一方面促使護理工作效率提升，另一方面也使護理文書書寫質(zhì)量得到提高[7]。結果表明，通過整改措施的應用，2018年7—12月，護理文書書寫合格率達到99.07%，明顯高于1—6月的89.95%（P<0.05），提示品管圈活動在提高腦卒中單元護理文書書寫質(zhì)量方面應用效果較好。

品管圈是在對團隊理想、集體精神及群體智慧充分發(fā)掘的基礎上，通過PDCA循環(huán)模式的應用，持續(xù)改進護理文書書寫質(zhì)量，通過圈員共同分析、討論，對計劃進行制定，對計劃實施的效果進行評價，對存在的問題進行分析，對整改的措施進行商討，全過程都有圈員的參與與討論[8]。對護士個人而言，在護理工作中將規(guī)范逐漸變?yōu)榱晳T，對個人潛能進行發(fā)掘，通過群體智慧的發(fā)揮，使護士的個人參與感、成就感、滿足感得到提升，科室凝聚力提升，對護理文書書寫質(zhì)量、護理質(zhì)量的提升均有促進作用[9]。

綜上所述，隨著我國電子信息技術、計算機技術的發(fā)展，護理病歷書寫模式、管理機制都發(fā)生了巨大改變，也在不斷完善。品管圈活動的開展，不僅在護理文書書寫質(zhì)量管理中有促進作用，在其他醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中，品管圈活動也能發(fā)揮出巨大的作用。

[參考文獻]

[1] ?茅裕偉.品管圈在提高體溫單書寫正確率的應用[J].實用臨床護理學電子雜志，2019（5）：193-194，198.

[2] ?胡小燕，黃燕，馬海萍，等.品管圈在提高危重癥患者電子護理文書合格率中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（35）：161-163.

[3] ?宋婭琴，吳文娟，徐冬萍.品管圈在減少責任護士書寫護理文件時間中的應用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（29）：37-39.

[4] ?周霞，鄭玉婷，楊禮菊，等.品管圈在降低電子體溫單書寫缺陷中的應用[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018，9（17）：160-166.

[5] ?席建宏，向啟娥，董正惠.RICU危重患者護理文書管理中品管圈的應用效果[J].中國病案，2018，19（4）：17-19.

[6] ?劉俊榮，張娜.品管圈管理模式對臨床護理工作規(guī)范化操作質(zhì)量持續(xù)改進效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（36）：49-50，53.

[7] ?孔梅，呂仙榮，段雨彤，等.品管圈活動對提高電子護理記錄單書寫質(zhì)量的影響[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S3）：260-261.

[8] ?段虹，黃麗莎，葉愛琴.品管圈在提高外科片區(qū)電子護理文書書寫合格率中的應用效果[J].當代護士，2017（8中旬刊）：179-180.

（收稿日期：2019-07-12）