支架植入術(shù)后缺血事件和雙聯(lián)抗血小板治療后出血事件風(fēng)險評估的研究進展

周溯喆，潘志剛

隨著我國人口老齡化進程的加快和居民生活方式的改變，我國居民心血管病（CVD）患病人數(shù)迅速增長。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦峭{居民健康最主要的CVD之一［1］，其治療方法包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)以及冠狀動脈旁路移植術(shù)等。近年來，隨著介入技術(shù)的不斷改良，藥物洗脫支架植入術(shù)已成為治療冠心病的主要方法，其顯著提高了冠心病患者的存活率［2］。

1 雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）

為降低術(shù)后支架內(nèi)血栓（ST）發(fā)生風(fēng)險，至少1年行DAPT是現(xiàn)階段臨床上常用的治療方案［3］。通常DAPT特指阿司匹林聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑［4］。DAPT在減少ST發(fā)生風(fēng)險的同時也增加了出血風(fēng)險［5］。

EXCELLENT研究結(jié)果表明，6個月的DAPT較12個月的標準療程并未增加缺血事件的發(fā)生風(fēng)險［6］。RESET研究得出了類似的結(jié)果［7］。同年發(fā)表的一篇薈萃分析表明，超過12個月的DAPT未能降低缺血事件的發(fā)生風(fēng)險，反而增加了出血風(fēng)險［8］。其他相關(guān)研究結(jié)果得出了類似結(jié)論，即接受標準（12個月）或更長療程的DAPT未能給患者帶來顯著的臨床獲益，反而增加了出血風(fēng)險［9］。對于DAPT治療療程，各個國家和地區(qū)相關(guān)臨床指南未給出統(tǒng)一明確的建議。指南建議醫(yī)生根據(jù)自身臨床經(jīng)驗制定個體化DAPT治療療程［3］。

在日常診療決策過程中，制定患者DAPT最佳治療療程前需對其出血和缺血風(fēng)險進行評估。近年來，不斷有學(xué)者對接受DAPT患者的臨床特征進行匯總分析，從而開發(fā)支架植入術(shù)后缺血事件和DAPT后出血事件風(fēng)險評估工具。

2 支架植入術(shù)后缺血事件和DAPT后出血事件風(fēng)險評估工具

現(xiàn)階段，高質(zhì)量風(fēng)險評估工具有ST風(fēng)險評分、DAPT評分、PARIS評分及PRECISE-DAPT評分。2017年歐洲《冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南》［3］首次推薦使用PRECISE-DAPT評分和DAPT評分幫助臨床醫(yī)生更好決策DAPT療程。

2.1 ST風(fēng)險評分——預(yù)測ST形成風(fēng)險 ST風(fēng)險評分來源于HORIZONS-AMI試驗和ACUITY試驗的6 139例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后患者臨床信息的匯總分析結(jié)果［10］，研究者按照2∶1比例將患者隨機分成開發(fā)隊列（n=4 093）和驗證隊列（n=2 046）。缺血事件主要關(guān)注ST形成，采用學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟定義的標準［10］。ST風(fēng)險評分中包含的預(yù)測因素為急性冠脈綜合征（ACS）類型、目前吸煙、胰島素治療糖尿病、PCI史、基線血小板計數(shù)、無早期（PCI前）抗凝治療、動脈瘤或潰瘍性病變、基線TIMI血流0/1級、術(shù)后TIMI血流＜3級、病變血管數(shù)量，具體評分細則見表1。ST風(fēng)險評分定義了3類風(fēng)險（ST風(fēng)險評分1～6分被認為是低風(fēng)險，7～9分被認為是中等風(fēng)險，≥10分被認為是高風(fēng)險），且其展示出了較好的區(qū)分度。該評分的C統(tǒng)計量值為0.67，外部驗證隊列中的C統(tǒng)計量值為0.66；預(yù)測效力中等偏上。

需要指出的是該評分未評估暫?？寡“逯委煂T風(fēng)險的作用，其目的是根據(jù)僅在支架植入術(shù)結(jié)束時可獲得的信息得出ST風(fēng)險評分。該評分未考慮支架類型、患者血小板功能等因素對發(fā)生ST風(fēng)險的可能影響。

