眼瞼松弛綜合征手術(shù)前后眼表變化的臨床研究

張茸 李旭紅 劉妍

【摘要】 目的 觀察研究眼瞼松弛綜合征患者手術(shù)前后眼表各項(xiàng)指標(biāo)。方法 30例眼瞼松弛綜合征患者， 均行雙眼重瞼形成聯(lián)合上瞼下垂矯正及淚腺脫垂復(fù)位手術(shù)治療， 分別對患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的眼表疾病指數(shù)問卷（OSDI）、淚膜破裂時間（BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠ）、角膜熒光素染色（FLS）評分， 淚河高度（TMH）、瞼緣形態(tài)異常（LMS）評分等各項(xiàng)眼表指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 患者術(shù)后1周、1個月及3個月的OSDI評分分別為（16.73±4.49）、（15.33±4.61）、（14.36±4.56）分， BUT分別為（10.26±3.59）、（12.21±3.59）、（12.85±4.73）分， FLS評分分別為（1.75±0.98）、（1.28±0.89）、（1.15±0.93）分， 較均術(shù)前的（25.30±4.43）分、（5.25±1.68）s、（2.55±1.03）分改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者術(shù)后1周、1個月及3個月的OSDI評分、BUT、FLS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;患者術(shù)前術(shù)后各時間段Schirmer I、TMH及LMS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 眼瞼松弛綜合征通過手術(shù)治療改善外觀的同時促進(jìn)眼表的修復(fù)， 提升眼部舒適度， 緩解患者臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 眼瞼松弛綜合征;眼表變化;手術(shù)效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.011?Clinical study on the changes of ocular surface before and after blepharochalasia syndrome operation ? ZHANG Rong， LI Xu-hong， LIU Yan. Department of Ophthalmology， Dalian Third Peoples Hospital， Dalian 116033， China

【Abstract】 Objective ? To observe and research the changes of ocular surface before and after blepharochalasia syndrome operation. Methods ? A total of 30 cases of blepharochalasia syndrome underwent underwent double eyelid formation combined with correction of blepharoptosis and reduction of lacrimal gland prolapse. All ocular surface indicators of ocular surface disease index （OSDI）， break-up time （BUT）， SchirmerⅠ test， cornea fluorescein staining （FLS）， tear meniscus height （TMH） and marginal morphology score （LMS） before operation， 1 week， 1 month， 3 months after operation was compared and analyzed. Results ? The OSDI score at 1 week， 1 month and 3 months after operation were （16.73±4.49）， （15.33±4.61） and （14.36±4.56） points?respectively， BUT were （10.26±3.59）， （12.21±3.59） and （12.85±4.73） points respectively， FLS score were （1.75±0.98）， （1.28±0.89） and （1.15±0.93） points respectively， which were all improved than （25.30±4.43） points， （5.25±1.68） s and （2.55±1.03） points before operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in OSDI score， BUT and FLS score at 1 week， 1 month and 3 months after operation （P>0.05）. There was no statistically significant difference in Schirmer I， TMH and LMS score before and after operation （P>0.05）. Conclusion ? Surgery for blepharochalasia syndrome can improve the appearance， promote the repair of the eye surface， improve the comfort of the eyes， and relieve the clinical symptoms of the patients.

