“退休—醫(yī)療服務(wù)利用之謎”及性別差異

何慶紅　趙紹陽　董夏燕

摘要：基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2011—2015年數(shù)據(jù)，利用退休制度對(duì)個(gè)體退休決策的外生沖擊，采用工具變量模型分析我國(guó)是否存在“退休—醫(yī)療服務(wù)利用之謎”。結(jié)果表明，男性退休后門診就診率增加約14.4%，門診總次數(shù)增加0.204次;女性退休后住院率增加約30%，住院總次數(shù)增加0.243次。進(jìn)一步探究其中的影響機(jī)制后發(fā)現(xiàn)，女性住院利用增加是擇期就診的結(jié)果，而男性門診利用增加是由于時(shí)間成本的下降和健康偏好的增強(qiáng)。另外，門診利用的性別差異可能主要是因?yàn)槟行栽谕诵萸皩?duì)健康的關(guān)注和投資不足，退休之后隨著時(shí)間成本的下降，顯著增加了對(duì)健康的投資與醫(yī)療消費(fèi)。

關(guān)鍵詞：退休;門診;住院;健康偏好;性別差異

中圖分類號(hào)：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-4149（2019）06-0097-17

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2019.00.031

Retirement-Health Care Utilization Puzzle and Gender Difference

HE Qinghong1，ZHAO Shaoyang2，DONG Xiayan1

（1. School of Public Administration， Southwestern University of Finance and Economics， Chengdu 611130， China; 2. School of Economics， Sichuan University， Chengdu 610065， China）

Abstract：Based on the data of China Health and Retirement Longitudinal Study （CHARLS） from 2011 to 2015， this paper uses the instrumental-variable model to analyze whether there is a retirement-health care utilization puzzle in China. The results showed that retirement significantly increased the probability of male in outpatient visits by about 14.4%， total outpatient visits by about 0.204， the probability of female hospitalization by about 30%， and the total number of hospitalizations by about 0.243. After further exploring the influencing mechanism， it was found that? female hospitalization utilization was increased due to choice visit， while? male outpatient service utilization was increased in response to the decrease of time cost and the increase of health preference. Also， gender differences in outpatient services may be mainly caused by mens insufficient attention? and investment in health before retirement.However， the mens investment in health and medical consumption present a significant raise after their retirement as the cost of time decreasing.

Keywords：retirement; outpatient; hospitalization; health preference; gender difference

一、 引言

自 2000 年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，我國(guó)老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大，且增長(zhǎng)速度也在逐漸加快。數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)人口中60周歲及以上人口為2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，其中65周歲及以上人口1.67億人，占總?cè)丝诘?1.9%數(shù)據(jù)來源：2018年國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒，http：//www.gov.cn/xinwen/2019-01/21/content_5359797.htm.。而隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，越來越多的老年人口即將步入退休生活，這在引發(fā)勞動(dòng)力短缺的同時(shí)，也會(huì)影響社會(huì)保障體系的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，如養(yǎng)老金賬戶和醫(yī)?；鹳~戶缺口[1]。為了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，一些歐洲國(guó)家嘗試推行延遲退休年齡，而我國(guó)近年來也在研究出臺(tái)這項(xiàng)政策[2]。然而，延遲法定退休年齡不論在歐洲國(guó)家還是在國(guó)內(nèi)都引起了巨大的爭(zhēng)議2018年6月，俄羅斯政府頒布養(yǎng)老金改革計(jì)劃草案。草案規(guī)定，俄羅斯將自2019年啟動(dòng)延遲退休的進(jìn)程，計(jì)劃在2028年前把男性退休年齡從60歲提高到65歲，2034年前把女性退休年齡從55歲提高到63歲。截至目前，該延遲退休方案引起民眾持續(xù)抗議，普京支持率下滑。，這是因?yàn)檠舆t退休雖然能夠緩解養(yǎng)老金賬戶的缺口，但也可能同時(shí)導(dǎo)致部分因健康問題須提前退休人群的健康狀況惡化，從而導(dǎo)致醫(yī)療花費(fèi)的增加，進(jìn)而加重醫(yī)?；鹳~戶負(fù)擔(dān)，最終使得社會(huì)整體福利并不一定增加。因此，在推行延遲退休政策之前，明確退休政策對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響有重要意義。

