不同劑量來(lái)曲唑用于Ⅱ型排卵障礙者FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的研究

曹蓓，張娟，李艷萍，張瓊

(1.株洲市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，株洲 412000；2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，長(zhǎng)沙 410008)

排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，約20%～25%的婦女存在慢性排卵障礙[1]。1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)將不排卵婦女分為三大類，臨床上大部分患者屬于Ⅱ型排卵障礙，這類患者血清雌激素和促性腺激素水平經(jīng)常在正常范圍，但下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常，常表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、無(wú)排卵或稀發(fā)排卵和異常升高的LH及LH/FSH比。多囊卵巢綜合征(PCOS)患者即屬于這類，約占下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常排卵障礙性不孕的90%[2]。這類患者很難保證其卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的同步性及胚胎發(fā)育和內(nèi)膜環(huán)境的同步性，尤其是在凍融胚胎移植(FET)周期中，F(xiàn)ET周期獲得成功妊娠除了需保證移植的胚胎質(zhì)量外，還需要?jiǎng)?chuàng)造最適宜胚胎著床的子宮內(nèi)膜環(huán)境，再進(jìn)行適時(shí)的優(yōu)質(zhì)胚胎移植，子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方案與FET的成功率有著直接的相關(guān)性[3]。對(duì)于Ⅱ型排卵障礙患者目前臨床上有兩類方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，分別為激素替代治療(HRT)方案和促排卵方案，如何選擇最適宜患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法，是FET周期成功妊娠的關(guān)鍵因素之一。本研究觀察HRT方案和促排卵方案應(yīng)用于Ⅱ型排卵障礙患者的妊娠結(jié)局，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象及分組

本研究在獲得患者充分知情同意并簽署相關(guān)同意書的前提下，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，招募2013年9月至2017年11月就診于湘雅醫(yī)院生殖中心有指征需進(jìn)行FET助孕治療的Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者共92例。本研究經(jīng)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～37歲；(2)Ⅱ型排卵障礙：即下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常、卵巢儲(chǔ)備功能正常者，其中PCOS患者診斷采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)/美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESHRE/ASRM)的鹿特丹會(huì)議推薦的PCOS標(biāo)準(zhǔn)。(3)保存有前次鮮胚周期第3天的兩枚8C/I胚胎；(4)IVF周期行全胚冷凍或新鮮周期移植失敗(一般是1個(gè)鮮胚周期失敗)保存有凍胚者，采卵術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)至少2 次以上者；(5)符合FET適應(yīng)證且無(wú)妊娠禁忌證；以上5項(xiàng)條件均符合者納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中子宮內(nèi)膜過(guò)薄(<7 mm)或內(nèi)膜過(guò)厚(>16 mm)，曾行內(nèi)膜修整者；(2)子宮內(nèi)膜異常病變或患有子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮腺肌癥、子宮畸形和疤痕子宮等及附件包塊者；(3)不明原因不孕或免疫性不孕；(4)卵巢手術(shù)史及盆腔結(jié)核史；(5)行FET內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)發(fā)現(xiàn)輸卵管積水或?qū)m腔積液；(6)來(lái)曲唑(LE)促排卵準(zhǔn)備內(nèi)膜過(guò)程中由于卵泡生長(zhǎng)異常需聯(lián)合應(yīng)用其他促排卵方法，或LE促排卵準(zhǔn)備內(nèi)膜過(guò)程中無(wú)卵泡發(fā)育者；(7)合并存在甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)科合并癥；存在庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等可引起高雄激素血癥的疾病。

采用病例-完全隨機(jī)分組研究的方法和要求，先按照SPSS軟件提供的完全隨機(jī)數(shù)字表，遵循完全隨機(jī)原則進(jìn)行分配，最終納入研究65個(gè)周期(其中HRT周期取消6例，LE周期因添加了雌激素和HMG準(zhǔn)備內(nèi)膜的取消21例)。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同分為L(zhǎng)E促排卵組(LE組，45個(gè)周期)和HRT組(20個(gè)周期)，其中LE組又根據(jù)LE給予的劑量不同分為L(zhǎng)E低劑量組(24個(gè)周期)和LE高劑量組(21個(gè)周期)。