【Key words】 Blepharochalasia syndrome; Ocular surface change; Effect

眼瞼松弛綜合征（blepharochalasis syndrome）是發(fā)生在青少年中一種罕見的眼瞼疾病， 臨床表現(xiàn)為雙眼反復(fù)發(fā)作性眼瞼水腫， 后期可并發(fā)上瞼下垂、淚腺脫垂及瞼裂橫徑縮短等并發(fā)癥[1-3]， 其發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 可能與反復(fù)的水腫造成機(jī)械性擴(kuò)張或局部反復(fù)慢性炎癥刺激導(dǎo)致彈性纖維結(jié)構(gòu)的改變， 引發(fā)自身免疫反應(yīng)有關(guān)[4]， 局部反復(fù)慢性炎癥刺激及淚腺脫垂、上瞼下垂等均可引起眼表功能的紊亂， 出現(xiàn)眼干、眼澀、畏光、流淚等眼瞼不適癥狀[5]， 影響患者生活質(zhì)量， 近年來， 穩(wěn)定期的眼瞼松弛綜合征患者多采用手術(shù)治療改善外觀， 但目前尚無相關(guān)報(bào)道術(shù)后眼表功能的變化情況， 本研究針對患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)眼表功能的指標(biāo)進(jìn)行分析， 進(jìn)一步了解手術(shù)治療對該病眼表功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2019年1月本院收治的眼瞼松弛綜合征患者30例（60眼）作為研究對象。其中男5例， 女25例;年齡16～36歲， 平均年齡24.1歲。按臨床表現(xiàn)分為肥厚型20例， 萎縮型10例， 所有患者同時存在上瞼下垂及淚腺脫垂， 均行雙眼重瞼形成聯(lián)合上瞼下垂矯正及淚腺脫垂復(fù)位手術(shù)治療， 手術(shù)時間選擇為臨床癥狀穩(wěn)定1年以上， 全部患者雙眼Bell現(xiàn)象（+）， 眼部無手術(shù)史， 無明顯眼部急性炎癥病變， 無其他全身疾病。

1. 2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒， 鋪巾， 用美藍(lán)在距上瞼緣5～8 mm

處作下切口畫線， 然后用無齒鑷夾上瞼皮膚以估計(jì)所切除的皮膚量， 作上切口畫線， 上瞼皮下2%利多卡因局部浸潤麻醉， 作重瞼切口， 按設(shè)計(jì)線切除皮膚及一條瞼板前輪匝肌， 分離組織暴露瞼板， 對于肥厚型患者， 打開眶隔， 充分切除疝出的脂肪， 用5-0可吸收線縫合加固眶隔， 對于萎縮型， 不打開眶隔， 不去除眶脂肪。對于眶部淚腺脫垂， 用5-0滌綸編織線全層穿過淚腺前緣， 將其懸吊固定于眶骨淚腺窩骨膜上。對于瞼部淚腺脫垂， 于提上瞼肌與瞼板附著處顳側(cè)縱行剪開提上瞼肌腱膜， 分離暴露脫垂淚腺， 用5-0尼龍編織線平行于淚腺導(dǎo)管“U”型縫合固定于眶骨淚腺窩骨膜上， 用5-0可吸收線縫合提上瞼肌腱膜， 暴露提上瞼肌腱膜， 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)提上瞼肌腱膜分離， 5-0可吸收線將腱膜褥式縫合固定于瞼板中上1/3交界處， 如腱膜無分離， 采用提上瞼肌腱膜折疊術(shù)或縮短術(shù)矯正， 所有患者均未做瞼裂橫徑縮短。術(shù)后雙眼給予氧氟沙星眼用凝膠及0.3%玻璃酸鈉滴眼液抗炎對癥用藥。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 OSDI評分 采用OSDI眼表疾病主觀測試問卷， 總分高于12分可作為診斷干眼的標(biāo)準(zhǔn)[6]

1. 3. 2 BUT 用1%的熒光素鈉1滴滴入結(jié)膜囊內(nèi)， 讓患者瞬目后平視前方， 在裂隙燈鈷藍(lán)光下用寬裂隙光帶觀察最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個黑斑所需時間， 即為淚膜破裂時間， 測試3次， 取平均值， <10 s為淚膜不穩(wěn)定。

1. 3. 3 SchirmerⅠ 表面麻醉下用5 mm×35 mm的帶刻度的濾紙， 一端反折5 mm放入患者下方結(jié)膜囊的中外1/3交界處， 另一端自然下垂， 囑患者輕閉眼瞼， 5 min后取出濾紙測量濕長， <10 mm為淚液分泌減少。