截至目前，學(xué)術(shù)界已有諸多文獻(xiàn)探討了退休對(duì)健康的影響，并取得基本一致的結(jié)論：退休會(huì)對(duì)生理健康產(chǎn)生正面影響，對(duì)認(rèn)知能力產(chǎn)生負(fù)面影響，并由于工作特征和退休年齡不同產(chǎn)生顯著的性別差異[3-9]。然而，按照生命周期理論，個(gè)體在不同時(shí)期對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的健康投資是最優(yōu)的，不應(yīng)該有跳躍點(diǎn)。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，居民在退休時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用會(huì)發(fā)生一次性下降，這一現(xiàn)象被稱為“退休與醫(yī)療服務(wù)利用之謎”（retirement-health care utilization puzzle）[10-11]。目前，歐洲[11-14]、美國(guó)[15-17]、加拿大[18]、越南[19]和我國(guó)[20]都發(fā)現(xiàn)退休前后醫(yī)療服務(wù)利用存在顯著變化。

另外，各國(guó)學(xué)者從不同角度對(duì)退休后醫(yī)療服務(wù)利用驟降現(xiàn)象產(chǎn)生的原因進(jìn)行了解釋，主要觀點(diǎn)有以下兩種：退休后時(shí)間成本下降和健康偏好增強(qiáng)?？_利（Caroli）等根據(jù)歐洲健康與養(yǎng)老調(diào)查數(shù)據(jù)（SHARE）發(fā)現(xiàn)，退休通過時(shí)間成本的下降顯著增加了看門診的次數(shù)[11]。與之類似，比羅（Bíró）根據(jù)歐洲健康與養(yǎng)老調(diào)查數(shù)據(jù)和美國(guó)的健康與養(yǎng)老調(diào)查數(shù)據(jù)（HRS）對(duì)比分析退休對(duì)門診利用的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)退休后通過時(shí)間成本的降低和健康偏好的增強(qiáng)顯著增加了對(duì)普通門診和專科門診3%—10%的利用率[12]。丹格（Dang）根據(jù)越南家庭生活水平調(diào)查數(shù)據(jù)（VHLSS）發(fā)現(xiàn)，退休會(huì)顯著增加門診利用，但對(duì)住院沒有影響[19]。張毅等根據(jù)中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，退休后時(shí)間成本下降和健康偏好增強(qiáng)增加了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用[20]。然而，夏皮羅（Shapiro）等根據(jù)加拿大馬尼托巴老齡化調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，退休并未增加醫(yī)療服務(wù)利用[18]。索吉基安（Soghikian）等根據(jù)加利福尼亞洲北部針對(duì)60—66歲人群郵件調(diào)查數(shù)據(jù)、艾比奇（Eibich）根據(jù)德國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)面板數(shù)據(jù)（SOEP）、戈里（Gorry）根據(jù)SHARE數(shù)據(jù)和西利多尼（Celidoni）等根據(jù)歐洲健康與養(yǎng)老調(diào)查數(shù)據(jù)均得到類似的結(jié)論[13-16]。波阿斯（Boaz）等根據(jù)美國(guó)養(yǎng)老歷程調(diào)查（RHS）發(fā)現(xiàn)，相較于自我雇傭的人，已經(jīng)退休的人對(duì)門診服務(wù)的利用顯著增加，但與未退休的人相比并沒有顯著差異[17]。與之相反，科伊（Coe）等發(fā)現(xiàn)退休后看門診次數(shù)顯著減少[21]。

