鼓室內(nèi)注射地塞米松治療難治性急性低頻感音神經(jīng)性聾的療效

李慶紅　張宇麗　關(guān)亞莉　趙維川　張紅偉

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河北　承德　067000)

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鼓室內(nèi)注射地塞米松治療難治性急性低頻感音神經(jīng)性聾的療效

李慶紅張宇麗關(guān)亞莉趙維川張紅偉

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河北承德067000)

〔摘要〕目的觀察鼓室內(nèi)注射地塞米松治療難治性急性低頻感音神經(jīng)性聾(ALHL)的效果。方法將常規(guī)治療3 w后無(wú)效的44例ALHL患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予鼓室內(nèi)注射地塞米松2.5 mg，隔日一次，共注射5次，療程為10 d；對(duì)照組繼續(xù)原治療。療程結(jié)束后復(fù)測(cè)純音聽閾，判斷療效。采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，MMSE精神狀態(tài)簡(jiǎn)表、SAS焦慮自評(píng)量表及SDS抑郁自評(píng)量表評(píng)定患者的精神、心理狀態(tài)。結(jié)果治療組24例患者中7例完全恢復(fù)，9例部分恢復(fù)，總有效率(完全或部分恢復(fù))為66.7%；對(duì)照組20例患者中3例完全恢復(fù)，5例部分恢復(fù)，總有效率為40.0%；兩組患者總有效率差異顯著(P<0.05)。治療組患者性別、年齡對(duì)療效無(wú)影響；患病病程對(duì)療效有影響，患病病程長(zhǎng)恢復(fù)率低。治療組及對(duì)照組患者治療后MBI、MMSE、SAS焦慮自評(píng)量表及SDS抑郁量表評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，但治療組效果更佳。結(jié)論鼓室內(nèi)注射地塞米松是治療ALHL的一個(gè)很好的補(bǔ)救措施，避免了全身大劑量應(yīng)用激素引起的副作用，并且并發(fā)癥少。

〔關(guān)鍵詞〕鼓室內(nèi)注射；地塞米松；急性低頻感音神經(jīng)性聾

第一作者：李慶紅(1976-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床聽力學(xué)研究。

急性低頻感音神經(jīng)性耳聾(ALHL)是臨床實(shí)踐中比較常見的一種疾病，其起病急，以低頻聽力(125、250和500 Hz)損失為主，而不累及高頻，患者自訴耳鳴、耳悶脹感，偶有頭暈。1982年，Abe〔1〕首次將ALHL作為一種獨(dú)立的疾病來(lái)報(bào)道。隨后，眾多學(xué)者對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制及治療做了大量研究。ALHL的病因被認(rèn)為是耳蝸內(nèi)淋巴水腫和自身免疫反應(yīng)〔2〕。因此，臨床工作者應(yīng)用類固醇、利尿劑和血管擴(kuò)張藥來(lái)治療ALHL。但有一小部分患者在全身應(yīng)用類固醇、利尿劑和血管擴(kuò)張藥后無(wú)明顯療效，甚至病情無(wú)變化，有的患者病情還有進(jìn)一步發(fā)展。本文探討鼓室內(nèi)注射地塞米松治療ALHL的療效分析。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年6月至2012年3月在我科經(jīng)類固醇、利尿劑和血管擴(kuò)張藥常規(guī)治療后無(wú)明顯療效的患者44例；女25例，男19例，年齡58～67(平均60.4)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用日本衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者從出現(xiàn)癥狀到就診≤7 d;②鼓膜正常的感音神經(jīng)性耳聾;③3個(gè)低頻(125、250和500 Hz)聽力損失≥70 dB，3個(gè)高頻(2、4和8 kHz)聽力損失≤60 dB;④影像學(xué)檢查，顳骨和顱腦CT無(wú)異常;⑤無(wú)眩暈;⑥無(wú)糖尿病及全身系統(tǒng)疾病。所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床特點(diǎn)，包括年齡、性別和3個(gè)低頻聽力損失總和等均無(wú)顯著差異。所有患者均經(jīng)過3 w常規(guī)治療，即給予類固醇、利尿劑和血管擴(kuò)張藥治療。

1.2方法將44例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組；治療組24例，男10例，女14例，年齡59～67(平均63.2)歲；對(duì)照組20例，男9例，女11例，年齡58～67(平均51.2)歲。所有患者均給予純音聽閾、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、畸變耳聲發(fā)射、耳蝸電圖及顳骨CT檢查。

