小兒急診輸液室用藥安全風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策

姜小燕 吉燕 邵蓉蓉 毛元紅

[摘要] 目的 對(duì)小兒急診輸液室存在的用藥安全隱患進(jìn)行總結(jié)、分析，建立并實(shí)施相關(guān)對(duì)策，提高小兒急診輸液室的用藥安全，確保小兒靜脈用藥的安全、減少用藥不良事件的發(fā)生。方法 回顧2016年1月—2017年12月共6.5萬(wàn)例小兒輸液，發(fā)現(xiàn)了117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯(cuò)誤不良事件，針對(duì)存在的用藥安全隱患，通過(guò)安全教育、科會(huì)討論、查找原因、提出相應(yīng)的改進(jìn)策略、建立規(guī)范的工作流程、嚴(yán)格執(zhí)行用藥劑量的核對(duì)、規(guī)范靜脈用藥的配置流程、用藥安全隱患滯后發(fā)現(xiàn)與績(jī)效掛鉤等措施，明顯提高了護(hù)士的工作責(zé)任心、達(dá)到了正確的藥物、正確的方法、用到正確的患兒身上。結(jié)果 小兒急診輸液室與用藥相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)施規(guī)范化工作流程，如收藥流程、配藥流程、輸液流程等、從而落實(shí)查對(duì)制度，用藥安全隱患、用藥不良事件減少、滿意度提高。結(jié)論 對(duì)小兒急診輸液室的工作流程進(jìn)行規(guī)范化管理，可極大提高小兒的用藥安全性，降低護(hù)患糾紛。

[關(guān)鍵詞] 小兒急診輸液室;靜脈用藥;用藥安全;風(fēng)險(xiǎn);對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）10（b）-0040-03

小兒急診輸液室是集中進(jìn)行小兒靜脈用藥的地點(diǎn)，該院小兒輸液室每天接待靜脈輸液人次達(dá)到100～200例;醫(yī)囑由兒科醫(yī)生開(kāi)具，存在有不規(guī)范醫(yī)囑的現(xiàn)象;靜脈用藥涉及數(shù)十種類，故小兒急診輸液室具有工作量大、環(huán)節(jié)多、病情復(fù)雜多變等特點(diǎn)，護(hù)理工作存在很大的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

因患兒行為自控能力欠缺，大多不能較好、準(zhǔn)確地表達(dá)主觀感受，且病種雜、藥物多，護(hù)理工作量顯得更大，護(hù)士人力資源又相對(duì)不足，小兒輸液室存在較多的用藥安全隱患。安全的用藥，直接關(guān)乎治療的效果，影響患兒的康復(fù)。針對(duì)小兒輸液室存在的用藥安全隱患，回顧2016年1月—2017年12月117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯(cuò)誤不良事件采用規(guī)范化的流程管理，可以很好地杜絕了用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，確?；純旱挠盟幇踩?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧2016年1月—2017年12月共6.5萬(wàn)例小兒輸液，發(fā)現(xiàn)了117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯(cuò)誤不良事件。

1.1.1醫(yī)生醫(yī)囑缺陷65例 ?①未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷14例，護(hù)士無(wú)醫(yī)囑核對(duì)的依據(jù)，護(hù)士無(wú)法核對(duì)靜脈注射單上的用藥醫(yī)囑與門(mén)診病例用藥醫(yī)囑是否一致。

②門(mén)診病歷用藥劑量與注射單上劑量不符18例，如門(mén)診病歷上醫(yī)囑為0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛2 g iv gtt，注射單上的醫(yī)囑為0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛1 g iv ?gtt。

③小兒用藥劑量與患兒體重不符，大于體重13例，小于真實(shí)體重的15例。

④醫(yī)生違反用藥規(guī)范，開(kāi)出不規(guī)范醫(yī)囑 5例：如喹諾酮類藥物禁用于18周歲以下的青少年，因此類藥物會(huì)影響小兒骨骼的發(fā)育，醫(yī)生為未滿18周歲的青少年開(kāi)具了喹諾酮類藥物左氧氟沙星等。

1.1.2 收費(fèi)處收費(fèi)時(shí)，漏收藥費(fèi)、導(dǎo)致藥房漏發(fā)藥物3例，如一小兒支氣管肺炎就診，醫(yī)生開(kāi)出了2張?zhí)幏?，收費(fèi)處收取了0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛3 g iv gtt，未收取0.9%氯化鈉100 mL+阿奇霉素0.3 g iv gtt的費(fèi)用，導(dǎo)致藥房漏發(fā)阿奇霉素組藥物。