2.2 DAPT評分——綜合衡量抗栓治療效益-風(fēng)險差異 DAPT評分來源于11 648例藥物洗脫支架植入術(shù)后患者臨床信息的分析結(jié)果［11］。缺血事件定義為心肌梗死、明確或可能的ST復(fù)合物形成（學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟定義）［12］，出血事件關(guān)注中度或重度出血（采用GUSTO標準）［13］。研究者定義缺血事件減少和出血事件增加之間的絕對差異為“效益-風(fēng)險差異”，以“效益-風(fēng)險差異”為結(jié)局變量。該研究隨訪時間為藥物洗脫支架植入術(shù)后的12～30個月。因此DAPT評分主要用于預(yù)測PCI術(shù)后12～30個月的出血/缺血風(fēng)險，指導(dǎo)臨床是否延長DAPT。此外，研究者在8 136名患者（來自36個國家）中進行了外部驗證。

DAPT評分相對簡單，預(yù)測變量包括3個造影變量和6個臨床變量，包括年齡、吸煙、現(xiàn)在正發(fā)生心肌梗死、既往心肌梗死或PCI史、糖尿病、支架類型、支架直徑、心力衰竭情況和靜脈支架史。如果DAPT評分≥2分，提示繼續(xù)DAPT的獲益大于風(fēng)險；如果評分＜2分，提示繼續(xù)DAPT的風(fēng)險更高或延長DAPT沒有獲益（詳見表2）。UEDA等［14］在瑞士全國人口中對DAPT評分進行了進一步驗證，結(jié)果表明DAPT評分未充分區(qū)分缺血和出血風(fēng)險。

表1 ST風(fēng)險評分Table 1 Stent thrombosis risk score

表2 DAPT評分Table 2 Dual antiplatelet therapy score

2.3 PARIS評分——獨立預(yù)測出血和血栓形成風(fēng)險PARIS評分來源于4 190例藥物洗脫支架植入術(shù)后患者臨床資料的結(jié)果分析，用于評估藥物洗脫支架植入術(shù)后冠狀動脈血栓形成和大出血事件發(fā)生風(fēng)險［15］。冠狀動脈血栓定義為支架相關(guān)冠狀動脈血栓并發(fā)癥或非支架相關(guān)冠狀動脈血栓并發(fā)癥［16］；大出血定義采用出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）3型或5型出血［17］。PARIS評分分為兩部分，可獨立預(yù)測大出血和冠狀動脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險。PARIS大出血事件風(fēng)險評分的預(yù)測因素包括：年齡、BMI、目前吸煙、貧血、肌酐清除率＜60 ml/min、出院時三聯(lián)抗血小板治療（見表3），總分為15分，分為低危（0～3分）、中危（4～7分）和高危（≥8分）；預(yù)測模型的C統(tǒng)計量值為0.75。冠狀動脈血栓形成風(fēng)險評分的預(yù)測因素包括糖尿病、ACS、目前吸煙、肌酐清除率＜60 ml/min、冠狀動脈介入治療史、冠狀動脈旁路移植術(shù)史（見表4），總分為11分，分為低危（0～2分），中危（3～4分）和高危（≥5分）；預(yù)測模型C統(tǒng)計量值為0.70。外部驗證隊列中，冠狀動脈血栓形成風(fēng)險預(yù)測模型和大出血風(fēng)險預(yù)測模型的C統(tǒng)計量值分別為0.65和0.64。該模型的預(yù)測能力中等偏上，同時應(yīng)用這兩種評分有助于鑒別出最有可能從延長的DAPT療程（超過1年）中獲益的患者。