1.3治療方法治療組和對(duì)照組均給予潑尼松龍1 mg/kg，最大劑量不超過60 mg，每日晨起空腹頓服，連用3 d，自覺聽力改善明顯延長(zhǎng)至5 d；甘露醇250 ml，每日靜點(diǎn)一次，連用7 d；長(zhǎng)春西汀30 mg入250 ml生理鹽水，每日靜點(diǎn)一次，連續(xù)治療3 w，每周復(fù)測(cè)純音聽閾、后無(wú)明顯療效。對(duì)照組繼續(xù)原治療方案。治療組改為鼓室內(nèi)注射地塞米松，具體方法為患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)患耳朝上。外耳道皮膚以酒精消毒，1%地卡因表面麻醉鼓膜10 min，于鼓膜前下象限緩慢注射地塞米松2.5 mg?；颊弑３只级蛏献藙?shì)靜躺30 min，不做吞咽動(dòng)作，使藥液盡可能在鼓室內(nèi)保持時(shí)間長(zhǎng)一些，隔日一次，共5次，其余治療不變。繼續(xù)治療10 d，10 d后行純音聽閾測(cè)試。

1.4療效評(píng)定采用日本衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全恢復(fù)：低頻(125、250和500 Hz)聽力恢復(fù)到正?；蛱岣摺?0 dB;②部分恢復(fù)：低頻聽力提高≥10 dB;③無(wú)變化：低頻聽力提高≤10 dB;④加重：低頻聽力較之前下降超過10 dB;⑤波動(dòng)：平均聽力損失波動(dòng)在30 dB之間。

1.5日常生活能力評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。于治療前及治療3 w結(jié)束后進(jìn)行，主要評(píng)價(jià)日常實(shí)際表現(xiàn)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越重。

1.6精神、心理狀態(tài)評(píng)估于治療前及治療3 w結(jié)束后采用MMSE精神狀態(tài)簡(jiǎn)表進(jìn)行精神狀態(tài)檢測(cè)，采用SAS焦慮自評(píng)量表、SDS抑郁自評(píng)量表進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較治療組24例，7例完全恢復(fù)，9例部分恢復(fù)，8例無(wú)變化，無(wú)1例加重或波動(dòng)，總有效率為66.7%。對(duì)照組20例，3例完全恢復(fù)，5例部分恢復(fù)，12例無(wú)變化，無(wú)1例加重或波動(dòng)，總有效率為40.0%。兩組總有效率比較差異顯著(P<0.05)。

2.2治療組性別、年齡及病程與療效的相關(guān)性女性14例中5例完全恢復(fù)，5例部分恢復(fù)，女性恢復(fù)率為71.4%；男性10例中2例完全恢復(fù)，4例部分恢復(fù)，男性恢復(fù)率為60.0%；男、女性恢復(fù)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。65歲以上6例中1例完全恢復(fù)，2例部分恢復(fù)，恢復(fù)率為50.0%；65歲以下18例中5例完全恢復(fù)，6例部分恢復(fù)，恢復(fù)率為61.1%；恢復(fù)率在年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鼓室注射有效的患者平均病程為(21.4±2.21)d，無(wú)效的患者平均病程為(32.5±4.36)d，兩者病程差異顯著(P<0.05)。

2.3MBI評(píng)分治療組和對(duì)照組患者治療3w后，MBI評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.4精神、心理狀態(tài)評(píng)估治療組和對(duì)照組患者治療前精神緊張，心理抑郁焦慮狀態(tài)明顯，但是兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療3w后，兩組患者的精神、心理狀態(tài)均明顯改善(P<0.05)，但治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前后日常生活能力、精神、

與治療前比較：1)P<0.05;與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05

2.5不良反應(yīng)鼓室內(nèi)注藥過程中有2例患者出現(xiàn)一過性眩暈，平躺0.5 h后好轉(zhuǎn)，24例患者隨訪1～3個(gè)月，患者無(wú)眩暈及面癱，未見鼓室內(nèi)感染、鼓膜針孔未愈。

3討論

近年來(lái)，ALHL被國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者所關(guān)注，對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制及治療做了大量研究。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)低頻聽力下降的原因可能是膜迷路積水，也可能是螺旋韌帶血管紋螺旋緣及基底膜局部供血障礙造成組織缺氧損傷以及電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂所致〔3〕。對(duì)ALHL患者進(jìn)行Schellong測(cè)試，評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能時(shí)，ALHL患者的陽(yáng)性率極高，同時(shí)應(yīng)用治療自主神經(jīng)功能失調(diào)的藥物或物理治療對(duì)部分ALHL患者的聽力損失也有明顯的改進(jìn)，因此認(rèn)為，自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的瞬態(tài)的、可逆的耳蝸循環(huán)障礙是ALHL的另一個(gè)發(fā)病機(jī)制〔4〕。