1. 3. 4 FLS評分[7] 將角膜分為4個象限， 每個象限為0～3分， 角膜無熒光素染色者為0分， 1～30個點(diǎn)狀著色者為1分， >30個點(diǎn)狀著色但染色未融合者為2分， 出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍者為3分。

1. 3. 5 TMH評分 采用眼表綜合分析儀檢測瞳孔區(qū)下方結(jié)膜與下瞼緣交界處的液平高度， 測量3次取平均值。

1. 3. 6 LMS評分 采用手指于睫毛根部對瞼緣進(jìn)行壓迫， 對瞼板腺情況進(jìn)行觀察， 記錄出現(xiàn)分泌物的腺口數(shù)量， 0分為5個， 1分為3～4個， 2分為1～2個， 3分為未見分泌物。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后1周、1個月及3個月的OSDI評分分別為（16.73±4.49）、（15.33±4.61）、（14.36±4.56）分， BUT分別為（10.26±3.59）、（12.21±3.59）、（12.85±4.73）分， FLS評分分別為（1.75±0.98）、（1.28±0.89）、（1.15±0.93）分， 較均術(shù)前的（25.30±4.43）分、（5.25±1.68）s、（2.55±1.03）分改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者術(shù)后1周、1個月及3個月的OSDI評分、BUT、FLS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;患者術(shù)前術(shù)后各時間段Schirmer I、TMH及LMS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