通過文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)有關(guān)退休與醫(yī)療服務(wù)利用關(guān)系的研究主要集中在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家和東南亞國(guó)家，國(guó)內(nèi)鮮有文獻(xiàn)對(duì)這一問題進(jìn)行探討。鑒于此，本文根據(jù)中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查三期數(shù)據(jù)，利用退休制度對(duì)個(gè)體退休決策的外生沖擊，采用工具變量模型分析了我國(guó)是否存在“退休—醫(yī)療服務(wù)利用之謎”，以及對(duì)于門診利用的性別差異，發(fā)現(xiàn)其與退休前后健康偏好的變化有關(guān)，男性退休后健康偏好明顯增強(qiáng)，而女性在退休前后的健康偏好沒有明顯的變化。據(jù)此推斷，如果延遲退休可能對(duì)男性的健康以及醫(yī)療支出產(chǎn)生較大的影響，而對(duì)女性的影響相對(duì)較弱。

二、退休與醫(yī)療服務(wù)利用的理論分析框架

本文基于退休和醫(yī)療服務(wù)利用的決策模型，對(duì)退休和醫(yī)療服務(wù)利用之間的影響機(jī)制進(jìn)行理論分析，在此基礎(chǔ)上采用計(jì)量模型估計(jì)退休制度的影響。參照格羅斯曼（Grossman）和比羅（Bíró）的健康效用模型，采用道格拉斯效用函數(shù)[12，22]，最大化效用函數(shù)如公式（1）和公式（2）所示：

maxU=C^γH^1-γ（1）

H=Φ0（ρ）+Φ1M C，M，Φ1，Φ0≥0 （2）

其中，C代表消費(fèi)，H代表健康資本存量，γ代表消費(fèi)彈性，它會(huì)受到退休狀態(tài)ρ的影響，其中退休變量設(shè)置為1，否則為0。Φ0表示沒有醫(yī)療服務(wù)利用時(shí)的最低健康資本存量，M表示醫(yī)療服務(wù)利用，而Φ1表示醫(yī)療服務(wù)利用的邊際健康收益。

C+pM=ρR+（1-ρ）w（W₀+W₁H-tM） （3）

公式（3）是預(yù)算約束條件，其中消費(fèi)品價(jià)格為單位1，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為p，R表示養(yǎng)老金收入，w表示小時(shí)工資，W₀表示健康資本存量H=0時(shí)的工作小時(shí)數(shù)，W₁表示健康資本改善增加的工作時(shí)間，t表示醫(yī)療服務(wù)利用花費(fèi)的時(shí)間成本。為了簡(jiǎn)化模型，假定退休狀態(tài)ρ、養(yǎng)老金收入R、小時(shí)工資w和工作時(shí)間W₀都是外生的，這是由于本文關(guān)注的是退休人群和工作人群在醫(yī)療服務(wù)利用上的差異，并不關(guān)注個(gè)人的退休決策，最終得到退休人群（ρ=1）最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)利用（公式（4））和工作人群（ρ=0）的醫(yī)療服務(wù)利用（公式（5））。

Mρ=1=-γΦ0（ρ=1）Φ1+（1-γ）Rp （4）

Mρ=0=-γΦ0（ρ=0）Φ1+（1-γ）w[W0+W1Φ0（ρ=0）]p-w[W1Φ1-t] （5）

根據(jù)以上模型，判斷有多個(gè)原因可能導(dǎo)致退休后醫(yī)療服務(wù)利用增加，即Mρ=1> Mρ=0。

情況1：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格p的下降，導(dǎo)致退休后醫(yī)療服務(wù)利用Mρ=1增加。

情況2： 健康偏好的增強(qiáng)，即（1-γ）變大，也會(huì)帶來醫(yī)療服務(wù)利用Mρ=1增加。

情況3：醫(yī)療服務(wù)利用花費(fèi)的時(shí)間成本t下降，會(huì)使得工作人群醫(yī)療服務(wù)利用Mρ=0減少。

情況4：相對(duì)于未退休人群，退休后醫(yī)療服務(wù)利用的健康改善Φ1增加，沒有醫(yī)療服務(wù)利用時(shí)的最低健康資本存量Φ0減少，使得Φ0（ρ=1）/ Φ1< Φ0（ρ=0）/ Φ1，導(dǎo)致退休后醫(yī)療服務(wù)利用相對(duì)增加，即Mρ=1> Mρ=0但是，退休后醫(yī)療服務(wù)需求也可能會(huì)減少，即Mρ=1