激素對(duì)于ALHL有較好的療效，其作用機(jī)制可能是類固醇激素通過與耳蝸中受體結(jié)合導(dǎo)致基因表達(dá)，進(jìn)而其一系列物質(zhì)的代謝阻止病毒在耳蝸內(nèi)滋生，保證內(nèi)耳系統(tǒng)的供血、供氧，產(chǎn)生抗病毒、抗炎和免疫抑制的作用，減輕血管內(nèi)皮水腫，改善內(nèi)耳血液供應(yīng)，從而提高聽力〔5〕。彭易坤等〔6〕報(bào)道，在人的螺旋韌帶和內(nèi)耳的其他部分存在糖皮質(zhì)激素受體，使用糖皮質(zhì)激素后聽力改善，可能是由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎和免疫抑制影響蛋白質(zhì)、水、離子代謝和血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)耳內(nèi)環(huán)境平衡，使血管紋鉀、鈉、ATP酶合成增加，降低血管通透性(特別是循環(huán)免疫復(fù)合體減少)，增加耳蝸水通道蛋白1、3的表達(dá)。由于激素治療ALHL有較好的療效，表明內(nèi)耳的病理變化是可逆的，而不是毛細(xì)胞的變性，這一可逆過程可能是由于病毒和細(xì)菌感染、代謝異常、血供障礙或自身免疫疾病引起的血管紋功能紊亂，造成內(nèi)耳離子環(huán)境改變，從而導(dǎo)致聽力下降。因此，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素被廣泛應(yīng)用于臨床，其治療效果得到了肯定。但有一部分患者在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑和血管擴(kuò)張藥后仍無(wú)明顯療效，還有一些患者在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)了不良反應(yīng)。因此，鼓室內(nèi)注射地塞米松作為難治性ALHL的補(bǔ)救措施廣泛應(yīng)用于臨床。

本組研究鼓室內(nèi)注射地塞米松的恢復(fù)率為66.7%。有研究報(bào)道〔7～9〕在鼓室內(nèi)注射類固醇藥物后，43%～74%ALHL患者的聽力均有明顯改善，并且既無(wú)全身也無(wú)局部副作用。這與本研究十分相符，也進(jìn)一步說(shuō)明鼓室內(nèi)注射地塞米松對(duì)ALHL的療效是很好的。本研究發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)注射地塞米松的療效在性別和年齡上無(wú)差異。而在患病病程上有差異。這說(shuō)明病程越長(zhǎng)治療效果越差，與江洋等〔10〕報(bào)道相一致，早期接受鼓室內(nèi)注射類固醇療效較好。鼓室內(nèi)注射地塞米松后，藥物能快速通過圓窗膜到達(dá)內(nèi)耳轉(zhuǎn)化成激活型，并隨糖皮質(zhì)激素受體快速分布〔11〕。因此，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素能取得較好的療效。鼓室內(nèi)注射地塞米松的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在靶定位好，用量較少，可確保內(nèi)耳具有較高的藥物濃度，避免了全身用藥引起的不良反應(yīng)。其作用機(jī)制可能是由于地塞米松能夠通過血迷路屏障以及血液外淋巴屏障通路進(jìn)入到外淋巴循環(huán)之中，并構(gòu)建內(nèi)淋巴液之間的滲透壓梯度，可引起內(nèi)淋巴脫水，并可抑制免疫以及協(xié)同抗眩暈的作用，有效減輕迷路水腫狀況，減輕患者內(nèi)耳內(nèi)的淋巴積水，緩解免疫反應(yīng)，可改善內(nèi)耳毛細(xì)胞功能狀態(tài)以及內(nèi)耳微循環(huán)〔12〕。Bird等〔13〕選了3組接受植入人工耳蝸的患者，分別采用鼓室內(nèi)灌注甲潑尼龍、靜脈推注給藥、靜點(diǎn)甲潑尼龍，來(lái)測(cè)定外淋巴液的藥物濃度；結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)給藥組外淋巴液中甲潑尼龍的濃度是靜脈推注組的126倍，是靜點(diǎn)組的33倍。這些都進(jìn)一步說(shuō)明了鼓室內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì)。Rauch等〔14，15〕研究證明，糖皮質(zhì)激素的受體廣泛分布于內(nèi)耳，其中耳蝸多于前庭。因此鼓室內(nèi)注射類固醇治療梅尼埃病，其患者的聽力無(wú)明顯變化；而治療ALHL有很好的療效〔16〕。Herr等〔17〕報(bào)道，鼓室內(nèi)給藥會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，有鼓膜穿孔、鼓室內(nèi)感染、一過性眩暈及聽力進(jìn)一步下降。本組研究鼓室內(nèi)用藥后無(wú)1例發(fā)生鼓膜穿孔、鼓室內(nèi)感染及聽力進(jìn)一步下降。只有2例患者在鼓室內(nèi)注藥過程中出現(xiàn)一過性眩暈，平躺0.5 h后好轉(zhuǎn)。這可能與注藥速度過快、藥物溫度偏低有關(guān)；或者是藥物進(jìn)入內(nèi)耳后刺激耳蝸前庭產(chǎn)生了一過性眩暈。

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〔2014-09-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.20132069)

〔中圖分類號(hào)〕R764.43+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6517-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.098