2.4 PRECISE-DAPT評分——簡單的出血風(fēng)險評估工具 PRECISE-DAPT評分來源于8個多中心隨機臨床試驗的14 963例患者數(shù)據(jù)集的匯總分析結(jié)果［18］。PRECISE-DAPT評分規(guī)則相對簡單，預(yù)測變量包括：年齡、肌酐清除率、血紅蛋白、白細胞計數(shù)和既往自發(fā)性出血史。根據(jù)四分位數(shù)劃分為出血風(fēng)險等級（風(fēng)險極低：得分≤10分，低風(fēng)險：得分11～17分，中度風(fēng)險：得分18～24分，高風(fēng)險：得分≥25分）；該預(yù)測模型的C統(tǒng)計量值為0.73。研究者同樣進行了外部驗證，兩組驗證隊列中預(yù)測模型的C統(tǒng)計量值分別為0.70和0.66。該預(yù)測模型的預(yù)測能力較好。

PRECISE-DAPT評分是一項較為簡單的出血風(fēng)險評估工具，適用于臨床醫(yī)生的日常診療決策過程中。PRECISE-DAPT評分可幫助醫(yī)生評估DAPT出血風(fēng)險，為制定DAPT療程提供參考。對于出血風(fēng)險較高的患者（PRECISE-DAPT評分≥25分），建議縮短DAPT療程（＜12個月）；對于出血風(fēng)險較低的患者（PRECISE-DAPT評分＜25分），建議給予標準DAPT療程（12個月）或延長DAPT療程（＞12個月）。

3 出血和缺血風(fēng)險評估工具的外部驗證

國內(nèi)外學(xué)者對以上風(fēng)險評估工具進行了外部驗證。ABU-ASSI等［19］驗證了 PRECISE-DAPT評分和PARIS評分的預(yù)測能力，結(jié)果表明，PRECISEDAPT評分和PARIS評分均能用于預(yù)測出血事件；預(yù)測BARC 3型或5型出血，兩個預(yù)測模型的C統(tǒng)計量值均為0.73；在無類別凈重新分類改進和綜合歧視指數(shù)方面，PARIS評分顯著優(yōu)于PRECISE-DAPT評分。

表3 PARIS評分中大出血事件風(fēng)險評分Table 3 Risk score for major bleeding in PARIS score

表4 PARIS評分中冠狀動脈血栓形成風(fēng)險評分Table 4 Integer risk score for coronary thrombotic events in PARIS score

趙雪燕等［20］驗證了PARIS評分對急性心肌梗死藥物支架植入術(shù)后患者院內(nèi)出血的預(yù)測價值?；颊哌x取自中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究，研究者按照PARIS評分對患者進行危險分層。結(jié)果顯示，PARIS評分對藥物洗脫支架植入術(shù)后患者院內(nèi)出血具有預(yù)測價值，且能用于危險分層。

SONG等［21］通過收集阜外醫(yī)院5 973例患者的臨床資料，檢驗ST風(fēng)險評分、DAPT評分和PARIS評分的預(yù)測價值。結(jié)果表明，以上3種風(fēng)險評估工具的總體預(yù)測能力均欠佳。DAPT評分對大出血事件預(yù)測能力較好（C統(tǒng)計量值為0.71）。

綜上所述，以上相關(guān)風(fēng)險評分均具有一定的預(yù)測能力。ST風(fēng)險評分用于預(yù)測ST形成風(fēng)險，DAPT評分用于綜合衡量抗栓治療效益-風(fēng)險差異，PARIS評分獨立預(yù)測出血和血栓形成風(fēng)險，PRECISE-DAPT評分提供了一種簡單的出血風(fēng)險評估工具。DAPT評分和PRECISE-DAPT評分的應(yīng)用前景較好，而且這兩種評分可以在不同的時間維度作為相互補充。PRECISE-DAPT評分預(yù)測規(guī)則相對簡單，放入冠狀動脈支架時即可使用，且預(yù)測能力較好，更加適宜于臨床決策過程中使用。需要指出的是，以上風(fēng)險評估工具的研究均來自西方人群，不一定適合中國患者。DAPT時程輔助決策工具及相關(guān)風(fēng)險評分需要更多來自國內(nèi)人群的數(shù)據(jù)。

作者貢獻：周溯喆進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；周溯喆、潘志剛進行論文的修訂；潘志剛負責(zé)文章的審校。

本文無利益沖突。