根據(jù)前面模型推導(dǎo)，提出以下兩個(gè)假設(shè)。

假設(shè)1：退休后健康偏好增強(qiáng)，增加了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。

假設(shè)2：退休后時(shí)間成本降低，增加了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。

另外，卡羅利等發(fā)現(xiàn)，男性和女性的健康偏好和工作性質(zhì)不同，使得退休后對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用存在顯著的性別差異[11]。因此，本文提出以下假設(shè)。

假設(shè)3：退休對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用存在顯著的性別差異。

三、實(shí)證模型設(shè)計(jì)

1.制度背景

我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度主要包括企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，它們均對(duì)性別和職業(yè)作了明確區(qū)分：男性職工正常退休年齡是 60 歲， 但是對(duì)于從事高危險(xiǎn) （如井下、高空、高溫）或者從事有害健康的特殊工種人群， 可以到55 歲提前退休。對(duì)于女性職工 2015年3月1號(hào)中共中央組織部、人力資源和社會(huì)保障部頒布《關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位縣處級(jí)女干部和具有高級(jí)職稱女性專業(yè)技術(shù)人員退休年齡問題的通知》，規(guī)定黨政機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體中的正、副縣處級(jí)及相應(yīng)職務(wù)層次的女干部，事業(yè)單位中擔(dān)任黨務(wù)、行政管理工作的相當(dāng)于正、副處級(jí)的女干部和具有高級(jí)職稱的女性專業(yè)技術(shù)人員，年滿60周歲退休，若本人申請(qǐng)，也可以55歲退休。考慮到這些政策實(shí)施時(shí)間尚短，因此對(duì)本文的分析并無影響。，從事管理和科研工作的正常退休年齡是 55 歲，而一般正常退休年齡是 50 歲，從事高危險(xiǎn)或者有害健康工作的，可以到45歲提前退休[5]。從2015年7月開始，山東、上海等一些地區(qū)陸續(xù)推行兩個(gè)制度在繳費(fèi)和待遇方面并軌，但法定退休年齡保持不變。另外，我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度實(shí)行的是強(qiáng)制退休年齡，除了從事特殊工種的勞動(dòng)力可以申請(qǐng)?zhí)崆巴诵菀酝?，絕大多數(shù)勞動(dòng)者需要按照法定退休年齡辦理退休手續(xù)。此外，退休后繼續(xù)工作不影響?zhàn)B老金待遇，辦理了退休手續(xù)后，仍然可通過返聘、非正式合同、自我雇傭等方式繼續(xù)留在勞動(dòng)力市場(chǎng)，同時(shí)領(lǐng)取全額養(yǎng)老金，這決定了中國(guó)勞動(dòng)者辦理退休手續(xù)很大程度上由外生政策決定[25]。

2.實(shí)證設(shè)計(jì)

前面理論模型表明，個(gè)體退休后對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用是不確定的，退休后健康偏好增強(qiáng)和時(shí)間成本降低會(huì)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，但退休后經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)的消失也會(huì)減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。此外，在模型中還需控制個(gè)人特征和家庭特征，以反映個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的成本。鑒于效用函數(shù)的參數(shù)可能存在性別差異，因此我們分性別估計(jì)退休制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。首先采用混合截面數(shù)據(jù)設(shè)定如下模型：

y_it=α+βR_it+γX_it+U_it（6）

其中，y_it代表個(gè)體i在t年的門診和住院的醫(yī)療服務(wù)利用。自變量R_it表示個(gè)體i在t年的退休狀態(tài)，已退休為1，否則為0。X_it表示個(gè)體i的個(gè)人特征和家庭特征等控制變量，U是回歸方程的隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，β表示退休對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響程度，我們主要關(guān)注其大小和方向。

