針刺對缺血性卒中患者血液凝血功能與腦血流及神經功能缺損癥狀的影響

查天柱，陳思宇，董怡君

(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

缺血性卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)是卒中的主要類型，近年來發(fā)病率逐年升高，嚴重影響患者生活質量，具有致殘率高、致死率高的特點，已成為導致患者死亡的首要因素[1]。凝血功能異常是 CIS主要病因，凝血功能失衡，會引起血栓或栓塞形成，導致凝血功能失衡加重[2]。因此，CIS治療的關鍵在于改善血液凝血狀態(tài)。針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，臨床實踐證實針刺對于 CIS具有顯著療效，但其具體機制尚不清楚[3]。動脈自旋標記(arterial spin labeling， ASL)灌注成像技術是一種能夠準確顯示病變位置的血流灌注情況的磁共振新技術，可對局部腦組織腦血流量(cerebral blood flow， CBF)進行定性、定量的分析。該技術現已廣泛應用于缺血性腦血管疾病的診療中，對于 CIS患者及時診斷及預后發(fā)展具有重要意義[4]?；诖?，本研究選取新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院近年來收治的178例CIS患者為研究對象，給予針刺聯(lián)合常規(guī)治療，并采用ASL診療技術，觀察CIS患者凝血指標、腦血流及神經功能缺損等指標的變化，以期為 CIS患者治療提供參考依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年5月至2018年5月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的缺血性卒中患者 158例，隨機分為觀察組和對照組，每組79例。對照組中男48例，女31例；平均年齡(59±10)歲；平均病程(1.87±0.52)個月；高血壓42例，高血脂15例，糖尿病22例。觀察組中男43例，女 36例；平均年齡(60±7)歲；平均病程(1.78±0.56)個月；高血壓38例，高血脂19例，糖尿病22例。兩組患者年齡、性別、病程、基礎疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①符合缺血性卒中診斷標準[5]；②年齡40～80歲；③至少有一個以上卒中危險因素；④表達及認知能力正常；⑤患者或家屬知情并簽署同意書。

1.3 排除標準

①非首次發(fā)??；②接受溶栓或凝血功能治療者；③合并嚴重臟器功能障礙者；④妊娠、哺乳期女性或精神病患者；⑤由腦腫瘤、腦外傷等引起的缺血性卒中者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用西藥常規(guī)治療，參照美國卒中協(xié)會和美國心臟協(xié)會《急性缺血性卒中血管內治療早期管理指南》[6]，給予抗血小板、改善腦循環(huán)、神經保護等治療，對伴隨癥狀及并發(fā)癥給予對應處理。并給予常規(guī)康復訓練治療，參照《成人腦卒中康復治療指南(2016)》[7]，進行肢體功能康復訓練，主要包括良肢體位擺放、被動運動、誘發(fā)肌肉收縮、日常生活運動能力訓練等，每次30 min，每日1次，連續(xù)30 d。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上，采用針刺治療。取百會、四神聰、肩髃、曲池、手三里、足三里、外關、內關、合谷、三陰交、太沖、陰陵泉、梁丘穴。參照《腧穴名稱與定位》中穴位定位標準。患者取仰臥位，施術穴位行常規(guī)消毒，使用長40 mm毫針，手三里、曲池、外關、內關、合谷、足三里、陰陵泉、三交陰直刺，肩髃向下斜刺，進針 0.8～1.5寸，得氣后留針；使用長 25 mm毫針，百會向后平刺，四神聰向百會方向平刺，進針0.5～1.0寸，行捻轉手法2 min后留針。每次30 min，每日1次，連續(xù)30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察治療前后中醫(yī)證候評分、凝血功能、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale， NIHSS)評分；采用ASL技術觀察治療前后腦血流變化情況，并檢測相對腦血流量(relative cerebralbolood flow，rCBF)。

3.1.1 中醫(yī)證候評分

參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組通過的《中風病先兆證診斷與療效評定標準》，計分依據主癥、次癥分級評定，主癥為4級，次癥為2級。