1.1.3 藥房藥師發(fā)藥缺陷 ?有研究發(fā)現(xiàn)：在藥房發(fā)放藥物錯(cuò)誤中，藥品數(shù)量錯(cuò)誤與種類錯(cuò)誤最常見(jiàn)[2]。數(shù)量錯(cuò)誤常見(jiàn)原因?yàn)樗幤窋?shù)量混淆、數(shù)量計(jì)算錯(cuò)誤、看錯(cuò)數(shù)量等。該科發(fā)現(xiàn)藥師發(fā)藥缺陷錯(cuò)誤的表現(xiàn)為：①藥物種類發(fā)錯(cuò)9例，如雷尼替丁錯(cuò)發(fā)成呋塞米、頭孢呋辛錯(cuò)發(fā)成美洛西林。②漏發(fā)藥物18 例：如漏發(fā)小兒電解質(zhì)100 mL等。

1.1.4 護(hù)士的疏漏 ?①辦公收藥護(hù)士核對(duì)不到位9例 ? 辦公班所收的藥物品種、劑量有誤，在配藥時(shí)被發(fā)現(xiàn)。②大型補(bǔ)液貼錯(cuò)10例：如誤將5%葡萄糖250 mL iv gtt瓶簽誤貼在0.9%氯化鈉 250 mL補(bǔ)液袋上。③配藥時(shí)核對(duì)不到位，導(dǎo)致配置好的藥物與醫(yī)囑不符3例，如頭孢呋辛2.0加入0.9%氯化鈉100 mL中，配置好的液體應(yīng)呈現(xiàn)微黃色，而穿刺護(hù)士在檢查液體質(zhì)量時(shí)發(fā)現(xiàn)，0.9%氯化鈉100 mL液體的顏色為無(wú)色透明。④輸液前核對(duì)不規(guī)范，導(dǎo)致患者輸錯(cuò)藥物1例：在輸液穿刺前核對(duì)時(shí)，護(hù)士提問(wèn)“你家孩子是張*杰嗎？”另一位患兒潘*鎬的父親點(diǎn)了點(diǎn)頭，護(hù)士未再采取其他方式核對(duì)，導(dǎo)致潘*鎬錯(cuò)輸了其他人的藥物。

2 ?對(duì)策

2.1 ?提高護(hù)士安全用藥、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、提高各流程的執(zhí)行力

2.1.1 安全用藥意識(shí)的培養(yǎng) ?晨會(huì)、科會(huì)組織學(xué)習(xí)三查八對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)“患兒安全了，我們醫(yī)務(wù)人員才能安全”的意識(shí);將其他兄弟醫(yī)院發(fā)生的用藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行全科分享，尤其著重強(qiáng)調(diào)事件引發(fā)的糾紛影響，當(dāng)事人所涉及的責(zé)任與賠償，以及后期對(duì)晉升晉級(jí)的影響，引起護(hù)士的警醒，提高護(hù)士用藥核對(duì)的“慎獨(dú)”精神，提高護(hù)士安全用藥的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.1.2 提高各規(guī)范流程的執(zhí)行力 ?對(duì)該科室發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的用藥安全隱患，利用晨會(huì)、科會(huì)時(shí)間，組織全科護(hù)理人員參與、人人出謀，討論分析事件發(fā)生的原因、可以采用的改進(jìn)措施，修訂各項(xiàng)操作的流程，達(dá)到對(duì)每一位護(hù)士進(jìn)行安全警示，人人認(rèn)同改進(jìn)措施，提高護(hù)士對(duì)各項(xiàng)改進(jìn)措施的落實(shí)執(zhí)行力。

2.1.3 護(hù)士用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)與考核 ?收集科室所涉及藥物的說(shuō)明書(shū)，分類整理、編寫(xiě)頁(yè)碼、裝訂成冊(cè)，將藥物的使用方法、注意事項(xiàng)，用紅筆劃線，以示提醒;并制定藥物知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，每周組織學(xué)習(xí)相關(guān)的藥物的名稱、種類、劑型、藥理作用、使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，每月按計(jì)劃進(jìn)行書(shū)面、閉卷考試。對(duì)科室新接觸的藥物，及時(shí)登記在記事板上，并將說(shuō)明書(shū)中涉及的特殊要求用紅筆劃線，提醒護(hù)士，并要求每位護(hù)士閱讀后必須簽名，督促護(hù)士學(xué)習(xí)、并應(yīng)用，如未主動(dòng)學(xué)習(xí)、未簽名者，與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。