現(xiàn)實(shí)中并非所有人都嚴(yán)格遵守法定退休年齡制度，是否辦理退休手續(xù)可能會(huì)受到個(gè)人特征或者企業(yè)的影響，可能具有內(nèi)生性，而我國(guó)強(qiáng)制性的退休年齡可以作為退休決策的工具變量[1，5，25-27]。方程（7）代表個(gè)人退休決策方程，其中Zit為是否達(dá)到法定退休年齡，作為是否退休的工具變量。根據(jù)我國(guó)的法定退休年齡制度，構(gòu)建兩類工具變量。對(duì)于男性，本文將正常退休和提前退休的年齡標(biāo)準(zhǔn)劃定為60歲和55歲，分別作為退休決策的工具變量;對(duì)于女性，將女工人和女干部正常退休的年齡標(biāo)準(zhǔn)劃定為50歲和55歲，提前退休年齡劃定為45歲和50歲，但是由于CHARLS數(shù)據(jù)中45歲以下的樣本非常少，因此本文采用50歲和55歲作為女性是否退休的工具變量，具體如公式（7）：

R_it=δ+θZ_it+λX_it+U_it（7）

其中，Z_it表示工具變量，X_it表示外生解釋變量的矩陣，R_it代表具有內(nèi)生性的退休變量。該方程表示模型估計(jì)的第一階段，主要是為了檢驗(yàn)工具變量與內(nèi)生變量之間的相關(guān)性，系數(shù)θ衡量二者之間的相關(guān)程度。第二階段，將R_it第一階段的擬合值D_it代入方程（8），通過兩個(gè)階段的回歸，我可以得出β*的一致估計(jì)，即：

y_it=α+β*D_it+γX_it+U_it（8）

此外，個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用可能依賴于個(gè)人偏好等不可觀測(cè)特征，而這些遺漏的不可觀測(cè)變量會(huì)對(duì)退休決策產(chǎn)生影響，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)生性問題。因此，為了消除不隨時(shí)間變化的不可觀測(cè)變量，采用面板數(shù)據(jù)的FE-IV模型進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，其中，α_i表示個(gè)體固定效應(yīng)，λt表示年份固定效應(yīng)，即：

y_it=β*D_it+γX_it+α_i+λ_t+U_it （9）

3.數(shù)據(jù)和變量

本文采用2011年、2013年和2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)是由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心執(zhí)行的大型長(zhǎng)期追蹤調(diào)查項(xiàng)目，以我國(guó) 45 歲及以上的中老年人為調(diào)查對(duì)象，采集了豐富的個(gè)人信息。

首先，選用法定退休年齡前后各10年的樣本，男性在50—70歲之間，女性在45—65歲之間;其次，根據(jù)我國(guó)退休制度，被城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度覆蓋的個(gè)體會(huì)受到法定退休年齡制度的影響，因此借鑒封進(jìn)等的做法保留被城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度覆蓋的人群，包括已經(jīng)辦理正式退休手續(xù)和尚未辦理正式退休手續(xù)，但將來會(huì)辦理退休手續(xù)、繳納了城鎮(zhèn)職工或者機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)體[25];此外，刪除45歲之前退休的男性和40歲之前退休的女性，刪除退休后仍從事有償工作的男性10%和女性19%的樣本，刪除關(guān)鍵變量存在極端值和遺漏值的樣本。最終得到合乎要求的男性1561個(gè)樣本，女性1216個(gè)樣本。

（1）關(guān)鍵解釋變量。本文將退休定義為辦理正式的退休手續(xù)或退職手續(xù)。如果受訪者回答“已經(jīng)辦理了退休手續(xù)或者退職手續(xù)”則退休變量設(shè)置為1，否則為0。圖1描述了男性和女性的退休率在不同年齡上的分布，可以看出，男性退休率在55歲和60歲都有一個(gè)明顯的跳躍，尤其是60歲跳躍更大，女性退休率在50歲有一個(gè)明顯的跳躍，而55歲有一個(gè)較小的跳躍，這與我國(guó)法定退休年齡相一致。為了結(jié)果的穩(wěn)健，后面將退休重新定義為永久性地離開勞動(dòng)力市場(chǎng)，分析退休對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。

