中藥對(duì)體外受精-胚胎移植干預(yù)治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

何彩紅 李友第 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 杭州 310003

·調(diào)查研究·

中藥對(duì)體外受精-胚胎移植干預(yù)治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

何彩紅 李友第 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 杭州 310003

體外受精-胚胎移植；中醫(yī)藥治療；妊娠率；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta-分析

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展,體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）成為治療不孕癥的重要手段之一。目前雖然IVF-ET的受精率已達(dá)一定水平，但其妊娠率仍然很低，如何提高IVF-ET妊娠率成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。不少學(xué)者將中藥治療不孕癥與IVF-ET相結(jié)合，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究證實(shí)，中藥在促排卵、改善子宮內(nèi)膜容受性、減少并發(fā)癥等方面都產(chǎn)生積極的影響。但是治療方法多、用藥繁雜，并且少有對(duì)這些研究文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，不能確認(rèn)中藥對(duì)IVF-ET干預(yù)治療的臨床有效性和安全性。為了尋求更有效的提高IVF-ET妊娠率的方法，本研究查閱大量IVFET相關(guān)的文獻(xiàn)，采用國際上廣泛運(yùn)用的循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,對(duì)目前已發(fā)表的中藥對(duì)IVF-ET干預(yù)治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①以臨床上診斷為不孕，選擇IVFET為治療的婦女為研究對(duì)象的試驗(yàn)，并以提高IVFET成功率為最終目的；②在ET前后，以中藥為主要干預(yù)措施，對(duì)中藥與空白組或安慰劑組進(jìn)行比較的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用藥途徑不限；③試驗(yàn)前試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線情況無明顯差異，組間均衡性好，具有可比性；④有較公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；⑤2012年4月以前國內(nèi)外以全文或摘要的方式發(fā)表的文獻(xiàn)，語種為英語或中文。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①回顧性研究；②療效指標(biāo)為實(shí)驗(yàn)室等替代指標(biāo)或其他指標(biāo)不明確的臨床試驗(yàn)；③未設(shè)對(duì)照組或組間均衡性差，沒有可比性；④未采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組；⑤綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3觀察指標(biāo) ①優(yōu)質(zhì)胚胎率：優(yōu)質(zhì)胚胎個(gè)數(shù)/受精卵個(gè)數(shù)×100%。②生化妊娠率：移植后14天測(cè)尿HCG或血HCG，陽性者診斷為生化妊娠。③臨床妊娠率：移植后5周做陰道B超檢查，見到胎囊胎芽及胎心者診斷為臨床妊娠。

1.4檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane圖書館、Cochrane協(xié)作網(wǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)均從創(chuàng)刊到2012年4月前。檢索語種不限。手工檢索2000年1月—2012年4月出版的《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》、《中華婦產(chǎn)科雜志》、《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》、《生殖與不孕》、《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《中國優(yōu)生與遺傳雜志》等10余種醫(yī)學(xué)雜志及其有關(guān)文獻(xiàn)，并查閱文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以查缺補(bǔ)漏。文獻(xiàn)檢索語種限于中文和英文。中文檢索詞包括：體外受精-胚胎移植、試管嬰兒、輔助生殖、子宮內(nèi)膜容受性、中藥、中醫(yī)、不孕、IVF-ET、子宮內(nèi)膜厚度、隨機(jī)對(duì)照、妊娠率、優(yōu)質(zhì)胚胎。英文檢索詞包括 ：chinesemedicine、chinesedruge、chineseherb medicine、assisted reproduction therapy（ART）、in-vitro fertilization（IVF）、embryo transfer（ET）、randomized controlledtrial（RCT）、pregnancy rate。