2.2 ?規(guī)范用藥操作的各流程

2.2.1 收藥流程的規(guī)范 ?收藥時(shí)完成各步驟的核對(duì)必須有核對(duì)記錄痕跡。采用拼音首字母記錄核對(duì)執(zhí)行落實(shí)的痕跡，可節(jié)省時(shí)間、極大地提高工作效率，且方便管理人員追蹤工作流程的落實(shí)。

①藥物核對(duì)的規(guī)范。辦公班收取第1天輸液用藥物時(shí)，必須將注射單上的用藥醫(yī)囑與門(mén)診病歷上的原始用藥醫(yī)囑核對(duì)，（此步驟能及時(shí)發(fā)現(xiàn)收費(fèi)處漏收、藥房漏發(fā)的藥物，且能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生錯(cuò)誤開(kāi)出的藥物劑量）核對(duì)無(wú)誤后在注射單上頁(yè)眉處標(biāo)注“H”（“核對(duì)”拼音的首字母，表示注射單醫(yī)囑與門(mén)診病醫(yī)囑核對(duì)無(wú)誤），通過(guò)實(shí)施此項(xiàng)工作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正了漏收、藥房漏發(fā)的藥物12例，用藥劑量醫(yī)生電腦錄入錯(cuò)誤22例。

②需做皮試的藥物的確認(rèn)。在收藥時(shí)，再次查看皮試的結(jié)果，如皮試的結(jié)果為陰性，在注射單上頁(yè)眉處標(biāo)注“K”（“看皮試”拼音的首字母，表示再次確認(rèn)皮試結(jié)果為陰性），此時(shí)雖已超過(guò)了皮試結(jié)果查看的時(shí)間，但通過(guò)此皮試結(jié)果的再次確認(rèn)步驟能及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮試遲發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性的患者。通過(guò)實(shí)施此項(xiàng)流程，發(fā)現(xiàn)9例皮試遲發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性的患者，及時(shí)與處方開(kāi)具醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)更換用藥品種，杜絕了患兒用藥過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。

③小兒用藥劑量的核對(duì)。據(jù)相關(guān)研究顯示，體重不正確導(dǎo)致小兒靜脈用藥安全隱患，其發(fā)生率15%[3]。采取患兒年齡<12歲，需核對(duì)、確認(rèn)患兒的體重。以小兒體重為依據(jù)，計(jì)算患兒用藥的正確劑量。（該科建立了《小兒常用藥物與體重?fù)Q算表》，張貼于辦公班臺(tái)板下、治療室、小兒穿刺間，方便護(hù)士快速、便捷地核算小兒的用藥劑量）。如家長(zhǎng)不知曉患兒體重，借助體重秤對(duì)小兒體重進(jìn)行核準(zhǔn)、再換算。確保小兒用藥的劑量準(zhǔn)確符合患兒體重。實(shí)施此流程，發(fā)現(xiàn)小兒用藥劑量開(kāi)具錯(cuò)誤52例。

④特殊用藥的核對(duì)。鑒于喹諾酮類藥物對(duì)小兒骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育有影響，禁用于18周歲以下的青少年。辦公班收藥物時(shí)，需核對(duì)患者的年齡。該院運(yùn)行的《京頤靜脈輸液系統(tǒng)》設(shè)置了喹諾酮類藥物使用提醒對(duì)話框，如收藥接單，掃描發(fā)現(xiàn)有喹諾酮類藥物左氧氟沙星時(shí)，顯示屏自動(dòng)跳出“左氧氟沙星注射液，18周歲以下禁用?。。?，是否繼續(xù)使用？”

護(hù)士對(duì)患者年齡進(jìn)行核對(duì)，如繼續(xù)使用，點(diǎn)擊“確認(rèn)”即可。實(shí)施該提醒對(duì)話框，發(fā)現(xiàn)喹諾酮類不規(guī)范醫(yī)囑3項(xiàng)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系、及時(shí)糾正，確保了青少年的用藥安全，同時(shí)提高了工作效率，并規(guī)避了護(hù)士用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 藥物種類、數(shù)量的核對(duì) ?患者第1天來(lái)輸液室輸液，辦公收藥班必須核對(duì)藥房發(fā)放藥物的種類、數(shù)量是否相符。在接下來(lái)的第2天、第3天的輸液，如出現(xiàn)藥物的品種、數(shù)量有誤，將與首日收藥護(hù)士的績(jī)效掛鉤，提高護(hù)士的責(zé)任心。