（2）被解釋變量。本文的被解釋變量包括兩類：第一類是門診服務(wù)利用。根據(jù)調(diào)查問卷中“過去一個(gè)月是否去看過門診？”和“過去一個(gè)月看門診的次數(shù)”來衡量對(duì)門診的利用情況。第二類是住院服務(wù)利用。根據(jù)問卷中“過去一年是否住院？”和“過去一年住院的次數(shù)”來衡量對(duì)住院的利用情況。圖2—圖5分別描述了男性和女性過去一個(gè)月對(duì)門診的利用和過去一年對(duì)住院的利用在不同年齡上的分布情況。從圖2和圖3可以看出，男性過去一個(gè)月門診就診率和門診總次數(shù)在60歲時(shí)有一個(gè)明顯的跳躍，而在過去一年住院率和住院總次數(shù)上則基本沒有變化。從圖4和圖5可以看出，女性過去一年住院率和住院總次數(shù)在50歲有一個(gè)明顯的跳躍，而與此相比過去一個(gè)月門診就診率和門診總次數(shù)變化較小。因此，我們推斷相比未退休的中老年人，已經(jīng)退休的男性門診利用顯著增加，而女性住院利用顯著增加。

（3）控制變量。本文控制變量包括個(gè)人層面和家庭層面的變量。其中，個(gè)人層面包括基本的社會(huì)人口特征變量即受訪者的年齡、教育水平、婚姻和醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，其中婚姻分為有無配偶;教育水平按初中及以下、高中與中專和大專及以上分為三類。家庭層面采用家庭收入（加1取對(duì)數(shù)得到）和家庭人數(shù)來表示。從表1可以看出，男性平均年齡為60.05歲，其中已經(jīng)辦理退休手續(xù)的平均年齡為63.76歲，顯著大于未退休的55.17歲。女性平均年齡為55.66歲，其中已退休的平均年齡為57.87歲，顯著大于未退休的50.27歲。教育水平以初中以下為主，有配偶和參加醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人都高達(dá)94%。

此外，中老年人的健康水平與退休對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用相互影響，因此本文采用慢性病和心理抑郁代表中老年人的健康水平。慢性病會(huì)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，但其作為不能很快被治愈的退行性疾病，受到醫(yī)療服務(wù)的反向影響很弱，從而一定程度上可以緩解身體健康狀況與醫(yī)療服務(wù)利用之間的互為因果關(guān)系[28]。本文根據(jù)問卷“是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有以下這些慢性病：高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、肺部疾患、肝臟疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、胃部疾病、精神方面問題、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎、哮喘”計(jì)算得出患有慢性病的總個(gè)數(shù)，男性和女性平均為1.77和1.81，其中已經(jīng)退休男性的均值1.97大于未退休的1.50。已經(jīng)退休女性的2.02大于未退休的1.29，且差別都非常顯著。心理抑郁變量共10個(gè)條目，采用3點(diǎn)計(jì)分。對(duì)于8個(gè)反映負(fù)面情緒的問題，0—3分別表示很少或者根本沒有、不太多、有時(shí)或者說有一半的時(shí)間和大多數(shù)的時(shí)間;對(duì)于2個(gè)反映正面情緒的問題，0—3分別表示大多數(shù)時(shí)間、有時(shí)或者說有一半的時(shí)間、不太多和很少或者根本沒有。本文將這10個(gè)變量加總得到心理抑郁變量，取值從0到30，取值越大表示心理抑郁狀況越嚴(yán)重。其中，從表1可以看出，已退休男性的均值為5.50，顯著高于未退休的4.92，已退休女性的均值為6.59，顯著高于未退休的6.06。由此可見，相較于未退休的在職人員，不論男性和女性，已退休的健康狀況明顯較差。