3.1.2 凝血功能

采集患者空腹靜脈血標本，采用日本SYSMEX公司全自動血凝儀及相關試劑對凝血酶時間(thrombin time， TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen， Fib)、D-二聚體(D-Dimer， D-D)及凝血酶原時間(Prothrombin time， PT)等凝血指標進行檢測。

正常范圍：TT為 14.0～21.0 s；APTT為 22.7～31.8 s；Fib 為 1.8～3.5 g/L；D-D 為 0～0.6 mg/L；PT為9.8～12.1 s。

3.1.3 NIHSS評分

采用NIHSS量表對患者神經功能缺損情況進行評價。NIHSS量表共41分，分數越高，代表神經功能損失越嚴重。

3.1.4 ASL

采用Siemens Avanto超導掃描儀，標準4通道頭線圈，常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR、ASL序列掃描，掃描完成后，對所得圖像進行觀察，檢測有無存在灌注異常，并比較對側相同區(qū)域腦組織灌注情況，采用軟件計算ASL參數rCBF值。

3.2 療效標準

療效百分數=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

治愈：療效百分數≥95%。

顯效：療效百分數為60%～94%。

有效：療效百分數為20%～59%。

無效：療效百分數＜20%。

3.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0軟件對資料進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及 NIHSS評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評分及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分比較 (,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 中醫(yī)證候評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 14.68±2.14 4.51±2.261)2) 7.36±1.98 2.47±1.851)2)對照組 79 14.82±2.05 6.87±3.121) 7.28±2.04 4.35±1.921)

3.4.2 兩組治療前后各項凝血指標比較

兩組治療前各項凝血指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后TT、APTT均有升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后TT、APTT高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后ASL結果比較

兩組治療前均為低灌注；治療后，觀察組有 65例轉為正常灌注，對照組有 52例轉為正常灌注；觀察組正常灌注患者例數顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.4 兩組治療前后ASL-rCBF值比較

兩組治療前 ASL-rCBF值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后ASL-rCBF值顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后 ASL-rCBF值高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表2 兩組治療前后各項凝血指標比較 ()

表2 兩組治療前后各項凝血指標比較 ()

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 TT(s) APTT(s) PT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 16.54±1.95 18.46±2.011)2) 26.57±2.48 28.35±3.121)2) 10.46±0.82 10.56±1.24對照組 79 16.48±2.02 17.21±2.251) 26.41±2.34 27.38±2.861) 10.51±0.78 10.54±1.16組別 例數 Fib(g/L) D-D(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 3.35±1.26 2.42±0.641) 1.06±0.68 0.42±0.281)對照組 79 3.28±1.29 3.14±1.05 1.12±0.65 0.72±0.46

表3 兩組治療前后ASL結果比較 (例)

表4 兩組治療前后ASL-rCBF比較 (,mL/100 g)

表4 兩組治療前后ASL-rCBF比較 (,mL/100 g)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 79 0.62±0.11 1.21±0.121)2)對照組 79 0.69±0.15 0.97±0.141)

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

缺血性卒中是造成腦組織局灶缺血、缺氧，發(fā)生病變、壞死的一組體征和癥狀。CIS病因復雜，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、飲食不當等均能引起該病[8]。溶栓、抗血小板、改善腦循環(huán)、神經保護、血管內介入等是CIS常規(guī)治療方式，對于改善CIS患者癥狀具有一定療效，但藥物依賴性較大，不良反應較多[9]。因此，尋找CIS防治的新方法意義重大。中醫(yī)學對于治療中風的記載歷史悠久，中醫(yī)學認為本病屬“缺血性中風”范疇，其病位在腦，主要病機為風、火、虛、痰等因素導致氣血瘀滯，瘀阻腦絡，腦竅閉塞，腦神失養(yǎng)，導致筋肉、舌本不能運轉，中風發(fā)生[10]。因此，臨床治療應采用活血化瘀、醒腦調神、通暢腦脈之方，使腦絡通暢，血氣運行，清陽上腦，則腦髓得以生養(yǎng)，腦功能恢復[11]。針刺在治療CIS方面的療效已被反復驗證，臨床顯示應用針刺治療具有活血化瘀、醒腦開竅的功效，但關于其機制的報道較少。因此，本研究將重點對針刺治療CIS的機制進行探討。