1.5資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行資料提取，如遇分歧，通過討論解決。質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①隨機(jī)方法是否正確；②是否采用盲法；③是否做到分配隱藏，方法是否正確；④有無失訪或退出，如有失訪或退出時(shí)，是否采用意向治療分析（ITT）；⑤是否有隨訪。依照上面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)試驗(yàn)按偏倚風(fēng)險(xiǎn)高低分為三個(gè)級(jí)別：A：低偏倚風(fēng)險(xiǎn):每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)充分符合；B：中偏倚風(fēng)險(xiǎn)：一個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)部分符合；C：高偏倚風(fēng)險(xiǎn):一個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)不符合。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入研究的異質(zhì)性較小時(shí)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2軟件做Meta分析，否則采用描述性分析；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量；根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，包括干預(yù)方案的不同，隨訪時(shí)間的不同；當(dāng)亞組內(nèi)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型對(duì)同類研究的各亞組進(jìn)行Meta分析；如納入研究各亞組問存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞75%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果的OR值；異質(zhì)性源于低質(zhì)研究時(shí)，則進(jìn)行敏感性分析。如亞組內(nèi)僅有一項(xiàng)研究，則該研究的療效分析仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計(jì)量。用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1研究特征 ①檢索與篩選結(jié)果：本應(yīng)按照前文所述檢索策略進(jìn)行檢索，但由于中藥治療的特殊性，如有的文獻(xiàn)內(nèi)容有中藥治療，但是文題或關(guān)鍵詞并未出現(xiàn)中醫(yī)、中藥這樣的詞，而是以補(bǔ)腎養(yǎng)血活血等治療法則代替，因中醫(yī)的治療法則很多，無法進(jìn)行全面的查詢。故最終采取大范圍搜索，以輔助生殖、體外受精-胚胎移植、子宮內(nèi)膜容受性等涉及到體外受精-胚胎移植技術(shù)的詞進(jìn)行檢索。通過閱讀題目和摘要將涉及中藥治療的文章納入，粗篩全文排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，初步選定24篇為可能合格文獻(xiàn)。對(duì)文中信息不全面、不確定或有疑問的文獻(xiàn)再通過與作者聯(lián)系，詢問研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程等獲得相關(guān)信息。經(jīng)再次細(xì)讀原文后最終確定10篇文獻(xiàn)納入本研究[1-10]。②本研究沒有確認(rèn)到未發(fā)表文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)和在研研究。試驗(yàn)點(diǎn)均在中國。③10篇研究共納入研究對(duì)象1000人，年齡24～45歲，不孕年限2～13年。納入文獻(xiàn)的基本情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估 各納入研究的質(zhì)量不等，所有研究均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的高度可能性。所有研究都提到了隨機(jī)，其中6篇[1-2，6-10]交代了具體的隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)字表法，3篇[3-5]未提到具體的隨機(jī)方法；1篇[8]采用雙盲，1篇[9]采用單盲，其余研究均未提及盲法；10篇研究分配隱藏均未提及；2篇[6-7]研究報(bào)道有失訪，1篇[5]研究報(bào)道無失訪，其余7篇均未提及。各研究均進(jìn)行了基線狀況的比較，且試驗(yàn)組和對(duì)照組間基線有良好相似性。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1生化妊娠率 7篇[1，3-4，7-10]與生化妊娠率有關(guān)的試驗(yàn)進(jìn)入Meta分析，涉及患者797例，中藥組生化妊娠率為49.11%，對(duì)照組為37.31%，OR=1.70 [1.27，2.27]，結(jié)果顯示中藥對(duì)體外受精-胚胎移植的干預(yù)治療其生化妊娠率高于對(duì)照組。見圖1。

2.3.2臨床妊娠率 9篇[1-6，8-10]與臨床妊娠率有關(guān)的試驗(yàn)進(jìn)入Meta分析，涉及患者930例，中藥組臨床妊娠率為45.39%，對(duì)照組為30.38%，合并OR=2.01 [1.53，2.65]，結(jié)果顯示中藥對(duì)體外受精-胚胎移植的干預(yù)治療其臨床妊娠率高于對(duì)照組。見圖2

2.3.3優(yōu)質(zhì)胚胎率 7篇[2-4，7-10]與優(yōu)質(zhì)胚胎的研究，其中1篇[7]研究中計(jì)算的是移植胚胎中的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，而非總的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，故不納入Meta分析。納入Meta分析的研究有6篇，中藥組優(yōu)質(zhì)胚胎率為60.57%，對(duì)照組為50.12%，合并OR=1.55[1.39，1.72],結(jié)果顯示中藥對(duì)體外受精-胚胎移植的干預(yù)治療其優(yōu)質(zhì)胚胎率高于對(duì)照組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