另外，為了探究時(shí)間機(jī)會(huì)成本t的下降是否為醫(yī)療服務(wù)利用增加的驅(qū)動(dòng)因素，本文根據(jù)個(gè)人的每周工作時(shí)間和工作單位性質(zhì)進(jìn)行分析。具體而言，根據(jù)卡羅利等做法，將受訪者每周工作時(shí)間是否超過48小時(shí) 48小時(shí)是2003年歐盟設(shè)定的最大每周工作時(shí)間。分為兩類[11]。對(duì)于職業(yè)屬性的設(shè)置，根據(jù)雷曉燕等的做法，對(duì)于已經(jīng)退休的人，根據(jù)退休時(shí)的身份是工人還是干部來確定，如果是干部設(shè)置為白領(lǐng)，工人為藍(lán)領(lǐng);對(duì)于尚未退休的人，根據(jù)目前的工作是否管理別人確定，如果是管理者設(shè)置為白領(lǐng)，否則為藍(lán)領(lǐng)[7]。另外，對(duì)于工作單位的性質(zhì)，將工作單位是政府機(jī)構(gòu)、事業(yè)單位和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)設(shè)置為公共性質(zhì)單位，否則為私立性質(zhì)。從表1可以看出，67%的男性藍(lán)領(lǐng)和88%的女性藍(lán)領(lǐng)已經(jīng)辦理退休手續(xù)，公共部門里41%的男性和25%的女性已經(jīng)辦理退休手續(xù)。

除此之外，為了探究健康偏好是否與醫(yī)療服務(wù)利用變化有關(guān)，本文根據(jù)參加體檢和健身鍛煉來衡量中老年人的健康行為。從表1可以看出，男性和女性退休后體檢和健身比率都顯著高于未退休的人。另外，男性退休后高強(qiáng)度活動(dòng)顯著降低，低強(qiáng)度活動(dòng)顯著增加，而女性只有高強(qiáng)度活動(dòng)顯著下降，低強(qiáng)度活動(dòng)變化不顯著。詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)描述見表1。

四、實(shí)證結(jié)果及分析

1.退休對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的基準(zhǔn)模型結(jié)果

表2分性別報(bào)告了退休對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，結(jié)果表明，男性退休后對(duì)住院利用顯著增加，而女性退休后與住院和門診利用均沒有顯著的相關(guān)關(guān)系。具體來說，從第（1）—（4）列可以看出，對(duì)于男性，在其他條件相同的情況下，退休后門診就診率和門診總次數(shù)分別增加0.7%和0.004次，但并不顯著;而住院率和住院總次數(shù)分別顯著增加7.6%和0.067次。另外，相比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的男性，有醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體門診利用降低，而住院利用顯著增加，這可能與我國(guó)主要報(bào)銷住院花費(fèi)的醫(yī)保制度規(guī)定有關(guān)。在個(gè)人健康狀況上，患有慢性病數(shù)量越多和心理抑郁程度越嚴(yán)重的男性，門診和住院的醫(yī)療服務(wù)利用都顯著增加。

從第（5）—（8）列可以看出，退休女性與門診和住院的醫(yī)療服務(wù)利用均沒有顯著的相關(guān)關(guān)系。此外，與男性類似，患有慢性病越多和心理抑郁越嚴(yán)重的女性，對(duì)門診和住院的醫(yī)療服務(wù)利用越大。但是由于退休行為具有內(nèi)生性，即健康較差的個(gè)體往往選擇提前退休，這樣導(dǎo)致了估計(jì)結(jié)果的有偏，因此需要采用工具變量模型來解決。

3.健康偏好差異

對(duì)于門診利用的性別差異，我們還發(fā)現(xiàn)與退休前后健康偏好的變化有關(guān)。具體而言，男性在退休后健康偏好明顯增強(qiáng)，使其門診就診率和門診總次數(shù)顯著增加，而女性在退休前后健康偏好并未有明顯的差異，使得女性退休后門診就診率和門診總次數(shù)沒有顯著的變化。從表8第（1）—（3）列可以看出，對(duì)于體檢，全樣本男性和藍(lán)領(lǐng)男性退休后體檢的概率顯著增加，但白領(lǐng)男性顯著減少，這可能與白領(lǐng)男性在未退休前能夠接受公司安排的定期體檢有關(guān)，進(jìn)而退休后參加體檢的比率顯著降低。對(duì)于公園散步或俱樂部健身等方式的鍛煉，白領(lǐng)和藍(lán)領(lǐng)男性在退休后去公園或者其他場(chǎng)所跳舞、健身、練氣功等的概率都顯著增加。對(duì)于鍛煉強(qiáng)度，藍(lán)領(lǐng)男性退休后進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的時(shí)間顯著減少，而散步等低強(qiáng)度鍛煉的時(shí)間顯著增加。由此可見，不同樣本的男性在退休后健康偏好顯著增強(qiáng)，這與葉金珍的研究發(fā)現(xiàn)一致[30]。但從表8第（4）—（6）列可以看出，不同樣本的女性退休后參加體檢、去公園散步等都沒有顯著的變化。總之，退休后男性健康偏好顯著增強(qiáng)，而女性沒有顯著變化。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，健康偏好的差異產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)利用的性別差異。具體結(jié)果如表9所示，男性在退休后增加體檢，使其門診就診率和門診總次數(shù)分別顯著增加3.9%和0.004次，而對(duì)于女性門診利用沒有顯著的變化。

