腦卒中健康素養(yǎng)的研究進展

孫慧君，魯劍萍，張潔*，章雅青

本文文獻檢索策略：

以“健康素養(yǎng)”AND（“腦卒中”O(jiān)R“中風(fēng)”）為檢索式，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普網(wǎng)；以“health literacy”AND “hapoplexy”stroke為檢索式，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，同時輔以文獻追溯的方式進行檢索。檢索時間截至2018年11月。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：所有針對腦卒中患者健康素養(yǎng)的相關(guān)研究；文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：僅提到健康素養(yǎng)，但未對健康素養(yǎng)進行深入探討的文獻。

腦卒中是一種突然起病的部分或全部神經(jīng)功能缺損的綜合征，其由于發(fā)病急、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點，被稱為“人類健康的頭號殺手”［1-3］。目前，腦卒中已成為僅次于缺血性心臟病的全球第二大死亡原因［4］。2013年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示，全球約有650萬人死于腦卒中［5］。我國也是腦卒中的高發(fā)區(qū)，每年增加130萬例患者［6-7］，預(yù)計到2030年，我國每年將有近400萬人死于腦卒中［8］。如此龐大的腦卒中人群，如果其預(yù)后沒有得到很好控制，其并發(fā)癥及再次發(fā)生腦卒中的危險將給患者個人、家庭及整個社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，健康素養(yǎng)是國內(nèi)外研究的熱門話題，有多項研究證實，患者的疾病預(yù)后不但與醫(yī)療服務(wù)等因素密切相關(guān)，同時也有賴于患者的健康素養(yǎng)［9］。因此，深入研究腦卒中患者的健康素養(yǎng)是開展腦卒中干預(yù)的有效前提。為此，本文從腦卒中健康素養(yǎng)的定義、內(nèi)涵、評估與監(jiān)測、與疾病結(jié)局的關(guān)聯(lián)、影響因素及干預(yù)研究等方面進行了國內(nèi)外文獻回顧，以期為今后開展腦卒中健康素養(yǎng)的干預(yù)研究提供有效依據(jù)。

1 健康素養(yǎng)概述

1.1 健康素養(yǎng)的定義 健康素養(yǎng)是在1974年于國際健康教育大會上被知名專家SIMONDS［10］提出的，隨后其在醫(yī)學(xué)界成為熱門話題。目前國際上對健康素養(yǎng)的定義尚未統(tǒng)一［11］。WHO將健康素養(yǎng)定義為：“個人獲取、理解和掌握信息的能力和動機，是由個人對某些事物及方面的認(rèn)知和社交方面的技能所決定的，其目的是促進和保持個人良好的健康”［12］?！睹绹t(yī)學(xué)會雜志》將健康素養(yǎng)定義為：“個體通過獲得、掌握和運用基本的健康信息和服務(wù)，并做出正確的與健康有關(guān)的決斷和能力”［13］。S?RENSEN 等［14］通過系統(tǒng)回顧總結(jié)后指出：“健康素養(yǎng)與人們的學(xué)識緊密相關(guān)，需要人們的知識、動機和能力來獲取、理解、評價和應(yīng)用健康信息，以便在日常生活中做出正確的判斷和決定，這涉及保健、疾病預(yù)防和健康促進的過程，從而維持和提高整個生命過程中的生活質(zhì)量”。此外，SPEROS［15］、孫浩林等［16］認(rèn)為健康素養(yǎng)是：“人們利用自身的搜索、理解、評價、交流信息的能力來尋求良好的衛(wèi)生環(huán)境，從而達到健康促進的目的”。1.2 健康素養(yǎng)的內(nèi)涵 2000年，NUTBEAM［17］提出健康素養(yǎng)具有3個層次的內(nèi)涵：互動性、批判性以及功能性。其中功能性健康素養(yǎng)指的是擁有閱讀和寫作的基本技能，能夠應(yīng)付日常生活，即能夠閱讀與健康相關(guān)的小冊子，或閱讀藥瓶上的標(biāo)簽，從不同形式的交流中提取信息和獲得有意義的內(nèi)容，并將新的信息應(yīng)用到不斷變化的環(huán)境中?；有越】邓仞B(yǎng)則是更高級別的功能性健康素養(yǎng)，是進一步的讀寫認(rèn)知能力和社交能力。批判性健康素養(yǎng)指的是更高級別的認(rèn)知技能，同時與社交技能聯(lián)合可以用來批判性地分析信息，并利用這些信息對生活事件和情況加以控制。