2.3.4早期流產(chǎn)率 通過比較生化妊娠與臨床妊娠，有6篇[1，3-4，8-10]研究涉及早期流產(chǎn)率，中藥組為5%，對(duì)照組為19.05%，OR=0.17[0.07，0.41]，結(jié)果提示中藥干預(yù)治療能降低早期流產(chǎn)率。見圖4。

2.3.5子宮內(nèi)膜變化 有4篇[2-4，7]研究涉及子宮內(nèi)膜，由于所觀測(cè)指標(biāo)不統(tǒng)一，未進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)進(jìn)行描述性分析。2篇研究[2-3]報(bào)道中藥干預(yù)治療能明顯改善IVF-ET過程中子宮內(nèi)膜的厚度；1篇[7]研究報(bào)道中藥干預(yù)治療對(duì)子宮內(nèi)膜厚度無明顯影響；1篇[4]研究提示中藥干預(yù)治療能降低子宮內(nèi)膜血管阻力，改善內(nèi)膜血流灌注。

圖1 兩組IVF-ET過程中生化妊娠率比較

圖2 兩組IVF-ET過程中臨床妊娠率比較

3 討論

3.1療效分析 由于被納入的試驗(yàn)有限及納入試驗(yàn)本身存在的缺陷，從循證意義上分析，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所得結(jié)果不能確認(rèn)中藥在IVF-ET中的確切療效和安全性，但是通過本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可以發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)提高IVF-ET的妊娠率，降低早期流產(chǎn)率，改善子宮內(nèi)膜容受性和提高優(yōu)質(zhì)胚胎率這一趨勢(shì)是明確的。由于干預(yù)治療的中藥多樣性，目前還沒有形成統(tǒng)一的中藥在IVF-ET中的治療原則，但補(bǔ)腎、疏肝、健脾、養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)是治療的主要法則。

干預(yù)措施效果的評(píng)價(jià)是建立在嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和方法學(xué)質(zhì)控基礎(chǔ)上的。在整個(gè)RCT過程中，隨機(jī)化、隨機(jī)隱匿、盲法、樣本量估算、隨訪等都是控制發(fā)生偏倚的重要環(huán)節(jié)。本研究所納入的RCT質(zhì)量普遍偏低，主要是中藥對(duì)IVF-ET干預(yù)治療的臨床研究在方法學(xué)方面比較薄弱，如其僅是籠統(tǒng)提到隨機(jī)對(duì)照，或提到應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照表，但未對(duì)隨機(jī)的具體過程進(jìn)行描述；對(duì)不良反應(yīng)、隨訪、失訪資料的收集均欠缺；未用盲法或未對(duì)盲法進(jìn)行描述等等。

3.2對(duì)未來研究的建議 到目前為止，未發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的中藥對(duì)IVF-ET干預(yù)治療的臨床研究，今后的臨床試驗(yàn)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：①詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生和隨機(jī)方案的隱藏，以保證組間良好的可比性，并可減少選擇性偏倚的產(chǎn)生；②根據(jù)研究目的，在試驗(yàn)前對(duì)樣本量進(jìn)行估算，使研究結(jié)果在下結(jié)論時(shí)有足夠的把握度；③延長觀察時(shí)間，增加對(duì)出生率的監(jiān)測(cè)；④本研究中所有試驗(yàn)均未提及不良反應(yīng)，長期以來人們一直認(rèn)為中藥毒副作用少，但近年來國內(nèi)外對(duì)中藥腎毒性的報(bào)道屢見不鮮，因此，在中藥對(duì)IVF-ET干預(yù)治療的過程要重視不良反應(yīng)。

圖3 兩組IVF-ET過程中優(yōu)質(zhì)胚胎率比較

圖4 兩組IVF-ET過程中早期流產(chǎn)率比較

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2013-09-10

浙江省衛(wèi)計(jì)生委JSW2012-A013項(xiàng)目

李友第，Tel：87236341