眼瞼松弛綜合征是一種較為罕見的眼瞼疾病， 主要見于青年女性， 也有男性發(fā)病， 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的病例中青年女性居多[8， 9]， 早期臨床表現(xiàn)為不明原因反復(fù)發(fā)作的無痛性雙眼上瞼皮膚血管神經(jīng)性水腫， 水腫持續(xù)2～3 d可自行消退， 該疾病對抗組胺藥物和皮質(zhì)激素不敏感， 發(fā)作的頻率和程度在不同患者間以及同一患者的不同時期有所不同。水腫發(fā)作頻繁在發(fā)病初期的3～4年， 隨著病情的進(jìn)展水腫發(fā)作頻率逐漸減少， 最終大部分患者進(jìn)入一個相對靜階段， 此時反復(fù)的水腫以及長期的病理過程已經(jīng)損傷了眼瞼的正常組織結(jié)構(gòu)， 導(dǎo)致眼瞼皮膚松弛變薄、彈性消失、皺紋增多， 毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張、數(shù)量增多、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖， 皮膚呈錫箔紙樣改變， 在上下瞼交界處三角區(qū)可見皮膚青銅色改變[10]， 后期常伴有淚腺脫垂、上瞼下垂、瞼裂橫徑縮短、內(nèi)外眥畸形、淚點(diǎn)外翻閉鎖、下瞼退縮等多種并發(fā)癥?；颊呔驮\多因外觀影響及后期出現(xiàn)淚腺脫垂、上瞼下垂而導(dǎo)致的眼表功能障礙而就診， 本研究通過對30例確診眼瞼松弛綜合征患者進(jìn)行調(diào)查， 28例（93%）患者除了典型的臨床體征外同時伴有眼干、眼澀、畏光、流淚等眼瞼不適癥狀， 分析可能的原因?yàn)椋孩倩颊唛L年眼瞼松弛， 晚期上瞼下垂， 瞼裂橫徑縮短、內(nèi)外眥畸形， 重力原因造成瞼緣邊緣的移位， 致使上瞼輔助淚液在眼球表面的鋪蓋功能喪失， 使淚膜形成障礙， 患者術(shù)前BUT為（5.25±1.68）s， 也充分印證了這點(diǎn)， 上瞼下垂嚴(yán)重者， 偶有倒睫出現(xiàn)， 接觸角膜， 破壞眼表環(huán)境引起上述臨床癥狀;②淚腺組織在淚液分泌及淚膜穩(wěn)定中起重要作用， 由于患者長期淚腺脫垂， 反復(fù)水腫及炎癥刺激造成淚腺功能部分損傷， 患者出現(xiàn)溢淚現(xiàn)象;③雖然眼瞼松弛綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明確， 但近年來免疫機(jī)制的相關(guān)研究受到很多學(xué)者的認(rèn)可， Grassegger等[4]提出局部反復(fù)炎癥刺激或反復(fù)水腫造成組織循環(huán)障礙導(dǎo)致彈力纖維結(jié)構(gòu)改變， 從而暴露抗原位點(diǎn)， 引發(fā)自身免疫反應(yīng)， 其第一次對眼瞼松弛癥患者的病理組織運(yùn)用免疫熒光技術(shù)測定， 直接免疫熒光顯示在病損區(qū)皮膚血管、汗腺或者其周圍有大量免疫球蛋白A（IgA）沉積， 而IgA是局部免疫中一種重要的免疫球蛋白， 其血清中IgA升高， 反映了機(jī)體在外分泌腺體局部免疫的程度， 與淚腺、副淚腺的破壞程度具有一致性， 而BUT的結(jié)果與淚膜表面水液量與脂質(zhì)層相關(guān)性較大， 故IgA的水平與BUT的結(jié)果呈負(fù)相關(guān)[11]， 從免疫學(xué)角度解釋了眼瞼松弛癥引起眼表功能變化的原因。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前各項(xiàng)眼表指標(biāo)均存在異常， 說明以上多種因素共同作用致使瞼松弛綜合征患者的眼表功能受損， 患者出現(xiàn)眼干、眼澀、畏光、流淚等不適癥狀， 而穩(wěn)定期的患者通過手術(shù)治療， 隨診觀察3個月， 大部分患者的主觀感受， OSDI評分BUT及FLS評分較術(shù)前明顯改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 因?yàn)槭中g(shù)同時解決了淚腺脫垂和上瞼下垂兩大重點(diǎn)問題。瞼松弛綜合征患者的上瞼下垂多為輕中度， 提上瞼肌肌力良好， 多由提上瞼肌腱膜與瞼板附著處變薄或分離引起， 手術(shù)矯正多采用腱膜修補(bǔ)或折疊術(shù)、提上瞼肌縮短術(shù)， 可獲得滿意效果， 而對于淚腺脫垂者， 因脫垂的淚腺組織大部分為正常組織， 有正常的分泌功能， 通過手術(shù)治療使脫垂的淚腺復(fù)位至淚腺窩， 聯(lián)合眶隔加固可防止術(shù)后復(fù)發(fā)， 術(shù)中避免損傷淚腺導(dǎo)管， 所以術(shù)中只要將淚腺復(fù)位保留了正常的淚腺組織， 就保證了正常淚液的分泌， 進(jìn)而保持了淚膜功能的穩(wěn)定， 從而避免了一系列并發(fā)癥的發(fā)生。加之， 術(shù)后局部輔助抗生素眼膏及人工淚液對癥治療， 標(biāo)本兼治， 故術(shù)后短期內(nèi)患者眼表功能部分恢復(fù)， 滿意度佳。

綜上所述， 眼瞼松弛綜合征患者在穩(wěn)定期采用雙眼重瞼形成聯(lián)合上瞼下垂矯正及淚腺脫垂復(fù)位的手術(shù)治療不但可能改善外觀， 同時能夠促進(jìn)眼表的修復(fù)， 提升眼部舒適度， 緩解患者臨床癥狀。但由于本研究隨訪時間較短， 遠(yuǎn)期臨床效果尚不明確， 對于遠(yuǎn)期并發(fā)癥對眼表的影響尚需要進(jìn)一步完善， 另外， 免疫指標(biāo)IgA在眼瞼松弛綜合征患者病變組織內(nèi)大量沉積， 破壞淚膜穩(wěn)定性， 思考是否可以從免疫學(xué)角度采取干預(yù)治療， 值得進(jìn)一步研究。

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[收稿日期：2019-05-16]