2.2.3 輸液瓶簽的改進(jìn)與規(guī)范 ?①規(guī)范患者輸液瓶簽的粘貼。輸液瓶簽粘貼于大型補(bǔ)液的正面（即印刷有藥物名稱、有效期的一面），將藥名與有效期顯露出來(lái)，方便粘貼標(biāo)簽、配藥時(shí)、輸液等操作者能快速、便捷地核對(duì)藥物名稱、查看有效期、清晰地檢查大型補(bǔ)液有無(wú)渾濁、沉淀等、提供方便的流程、提高護(hù)士的執(zhí)行力。

②配藥流程的規(guī)范。有研究表明，在發(fā)生的藥物不良事件中，注射用藥物在開(kāi)藥、配藥、給藥的環(huán)節(jié)中發(fā)生錯(cuò)誤的概率明顯高于其他方式用藥。另一項(xiàng)研究顯示，配藥流程隱患因素占小兒靜脈用藥安全隱患的發(fā)生14.2%[4]。

靜脈輸液的配置是一項(xiàng)高危操作，因此護(hù)士必須集中注意力、嚴(yán)禁閑聊;配藥前必須核對(duì)注射單醫(yī)囑、大型補(bǔ)液輸液、輸液瓶簽、藥物名稱、數(shù)量是否無(wú)誤，并查看患兒的年齡與體重，再次確認(rèn)核對(duì)患兒的用藥劑量。在治療室操作臺(tái)張貼了《小兒常用藥物與體重?fù)Q算表》，方便護(hù)士及時(shí)核對(duì)小兒用藥劑量。

2.2.4 靜脈輸液前身份確認(rèn)的規(guī)范流程 ?在進(jìn)行靜脈輸液操作前，需準(zhǔn)確無(wú)誤地確認(rèn)、核對(duì)患者的身份。實(shí)踐后的流程為3種核對(duì)方法：①護(hù)士開(kāi)放式地提問(wèn)核對(duì)。護(hù)士開(kāi)放式地提問(wèn)“請(qǐng)告訴我您的座位號(hào)/床號(hào)和姓名？”讓患方自己主動(dòng)回答具體的座位號(hào)/床號(hào)和姓名，不采用一般疑問(wèn)句的提問(wèn)，“您是張某某嗎？”患者在注意力不集中的情況下進(jìn)行模糊核對(duì)，易造成的核對(duì)無(wú)效。

②患者參與的閱讀式核對(duì)。患者是患者用藥安全的主體，在促進(jìn)自身用藥安全中扮演著重要角色[5]?；颊邊⑴c有利于在有限的醫(yī)療資源的情況下，最大程度地減少患者用藥差錯(cuò)，確保用藥安全[6]。因此實(shí)施了患者參與的閱讀式核對(duì)法“麻煩您看一下輸液瓶簽上的座位號(hào)/床號(hào)和姓名是否為您寶貝的”讓家長(zhǎng)閱讀式的逐一查看輸液瓶簽上的名字是否為患，可避免同名同姓、同名同音等現(xiàn)象。

③《京頤輸液系統(tǒng)》手持移動(dòng)終端的電子核對(duì)。使用手持移動(dòng)終端（PDA），先后掃描座位簽上在二維碼、輸液瓶簽上在二維碼，如有誤，PDA將有報(bào)警提醒，杜絕核對(duì)不到位。

3種核對(duì)方法，逐一落實(shí)到位，杜絕核對(duì)差錯(cuò)的發(fā)生。自實(shí)施操作前規(guī)范的3種方法核查身份，未出現(xiàn)輸錯(cuò)藥物的現(xiàn)象。

3 ?討論

對(duì)小兒急診輸液室發(fā)現(xiàn)的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)安全教育、全員討論、查找原因、提出相應(yīng)的改進(jìn)措施、各操作環(huán)節(jié)制定規(guī)范的流程：規(guī)范的收藥流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物種類、藥物劑量的錯(cuò)誤;規(guī)范的輸液瓶簽的黏貼，大大提高核對(duì)的執(zhí)行力與核對(duì)效率;規(guī)范的身份確認(rèn)核對(duì)流程，讓患方參與用藥的核對(duì)，提高核對(duì)的有效性;用藥安全隱患滯后發(fā)現(xiàn)與績(jī)效掛鉤，提高了護(hù)士的工作責(zé)任心。規(guī)范的操作流程，降低用藥安全隱患，降低不良事件的發(fā)生、提高患兒家屬的滿意度，同時(shí)提高了護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感。因此，對(duì)小兒急診輸液室實(shí)行工作流程的規(guī)范化管理，才能確?！罢_的藥物、正確的方法、用到正確的患兒身上”，極大的提高患兒的用藥安全性，降低護(hù)患糾紛，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-07-16）