重大疾病保險中限制治療方式條款的認定與解釋
——以涉及終末期腎病保險合同糾紛的司法裁判為例

沙孝能 上海交通大學(xué)法學(xué)院/上海市嘉定區(qū)人民檢察院

重大疾病保險中關(guān)于承保范圍的條款常以限制治療方式為條件。各地法院對此類條款的認定和解釋方式不一。以終末期腎病為例，不同地區(qū)不同審級的法院對其中限制治療方式的條款或認定為免責(zé)條款，或認定為無效，或運用疑義利益解釋原則，或按照合同文本進行解釋。本文認為，后兩種裁判思路較為可取，但裁判結(jié)果并非評判標準，重要的是論證過程。

一、案例

（一）案例一：宋艷秋與太平洋人壽徐州中心支公司保險合同糾紛案（以下簡稱宋案）

2000年，宋艷秋在中國太平洋人壽保險股份有限公司徐州中心支公司（以下簡稱太保徐州支公司）處投保太平盛世·長健醫(yī)療（A）保險。該保險合同中約定的重大疾病范圍包括“慢性腎衰竭（尿毒癥）”，其中第23條第9款第4項為：“慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須且已進行定期透析治療者?！?006年初，宋艷秋經(jīng)診斷患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎衰竭、腎功能不全（尿毒癥），且兩腎功能不可逆轉(zhuǎn)衰竭。醫(yī)生建議透析治療，但宋艷秋未遵醫(yī)囑。2010年，宋艷秋申請理賠遭拒，遂向江蘇省邳州市人民法院提起訴訟。

一審法院認為，前述保險合同條款是對醫(yī)療專業(yè)術(shù)語“慢性腎衰竭（尿毒癥）”進行癥狀上的解釋和描述，以進一步明確保險責(zé)任范圍，其中關(guān)于“慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭”即屬于解釋性內(nèi)容?，F(xiàn)宋艷秋的診斷結(jié)果與上述解釋一致，屬于合同約定的重大疾病的保險范圍。相關(guān)條款關(guān)于“必須且已進行定期透析治療”的表述顯然不屬于對疾病癥狀的解釋和描述，而是對疾病治療方式的限制。該內(nèi)容系由保險人提供的格式條款，排除了被保險人依法享有的對疾病治療方式的選擇權(quán)。保險人以治療方式限定重大疾病范圍實際上免除了保險人依法應(yīng)當承擔的保險責(zé)任，限制了投保人獲得理賠的權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十九條的規(guī)定，該條款應(yīng)認定無效。據(jù)此，一審法院判決：太保徐州支公司賠償宋艷秋保險金5萬元［參見（2010）邳商初字第0107號民事判決書］。一審宣判后，雙方當事人均未提出上訴。

（二）案例二：高建忠與新華人壽吉林分公司保險合同糾紛案（以下簡稱高案）

2013年，高德祥以其母宋秀梅為被保險人、其父高建忠為受益人，在新華人壽保險股份有限公司吉林分公司（以下簡稱新華人壽吉林分公司）處投保祥和萬家兩全保險（分紅型）以及附加08定期重大疾病保險。保險合同載明，重大疾病是指“下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)：終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”。2016年，宋秀梅因病被送至樺甸市人民醫(yī)院急救，后不治身亡。死亡診斷為：休克原因待查，腹水合并感染，肺炎，腎功能衰竭，低蛋白質(zhì)，低血糖反應(yīng)。死亡原因系呼吸循環(huán)衰竭。高建忠申請理賠遭拒，遂向吉林省樺甸市人民法院提起訴訟。

一審法院認為，被保險人死亡診斷為腎功能衰竭，死亡原因系呼吸循環(huán)衰竭，并且被保險人是在急救中死亡，如按保險條款規(guī)定的治療程序進行治療已不客觀。新華人壽吉林分公司以被保險人的死亡診斷內(nèi)容與其提供的格式條款的具體內(nèi)容不符來抗辯高建忠的訴訟請求，按照《合同法》第四十一條的規(guī)定，其抗辯理由不能成立，應(yīng)按合同條款約定進行理賠。綜上，一審法院判決：新華人壽吉林分公司給付高建忠保險理賠款3萬元。