2005年，ZARCADOOLAS等［18］又提出了健康素養(yǎng)的4個維度：基本素養(yǎng)、文化素養(yǎng)、科學(xué)素養(yǎng)和公民素養(yǎng)，其中基本素養(yǎng)是閱讀、口語、寫作和計算技能；文化素養(yǎng)是指對集體信仰、習(xí)俗、世界觀與社會認(rèn)同的認(rèn)知與解讀，并根據(jù)健康信息采取行動；科學(xué)素養(yǎng)是指閱讀和理解技能，包括掌握基本科學(xué)術(shù)語、科學(xué)研究的程序和本質(zhì)，了解技術(shù)的復(fù)雜性和發(fā)展的局限性；公民素養(yǎng)是指公民能夠意識到公共問題并參與決策的過程。該研究者認(rèn)為一個維度中的能力可能填補另一個維度能力的缺失［18］。

2008年，《卡爾加里憲章》提出了健康素養(yǎng)的“五大領(lǐng)域模型”，分別為獲取、理解、評估、健康信息交流以及利用健康信息的能力，該模型目前已經(jīng)被各國廣泛應(yīng)用［19］?！禜ealthy people 2010》也提出了健康素養(yǎng)的4個層次：理解文字能力、大聲朗讀的能力、計算能力和對結(jié)果的預(yù)測能力［20］。

2008年NUTBEAM［21］又在前期研究的基礎(chǔ)上，以臨床為視角構(gòu)建了臨床角度的健康素養(yǎng)模型——危險因素健康素養(yǎng)模型（見圖1）。其包括3個層次，分別為基本健康素養(yǎng)、核心健康素養(yǎng)以及疾病相關(guān)健康素養(yǎng)。其中，基本健康素養(yǎng)以正確的健康信念、基本知識與技能為主要內(nèi)容；核心健康素養(yǎng)指在醫(yī)療情景中的健康行動，如利用保健服務(wù)的能力等；疾病相關(guān)健康素養(yǎng)指個體在患病時，在具體疾病情景中有效進行疾病的控制與管理的能力，其強調(diào)在具體疾病情景中對于疾病的自我管理與控制。

圖1 危險因素健康素養(yǎng)模型Figure 1 Conceptual model of health literacy as a risk

2016年，李信等［22］在危險因素健康素養(yǎng)模型的基礎(chǔ)上構(gòu)建了我國臨床環(huán)境下健康素養(yǎng)的內(nèi)涵模型，其包含3個維度，分別為：個體維度、對健康信息或服務(wù)提供者的感知維度以及獲得社會支持維度。其中個體維度包括患者的計數(shù)能力、健康知識儲備、態(tài)度行為等6個方面；對健康信息或服務(wù)提供者的感知維度包括患者對醫(yī)生的評價以及對醫(yī)生的感知兩個方面；獲得社會支持維度包括患者的經(jīng)濟情況以及社會支持兩個方面。

2 腦卒中健康素養(yǎng)的評估與監(jiān)測

2.1 腦卒中健康素養(yǎng)普適性測量工具 目前腦卒中患者常用的健康素養(yǎng)評估工具大部分為普適性量表，并非專門針對腦卒中。

1991年，DAVIS等［23］研制了成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估（REALM）來幫助臨床醫(yī)生評估患者閱讀素養(yǎng)，其內(nèi)容為患者對專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語和常規(guī)術(shù)語的識別和閱讀，共設(shè)有125個相關(guān)術(shù)語單詞，要求每位參與者逐個讀出這些單詞，發(fā)音正確給予1分；根據(jù)得分情況可以分為4個等級：＜3級（0～18分），4～6級（19～44分），7～8級（45～60分），＞9級（61～66分），等級≤6級定義為“處于風(fēng)險中的患者”，總耗時為2～3 min。2 年后，DAVIS 等［24］為了使 REALM 廣泛使用，在原先的基礎(chǔ)上開發(fā)了成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估簡化版（S-REALM），其共包括66個單詞，用時更短。

1995年，美國PARKER等［25］研發(fā)了成人功能性健康素養(yǎng)測試（TOFHLA）量表，其與REALM統(tǒng)稱為健康素養(yǎng)評估領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)，被測者主要通過閱讀3篇與診療有關(guān)的文章并進行完形填空，即填寫句子的鏤空部分，通過觀看所提供的藥瓶或藥物相關(guān)的文字說明來回答相關(guān)問題；TOFHLA量表共100分，其Cronbach's α系數(shù)為0.98，總共評估時長為22 min，根據(jù)得分不同分為3個等級：不充分（0～53分），臨界（54～66分），充分（67～100分）。