綜合以上分析表明，退休前后的健康偏好差異，一定程度上解釋了退休對(duì)門診利用的性別差異，證實(shí)了假設(shè)1。

六、結(jié)論與啟示

隨著我國(guó)人口老齡化水平不斷上升，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和黨的十九大中提出“健康老齡化”戰(zhàn)略，主張“在發(fā)展中補(bǔ)齊民生短板、促進(jìn)社會(huì)公平正義，在幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶上不斷取得新進(jìn)展”。鑒于此，本文使用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)檢驗(yàn)了我國(guó)是否存在“退休—醫(yī)療服務(wù)利用之謎”?；谖覈?guó)的強(qiáng)制退休制度，采用工具變量方法識(shí)別了退休對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。發(fā)現(xiàn)男性退休后門診就診率增加約14.4%，門診總次數(shù)增加0.204次;女性退休后住院率增加約30%，住院總次數(shù)增加0.243次。

進(jìn)一步探究其中的影響機(jī)制，發(fā)現(xiàn)門診利用的性別差異與退休前后健康偏好的變化有關(guān)。相比女性，男性在退休前對(duì)健康的關(guān)注和投資不足，退休之后，隨著時(shí)間成本的下降，顯著增加了對(duì)健康的投資與醫(yī)療消費(fèi)。本文推斷，如果延遲退休，可能對(duì)男性的健康以及醫(yī)療支出產(chǎn)生較大的影響，而對(duì)女性的影響相對(duì)較弱。這對(duì)于我們理解健康的性別差異有一定的啟發(fā)。

另外，女性住院利用增加是擇期就診的結(jié)果。她們?cè)谕诵萸耙荒辏A(yù)料第二年退休后將會(huì)有更多的時(shí)間，因此她們將退休前一年的住院推遲到退休后一年，而若不考慮這兩年，發(fā)現(xiàn)住院率的變化是連續(xù)的。因此，可以認(rèn)為女性住院利用增加是延遲就診行為導(dǎo)致的，而男性門診利用增加與時(shí)間成本下降有關(guān)。退休后時(shí)間成本下降，使得消費(fèi)模式可能向時(shí)間密集型的醫(yī)療服務(wù)利用轉(zhuǎn)變[11]。我們發(fā)現(xiàn)，工作在私立單位和每周工作時(shí)間至少48小時(shí)的男性在退休前對(duì)門診服務(wù)的利用顯著減少，而退休后顯著增加。這意味著長(zhǎng)期從事超負(fù)荷工作的工人，在退休前并未得到足夠的醫(yī)療服務(wù)利用。在此背景下，一旦國(guó)家延遲法定退休年齡，就會(huì)使得這些工人產(chǎn)生更多的健康問題。因此，政府在制定延遲退休政策時(shí)應(yīng)充分考慮到對(duì)這部分勞動(dòng)者的健康可能產(chǎn)生的負(fù)面影響。

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[責(zé)任編輯武玉 ]

收稿日期：2018-11-19;修訂日期：2019-04-01

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“老年人醫(yī)療保障、醫(yī)療支出與儲(chǔ)蓄問題研究”（71773080）;國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目“充分統(tǒng)計(jì)量方法在醫(yī)療保障水平優(yōu)化設(shè)計(jì)中的應(yīng)用探索” （71773080）。

作者簡(jiǎn)介：何慶紅，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生;趙紹陽（通信作者），經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授;董夏燕，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生。