二、研究方法

1. LE組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：入選患者均于月經(jīng)周期第3天抽血查基礎(chǔ)性激素水平(包括FSH、LH、E2、PRL、T)，激素水平異常且為PCOS者予達(dá)英-35(0.035 mg炔雌醇+2 mg醋酸環(huán)丙孕酮/片，拜耳醫(yī)藥，德國(guó))預(yù)處理，調(diào)整各激素水平至正常值。在月經(jīng)周期第3天陰道B超檢查示無(wú)卵巢囊腫等異常者，予LE(Letrozole，芙瑞，2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫(yī)藥)口服。LE低劑量組：口服2.5 mg/d；高劑量組：口服5.0 mg/d，連續(xù)5 d(月經(jīng)周期第3～7天)。月經(jīng)周期第10天開始陰道超聲監(jiān)測(cè)并記錄卵泡發(fā)育及內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，當(dāng)卵泡平均直徑≥14 mm，開始予尿LH半定量試紙測(cè)定尿LH值，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm、內(nèi)膜厚度≥7 mm、半定量LH試紙值>45時(shí)，檢測(cè)E2水平。若E2≥732 pmol/L、P<4.76 nmol/L、LH>45 U/L，繼續(xù)B超監(jiān)測(cè)至優(yōu)勢(shì)卵泡排卵；若E2≥732 pmol/L，P<4.76 nmol/L，仍無(wú)內(nèi)源性LH峰者，當(dāng)日中午12∶00 AM予HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U肌肉注射模擬LH峰誘發(fā)排卵。如卵泡未排出發(fā)生黃素化未破綜合征(LUFS)者以注射HCG日后第4天行FET；如優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)生破裂排卵，則在排卵后第2天行FET。觀察胚胎復(fù)蘇情況，選8C/I優(yōu)胚2枚適時(shí)移植。記錄排卵前的內(nèi)膜厚度及分型情況(內(nèi)膜分型按內(nèi)膜分型標(biāo)準(zhǔn)[4]分為A、B、C三型)、移植日內(nèi)膜厚度。于排卵日或HCG日后2 d起每天黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)40 mg im行黃體支持，依據(jù)血清P水平調(diào)整黃體酮用量，持續(xù)用藥至移植后10周。

2. HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：入選患者預(yù)處理同前，月經(jīng)周期第3天陰道B超檢查無(wú)卵巢囊腫等異常者，口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，1 mg/片，拜耳醫(yī)藥，德國(guó))3 mg，2次/d×5 d，月經(jīng)周期第8天開始予陰道超聲監(jiān)測(cè)并記錄內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥，戊酸雌二醇最大劑量14 mg/d。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí)記錄內(nèi)膜分型并檢測(cè)E2及P水平，予黃體酮遞增法轉(zhuǎn)化內(nèi)膜：20 mg肌肉注射，1次/d×1 d，第2天增至40 mg肌肉注射，1次/d至移植后10周。注射黃體酮后第4天選擇2枚8C/I胚胎行FET，觀察胚胎復(fù)蘇情況，記錄轉(zhuǎn)化前的內(nèi)膜厚度及分型情況、移植日內(nèi)膜厚度。黃體支持同LE組。

3. FET及妊娠結(jié)局判斷：對(duì)患者前一周期行玻璃化冷凍保存的胚胎進(jìn)行復(fù)蘇，按照胚胎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)復(fù)蘇后的胚胎質(zhì)量進(jìn)行判斷：Ⅰ級(jí)胚胎：細(xì)胞均勻等大，細(xì)胞質(zhì)均勻，細(xì)胞碎片小于5%。選擇8C/Ⅰ級(jí)的2枚胚胎進(jìn)行FET。

FET后12 d檢測(cè)血清β-HCG，>10 U/L者確認(rèn)為生化妊娠；移植后第28天陰道B超檢查，提示子宮內(nèi)可探及孕囊并有原始心管搏動(dòng)者確認(rèn)為臨床妊娠；僅見孕囊無(wú)原始心管搏動(dòng)者，于移植后第35天再次復(fù)查陰道B超確定是否繼續(xù)妊娠。臨床妊娠者均隨訪到分娩。

4. 主要觀察指標(biāo)[6]：臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，胚胎著床率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%，活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)患者數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、LE高劑量組、LE低劑量組和HRT組患者一般情況比較

3組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)性激素水平等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

表1 各組患者一般情況比較 (-±s)

二、3組患者不同方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較

比較各組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，LE高劑量組的平均成熟卵泡數(shù)顯著多于LE低劑量組(P=0.008)。LE低劑量、高劑量組間的排卵前E2水平及子宮內(nèi)膜厚度、移植日內(nèi)膜厚度比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。LE低劑量、高劑量組的移植日內(nèi)膜厚度均顯著大于HRT組(P=0.013)，而LE低劑量、高劑量組的排卵前E2、P激素水平與HRT組黃體酮轉(zhuǎn)化日比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。LE低劑量組的A型內(nèi)膜發(fā)生率最高(41.67%)，HRT組A型內(nèi)膜發(fā)生率最低(10.00%)，兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)；LE低劑量、高劑量組的C型內(nèi)膜發(fā)生率均為0.00%，顯著低于HRT組(10.00%)(P<0.05)。采用多個(gè)樣本率間的多重比較χ2分割法比較LE低劑量、高劑量組及HRT組患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示LE低劑量組和HRT組的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于LE高劑量組(P<0.05)(表2)。