1997年HANSON-DIVERS［26］模仿廣度成績測驗（WRAT）開發(fā)了醫(yī)學(xué)成績閱讀測試量表（MART），這是一個能對普通識字能力進行測評的工具，適用于一般患者［27］。

1999年，BAKER等［28］對TOFHLA量表進行了修改，生成了縮減版的TOFHLA（S-TOFHLA）量表，其只有40道題（計算題4道，閱讀題36道），并被多個國家翻譯與應(yīng)用。MANTWILL等［29］將其譯成簡體中文，并在中國運用測得其閱讀和計算部分的Cronbach's α系數(shù)分別為0.94和0.90。

2003年美國開發(fā)了健康素養(yǎng)評估分量表（HLC）［30］，這是全球第1個全國性大樣本的健康素養(yǎng)評估工具。HLC共28個問題，均是與健康有關(guān)的問題，包括預(yù)防、臨床、衛(wèi)生保健3個領(lǐng)域的內(nèi)容，主要用于評估被評估者對健康相關(guān)的認(rèn)可度、閱讀理解能力以及計算能力，其優(yōu)點是適合進行大樣本量的評估研究，缺點是無法評估被評估者從醫(yī)務(wù)人員那里掌握相關(guān)信息的能力，也無法評估被評估者對醫(yī)學(xué)相關(guān)術(shù)語的理解能力。

2005年研發(fā)的最新生命體征（NVS）量表［31］也是目前健康素養(yǎng)領(lǐng)域被公認(rèn)的測評工具之一，其Cronbach's α系數(shù)為0.76。該量表由4個計算題和2個閱讀題組成，每個問題被賦予不同的分值，4～6分為健康素養(yǎng)程度高，2～3分為健康素養(yǎng)存在不足，0～1分為健康素養(yǎng)不足。該量表僅需3 min即能完成，因此能方便快速地篩查出低健康素養(yǎng)的人群，較REALM和TOFHLA量表更為簡便，常受研究者的青睞。

2008年，我國原衛(wèi)生部研發(fā)了《中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》［32］，由于該問卷共66個條目，因此也被稱為“健康66條”。該問卷羅列了當(dāng)前最基本的也是必須掌握的一些與健康相關(guān)的信息，涵蓋了健康行為方式、基本健康生活技能以及一些基本的健康相關(guān)概念和知識，正確回答80%的問題才能被認(rèn)為具有基本的健康素養(yǎng)。2012年，原衛(wèi)生部又對該問卷進行了改版，增加了控?zé)煑l目以及分析性健康素養(yǎng)，并將條目增至102個［33］。該問卷的優(yōu)點是緊密結(jié)合了影響健康的主要因素及當(dāng)前我國公民普遍關(guān)心的健康問題，為今后提供健康干預(yù)提供了依據(jù)和明確方向；缺點是條目多，評估時間較長，且缺乏對信息理解能力以及計算能力的測試。

2015年，歐洲地區(qū)開發(fā)了歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查問卷（ULS-EU-Q）［34］，由于該問卷共有47個條目，因此也稱為ULSEU-47，其是歐洲地區(qū)第1個能夠進行大樣本量調(diào)查的問卷，由于是針對8個歐洲國家設(shè)計的，因此其Cronbach's α系數(shù)為0.51～0.91。ULSEU-Q主要包含了3個領(lǐng)域：與健康相關(guān)的照顧、預(yù)防和促進，主要用于評估參與者獲取、理解、評估和使用信息的能力；其采用Likert 4級評分法，0～25分為不足，25～33分為存在問題，33～42分為充分，42～50分為優(yōu)秀，除充分和優(yōu)秀外，評分等級為不足和存在問題的參與者均被視作低健康素養(yǎng)人群。

2.2 腦卒中健康素養(yǎng)針對性測量工具 美國Hopkins大 學(xué) 的 MIYONG KIM 教 授 在“Health Literacy Intervention for Korean Americans with HBP（健康素養(yǎng)干預(yù)在韓裔美國人高血壓患者中的應(yīng)用）”課題中研發(fā)了健康素養(yǎng)問卷，李現(xiàn)文等［35］在此基礎(chǔ)上通過翻譯及文化調(diào)適形成了符合我國背景的中文版健康素養(yǎng)問卷，該問卷共3個維度，采用Likert等級評分制，總分范圍為0～221分，得分＜120分屬于健康素養(yǎng)不足，120～150分屬于邊緣健康素養(yǎng)，＞150分屬于健康素養(yǎng)充足；其Cronbach's α系數(shù)為0.899，各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.985、0.895、0.754，表明該評估工具內(nèi)在一致性較好。