本研究將158例CIS患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)西藥聯(lián)合康復訓練治療，觀察組在對照組治療基礎上，加用針刺療法。選穴基于中醫(yī)學理論及多年來臨床經驗，選取百會、四神聰、曲池、手三里、足三里、外關、內關、合谷、三陰交等穴。其中百會位于督脈，直連腦絡，針刺百會具有調神醒腦、條暢經絡氣血之效；四神聰位于百會四周，針刺四神聰有助于百會功能發(fā)揮；內關與陰維脈相通，針刺內關具有調節(jié)周身氣血之效；針刺外關具有調理三焦之氣、舒通經絡之效；針刺曲池、手三里、肩髃具有調攝氣血之效；梁丘、足三里屬胃經穴位，針刺二穴具有活血助行、化瘀理氣之效；陰陵泉、三陰交同屬脾經穴位，針刺二穴具有調理陰血、活血化瘀之效。針刺諸穴，有活血化瘀、疏通腦絡、濡養(yǎng)腦神的作用，進而起到修復腦神經，促進腦功能恢復的功效[12-13]。本研究結果顯示，兩組治療后中醫(yī)證候積分及 NIHSS評分較治療前均顯著降低，表明針刺法、常規(guī)治療法均能有效改善CIS患者臨床癥狀及神經功能缺損程度；兩組相比，觀察組更優(yōu)，且觀察組治療總有效率顯著高于對照組，說明針刺以上各穴能明顯促進 CIS患者神經功能恢復，機制可能與凝血功能及腦血流低灌注情況改善相關。本研究對凝血指標進行檢測，結果顯示，觀察組TT、APTT改善程度顯著優(yōu)于對照組，表明針刺療法能顯著改善患者凝血功能，與筆者的推論一致?，F代醫(yī)學研究發(fā)現，針刺百會、曲池、外關等穴，可降低D-D、Fib水平，調節(jié)凝血功能。針刺外關、曲池能上調血流速度，改善凝血功能，預防血栓形成。有研究認為針刺梁丘、足三里、三陰交等穴可改善血液黏稠度及凝血功能[14]。因此，針刺本組穴位，可使血小板、纖維蛋白及凝血因子功能受限，凝血功能下調，凝血纖溶失衡狀態(tài)得到改善，進而預防微血栓形成；同時凝血功能改善可降低血液黏稠度，進而改善腦循環(huán)。有研究顯示，針刺療法能加快CIS患者血流流速，改善患者腦血流循環(huán)[15]。本研究結果顯示，治療后觀察組正常灌注患者顯著多于對照組，且觀察組ASL-rCBF顯著優(yōu)于對照組，ASL定性結果與ASL相關參數結果一致，說明針刺療法能有效干預 CIS患者腦血流低灌注情況，改善腦血流，與相關研究結論類似。另有研究認為，針刺百會和四神聰，可下調內皮素水平，降低血壓，緩解腦部血管緊張度，促進腦部血管擴張，增加腦血流量；針刺內關可改善心輸出量，提高血流速度，抑制血栓形成[16]。這可能是針刺療法對CIS患者腦血流改善的相關機制。因此，針刺百會等穴位可有效改善CIS患者凝血功能及缺血區(qū)域腦組織低灌注癥狀，促進腦循環(huán)，提高受損神經細胞的供血、供氧，改善神經細胞代謝功能，促進神經細胞修復及干細胞增殖，加快神經損傷修復，改善患者神經功能。

綜上所述，針刺療法對CIS患者具有一定療效，能顯著改善患者凝血功能，干預腦血流低灌注癥狀，增加腦血流量，促進神經細胞修復及干細胞增殖，加快神經損傷修復，提高治療總有效率。