表2 各組患者不同方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的臨床資料比較[(-±s)，%]

討 論

FET的重要目的是為有凍存可利用胚胎的患者提供多次移植的機(jī)會(huì)，從而提高每個(gè)取卵周期的累積妊娠率，減少再次卵巢刺激的費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，提高卵母細(xì)胞利用率。FET成功的關(guān)鍵之一在于能否確保FET內(nèi)膜準(zhǔn)備的過(guò)程(促排卵周期和自然周期)中卵泡發(fā)育與內(nèi)膜生長(zhǎng)的同步性及子宮內(nèi)膜的容受性。然而下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常的Ⅱ型排卵障礙患者，因常表現(xiàn)為無(wú)排卵或稀發(fā)排卵(PCOS患者多屬于此類)[2]，對(duì)這類患者很難確保其卵泡發(fā)育與內(nèi)膜生長(zhǎng)的同步性及胚胎和內(nèi)膜的同步性，對(duì)這類患者在進(jìn)行FET治療時(shí)，如何選擇適宜的、個(gè)性化的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，目前研究者們還無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

LE是一種高度特異性的非甾體類第三代P450芳香化酶(P450arom)抑制劑，能高效、選擇性地抑制體內(nèi)芳香化酶活性，阻礙雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素水平，從而解除雌激素對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋，促進(jìn)卵泡的發(fā)育。由于其能專一降低體內(nèi)雌激素水平，且半衰期短、口服方便、安全廉價(jià)，相對(duì)克羅米芬(CC)不會(huì)使得子宮內(nèi)膜增生不良、內(nèi)膜粘附分子表達(dá)下調(diào)及粘液變稠不利精子通過(guò)[7-8]，因此對(duì)宮頸黏液及卵泡晚期子宮內(nèi)膜影響小，促進(jìn)排卵同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸黏液無(wú)不利影響[9]。最近還有學(xué)者認(rèn)為，由于PCOS不孕女性的芳香化酶活性是增加的，故針對(duì)PCOS患者用LE治療，不僅可改善該類患者排卵情況，同時(shí)可增加子宮內(nèi)膜相關(guān)基因的表達(dá)，為胚胎種植提供更好的子宮內(nèi)膜環(huán)境[10-11]。目前對(duì)于PCOS患者使用LE促排卵方案行FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備是否更優(yōu)于HRT準(zhǔn)備方案，仍未達(dá)成共識(shí)。本研究擬采用前瞻性的病例完全隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探討比較不同劑量LE促排卵周期與HRT周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響。

本研究?jī)山M不同劑量LE促排卵時(shí)的卵泡生長(zhǎng)情況比較，發(fā)現(xiàn)LE高劑量組的平均成熟卵泡數(shù)顯著優(yōu)于LE低劑量組(P<0.05)，認(rèn)為L(zhǎng)E高劑量組較LE低劑量組可獲得更多成熟卵泡，這可能是因?yàn)樯愿邉┝康腖E對(duì)雌激素的抑制作用更強(qiáng)，更有利于內(nèi)源性的FSH和LH分泌增加，促使相對(duì)多的卵泡發(fā)育。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究也多認(rèn)為L(zhǎng)E高劑量組的促排卵效果優(yōu)于LE低劑量組[12-14]。兩組間的排卵前子宮內(nèi)膜厚度、移植日內(nèi)膜厚度比較無(wú)顯著性差異，與Biljan等[12]研究結(jié)果相似。LE低劑量組的A型內(nèi)膜發(fā)生率顯著高于HRT組(P<0.05)，提示LE低劑量組的內(nèi)膜情況優(yōu)于LE高劑量組，這可能與LE對(duì)芳香化酶的抑制程度有關(guān)，抑制程度深則芳香化酶活性恢復(fù)慢，雌激素的血液濃度上升也慢。雌激素作用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，分泌黏多糖，為增殖期子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)起支架作用[15]。雌激素的血液濃度上升變慢也會(huì)影響子宮內(nèi)膜的增殖分化。