3 腦卒中患者健康素養(yǎng)與疾病結(jié)局的關(guān)聯(lián)

WHO研究報告指出，健康素養(yǎng)比收入、就業(yè)狀況、教育水平、種族或民族更能預(yù)測個人的健康狀況［36］。此外，更有多項研究指出，良好的健康素養(yǎng)不僅與個人健康息息相關(guān)，更能節(jié)約醫(yī)療成本、減少醫(yī)療服務(wù)的使用頻率、帶來更多的社會效益［37-38］。就腦卒中患者而言，疾病結(jié)局可以具體為血壓的控制、各種并發(fā)癥的出現(xiàn)、腦卒中疾病的康復(fù)護理、生活質(zhì)量以及早死等。

3.1 健康素養(yǎng)對腦卒中患者生活質(zhì)量及自我效能的影響 有專家對延邊地區(qū)330例腦卒中高?；颊哌M行健康素養(yǎng)、自我效能感和生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果顯示，腦卒中高危人群健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量評分中的軀體健康評分（r=0.185，P＜0.01）、心理健康評分（r=0.130，P＜0.05）和自我效能得分（r=0.185，P＜0.01）呈正相關(guān)，說明健康素養(yǎng)的提高能使腦卒中患者生活質(zhì)量和自我效能水平得到提高［39］。APPLETON等［40］采用NVS量表對澳洲2 487名平均年齡為58歲以上的腦卒中患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)與自我效能感之間有明顯關(guān)聯(lián)，因此在設(shè)計和傳播腦卒中教育計劃時應(yīng)考慮健康素養(yǎng)問題，并將其作為決策者和臨床服務(wù)設(shè)計者的優(yōu)先考慮事項，以改善腦卒中的初級、二級預(yù)防。

3.2 健康素養(yǎng)對腦卒中患者依從性及二次復(fù)發(fā)率的影響 POLUNINA等［41］的研究包括1 317例腦卒中后患者，其使用匿名調(diào)查獲得教育、健康素養(yǎng)和實施復(fù)雜康復(fù)的信息，隨訪18個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)治療依從性與健康素養(yǎng)顯著相關(guān)。SANDERS等［42］采用S-REALM對某醫(yī)院100名＞18歲的腦卒中患者進行橫斷面調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)59%的患者缺乏健康素養(yǎng)；多因素分析結(jié)果表明，低健康素養(yǎng)患者比高健康素養(yǎng)患者康復(fù)率低20%以上。2017年臺灣學(xué)者應(yīng)用ULS-EU-Q對臺灣地區(qū)腦卒中患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低健康素養(yǎng)腦卒中患者的康復(fù)預(yù)后及二次復(fù)發(fā)的情況均不如高健康素養(yǎng)腦卒中患者［43］。GANZER等［44］對平均年齡80歲以上的腦卒中患者進行測評，發(fā)現(xiàn)低健康素養(yǎng)患者腦卒中癥狀恢復(fù)情況評分為（2.90±1.33）分，高健康素養(yǎng)患者腦卒中癥狀恢復(fù)情況評分為（1.50±0.98）分?？梢娊】邓仞B(yǎng)對腦卒中患者癥狀恢復(fù)情況有明顯促進作用。

4 腦卒中患者健康素養(yǎng)的影響因素及干預(yù)研究

齊艷等［45］研究發(fā)現(xiàn)，年齡、月收入、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分與腦卒中患者健康素養(yǎng)水平有較大的關(guān)聯(lián)，這與AGUIRRE等［46］的研究結(jié)果一致，值得重視。SCHRINER［47］對堪薩斯城30名參加社區(qū)教育項目的腦卒中幸存者進行了方便抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示，腦卒中患者的健康素養(yǎng)水平與教育水平、收入顯著相關(guān)；此外，超過2/3的患者被認(rèn)定為健康識字能力低于其所接受的教育，這也是導(dǎo)致其健康素養(yǎng)低下的原因之一。KAMAL等［48］運用符合本土化的健康信息軟件對巴基斯坦腦卒中患者進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)可以改善其健康素養(yǎng)。XI［49］以健康促進模型和基于證據(jù)的實踐改變模型為理論框架，為磁性醫(yī)院認(rèn)證體系（Magnet）所認(rèn)證的醫(yī)療學(xué)會及三級醫(yī)療中心旗下的成人腦卒中中心的患者提供個性化的降低腦卒中風(fēng)險的教育，并使用NVS量表完成患者的健康素養(yǎng)評估以及二級腦卒中風(fēng)險知識的基線評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，53%的患者是低健康素養(yǎng)人群；此外，有92%的患者隨訪期二級腦卒中風(fēng)險知識總體得分較基線顯著提高；說明腦卒中患者提高健康素養(yǎng)的最佳證據(jù)就是解決個體教育障礙，增加患者獲得健康結(jié)果的潛力。RYMER等［50］通過描述性和相關(guān)性分析揭示了腦卒中康復(fù)環(huán)境中患者-醫(yī)療提供者溝通的優(yōu)點和缺點，其中優(yōu)點包括能夠直接了解患者的溝通交流情況，能針對性地進行健康宣教；缺點包括大多數(shù)衛(wèi)生保健提供者在向患者解釋衛(wèi)生信息時不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等。將這些結(jié)果用于確定可實施的策略，可提高患者與提供者溝通的質(zhì)量，以便患者能夠就其醫(yī)療保健做出明智的決定。