本研究中，在排卵前雌激素水平無(wú)顯著性差異的情況下，LE不同劑量組的內(nèi)膜厚度顯著優(yōu)于HRT組，且LE低劑量組的內(nèi)膜分型亦顯著優(yōu)于HRT組，提示LE低劑量(2.5 mg)組的內(nèi)膜容受性明顯優(yōu)于HRT組，能為FET創(chuàng)造更有利于胚胎著床的子宮內(nèi)膜環(huán)境。這可能是因?yàn)榇倥怕逊桨甘峭ㄟ^(guò)促排卵藥物促使垂體、卵巢分泌內(nèi)源性激素，模擬自然周期排卵的內(nèi)分泌狀態(tài)，使種植窗期間胞飲突充分表達(dá)[16]。而HRT組是運(yùn)用大劑量的外源性雌孕激素去模擬自然周期排卵的內(nèi)分泌狀態(tài)，兩種方案的激素來(lái)源不同，導(dǎo)致其與子宮內(nèi)膜激素受體的親和力存在一定差異。HRT中內(nèi)膜胞飲突出現(xiàn)時(shí)間推遲，可能導(dǎo)致胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，繼而影響子宮內(nèi)膜容受性[17]。甚至有些HRT患者在大量外源性激素的刺激下，內(nèi)膜厚度仍達(dá)不到移植要求，需放棄胚胎移植。本研究中HRT組用藥9 d后因?qū)m腔有積液取消周期的2例；因戊酸雌二醇過(guò)敏取消的1例；使用戊酸雌二醇后內(nèi)膜未生長(zhǎng)取消周期的2例；加大用藥劑量后內(nèi)膜仍未生長(zhǎng)或反而變薄的1例。LE高劑量組因促排時(shí)內(nèi)膜薄添加雌激素取消進(jìn)組的10例，卵泡發(fā)育欠佳加用尿促性素(HMG)促排取消進(jìn)組的5例；LE低劑量組卵泡發(fā)育欠佳加用HMG促排取消進(jìn)組的6例。李頌軍等[18]報(bào)道FET周期中使用LE(2.5 mg×5 d)行促排卵內(nèi)膜準(zhǔn)備組的移植日內(nèi)膜厚度大于HRT組，分析認(rèn)為可能是由于LE對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的積極作用(LE對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸黏液無(wú)負(fù)面作用，能保持子宮內(nèi)膜正常形態(tài)，使種植窗期間胞飲突表達(dá)充分，且可增加整合素αvβ3的表達(dá))，使其在FET內(nèi)膜準(zhǔn)備中優(yōu)于HRT。

本研究結(jié)果顯示LE低劑量(2.5 mg)組、HRT組的妊娠率及活產(chǎn)率顯著高于高劑量(5.0 mg)組(P<0.05)，提示LE低劑量組和HRT組較LE高劑量組能獲得更好的臨床結(jié)局。但該結(jié)論目前仍存在爭(zhēng)議，可能是因?yàn)闃颖玖坑邢?，以及?yōu)質(zhì)胚胎本身的差異引起的。Badawy等[16]關(guān)于LE三種常用劑量(分別為2.5 mg、5.0 mg和7. 5 mg)用于不明原因不孕婦女的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，LE用量增加并不提高妊娠率。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，LE組的臨床妊娠率、生化妊娠率及活產(chǎn)率高于HRT組[18-19]。臨床上，HRT方案應(yīng)用需在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)運(yùn)用大劑量的外源性雌孕激素，大量的外源性激素藥物增肝臟代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)身體的負(fù)荷重，有些患者甚至出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而取消周期，且費(fèi)用較高、患者依從性差[20]。因此，我們認(rèn)為Ⅱ型排卵障礙患者行FET內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)，使用LE低劑量(2.5 mg)促排卵方案更有優(yōu)勢(shì)，更接近自然排卵狀態(tài)，且其用藥周期短、身體負(fù)荷輕、副反應(yīng)小，值得進(jìn)一步關(guān)注。而在促排卵失敗需取消周期或卵巢功能減退患者在促排卵方案中出現(xiàn)低反應(yīng)時(shí)，HRT則是FET內(nèi)膜準(zhǔn)備的一個(gè)最可行的補(bǔ)充方案。但因本文納入樣本數(shù)量較少，后期仍需要更多中心、更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)LE低劑量方案用于FET內(nèi)膜準(zhǔn)備的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究認(rèn)為L(zhǎng)E低劑量(2.5 mg)方案用于FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備更有優(yōu)勢(shì)，能獲得更好的妊娠結(jié)局，且其用藥更少，經(jīng)濟(jì)效益更高。但本研究未對(duì)LE的最佳使用時(shí)間進(jìn)行比較，故個(gè)體化的、最佳內(nèi)膜準(zhǔn)備方案尚需后續(xù)研究探討。如何為排卵障礙或月經(jīng)不規(guī)律患者選擇更適宜、更個(gè)體化的FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案仍是我們追尋的目標(biāo)。