5 腦卒中健康素養(yǎng)回顧對今后研究的啟示

5.1 正確理解腦卒中健康素養(yǎng)的內(nèi)涵 目前對健康素養(yǎng)的定義、內(nèi)涵尚未形成統(tǒng)一的看法，而針對腦卒中健康素養(yǎng)的內(nèi)涵更為模糊，但目前所形成的共識是腦卒中健康素養(yǎng)是一個以臨床為視角的健康素養(yǎng)，而非從公共衛(wèi)生視角來解讀。因此，未來可拓展健康素養(yǎng)的理論基礎(chǔ)，通過探究腦卒中患者對健康素養(yǎng)的理解，及時整合新的腦卒中健康素養(yǎng)的研究成果，形成符合腦卒中定位的健康素養(yǎng)內(nèi)涵。

5.2 腦卒中健康素養(yǎng)測評工具有待開發(fā)及優(yōu)化 目前，國外腦卒中健康素養(yǎng)普適性測評工具較多，且使用廣泛，各國翻譯版本也較多，而我國僅有普適性的“健康66條”，針對腦卒中患者的健康素養(yǎng)量表也僅有1個，且存在一定缺陷。由于腦卒中具有其特殊性，普適性測評工具無法代替腦卒中患者的測評，缺乏特異性。因此，建議我國開發(fā)具有針對性的腦卒中健康素養(yǎng)測評工具，或在原有的問卷基礎(chǔ)上進一步完善問卷，以有利于針對腦卒中患者進行有效的健康教育和健康行為干預(yù)。

5.3 通過測評結(jié)果構(gòu)建更有效的干預(yù)方案 越來越多的研究證實，與那些缺乏理論基礎(chǔ)的干預(yù)策略相比，基于明確理論基礎(chǔ)的干預(yù)策略是更加有效的，并且結(jié)合多個理論和概念的干預(yù)策略有更好的效果［51］。因此可以通過測評工具來測評腦卒中患者健康素養(yǎng)情況，以便確定其中介變量、疾病結(jié)局，構(gòu)建具有針對性的健康教育促進方案，來減少腦卒中患者的二次復(fù)發(fā)率及提高患者依從性等，提高干預(yù)的質(zhì)量，產(chǎn)生最佳的干預(yù)效果。

6 小結(jié)及展望

綜上所述，國外目前關(guān)于健康素養(yǎng)的研究逐漸增多，但仍缺乏針對腦卒中健康素養(yǎng)的測評工具。而我國目前對健康素養(yǎng)的研究尚處于初級階段，針對腦卒中健康素養(yǎng)的研究更少，僅有的一些研究也并未結(jié)合腦卒中患者的疾病特點來設(shè)計量表，因而也沒有全面反映腦卒中患者的健康素養(yǎng)問題，并針對其提出改善方法。因此，當(dāng)前迫切需要構(gòu)建一個既能全面反應(yīng)腦卒中患者的健康素養(yǎng)，又符合中國文化背景的腦卒中健康素養(yǎng)測量工具。通過調(diào)查了解腦卒中患者健康素養(yǎng)狀況、提高其健康素養(yǎng)水平，來改善患者生活質(zhì)量、提高患者腦卒中后康復(fù)鍛煉依從性、促進患者腦卒中后功能恢復(fù)及有效預(yù)防二次復(fù)發(fā)、降低直接醫(yī)療成本，對實現(xiàn)“健康中國2030”具有重要意義。故我國腦卒中健康素養(yǎng)的發(fā)展仍需長期努力。

作者貢獻：孫慧君進行文章的構(gòu)思、設(shè)計及論文撰寫；魯劍萍進行文獻/資料收集、整理；張潔進行研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制；孫慧君、章雅青進行論文的修訂；張潔對文章整理負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。