新華人壽吉林分公司不服一審判決，向吉林省吉林市中級人民法院提起上訴。二審法院確認了一審法院所查明的事實并認為，涉案保險合同所指的重大疾病不僅通過列舉方式對重大疾病的名稱予以限制，還對重大疾病所處的狀態(tài)及治療情況加以限制，明顯減輕了保險人的責(zé)任。對該部分內(nèi)容，保險人并未舉證證明其已就該部分內(nèi)容對投保人作出了提示和明確說明。根據(jù)《保險法》第十七條及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》［以下簡稱《保險法解釋（二）》］第九條之規(guī)定，有關(guān)終末期腎病條款內(nèi)容對投保人不產(chǎn)生效力。原審法院就此部分的論述有所不妥，予以調(diào)整。但鑒于其判決結(jié)果正確，故二審法院判決：駁回上訴，維持原判［參見（2016）吉0282民初2912號及（2017）吉02民終189號民事判決書］。

（三）案例三：吳小遠與中國人壽貴港市分公司保險合同糾紛案（以下簡稱吳案）

2014年，吳小遠在中國人壽保險股份有限公司貴港市分公司（以下簡稱中國人壽貴港分公司）處投保國壽康寧終身重大疾病保險（2012版）。該保險合同載明：“終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）：指雙腎功能慢性不可逆衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。”2016年，吳小遠被貴港市人民醫(yī)院初步診斷為患有慢性腎衰竭尿毒癥期并住院接受治療。后該醫(yī)院修正診斷為梗阻性腎病慢性腎衰竭尿毒癥期。吳小遠的《出院記錄》中“住院診療經(jīng)過”部分載明：“……轉(zhuǎn)我科后于2016年3月14日在麻醉下行膀胱鏡下輸尿管逆行留置支架管術(shù)……留置雙J管后腎功能有所好轉(zhuǎn)，暫時不需血透治療，現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，暫時不宜手術(shù)……”吳小遠申請理賠遭拒，遂向廣西壯族自治區(qū)貴港市港北區(qū)人民法院提起訴訟。

一審法院認為，根據(jù)醫(yī)院診斷證明，吳小遠的腎功能發(fā)生了慢性腎衰竭并達到尿毒癥期。符合保險合同中約定的重大疾病“終末期腎病”的情形，而該條款中的“經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”屬于保險人在該病情基礎(chǔ)上增加的情形。根據(jù)《合同法》第三十九條及《保險法》第十七條規(guī)定，對治療方式、天數(shù)進行了明確限制，并據(jù)此拒絕理賠，本質(zhì)上也應(yīng)認定為免責(zé)條款。根據(jù)到案證據(jù)，保險人未能證實就涉案保險條款向投保人作出了清晰、明確的提示和說明義務(wù)，故相關(guān)條款的限制、免責(zé)部分對吳小遠不產(chǎn)生效力。由此，一審法院判決：中國人壽貴港分公司支付吳小遠保險金5萬元。

中國人壽貴港分公司不服一審判決，上訴至廣西壯族自治區(qū)貴港市中級人民法院。二審法院確認一審法院查明的事實屬實并認為，涉案保險合同明確定義了保險責(zé)任范圍的重大疾病，并指明各項疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)的符合條件，屬于賠付范圍、條件的約定，并非一審法院所認定的免責(zé)條款。相關(guān)條款明確約定賠付范圍內(nèi)的“終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）”所應(yīng)達到的條件為“雙腎功能慢性不可逆衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”。吳小遠在保險期內(nèi)雖被診斷患有慢性腎衰竭尿毒癥期，但其病情不符合保險合同約定的“終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）”的理賠條件，故不在保險賠付范圍之內(nèi)。依據(jù)《保險法》第二十四條之規(guī)定，保險人不應(yīng)支付保險金。一審法院將該條款視為免責(zé)條款，適用《合同法》第三十九條和《保險法》第十七條的規(guī)定，屬于適用法律錯誤。因此，二審法院判決：撤銷原判，駁回吳小遠的訴訟請求［參見（2017）桂0802民初1302號及（2017）桂08民終1529號民事判決書］。

二、評析

重大疾病保險亦稱重疾險，是指以被保險人出現(xiàn)保險合同約定的重大疾病為給付保險金條件的保險。然而，被保險人（疾病保險的被保險人和受益人在大多數(shù)情況下是重合的，故本文不作區(qū)分）與保險人對“重大疾病”這個不確定概念的不同理解往往會導(dǎo)致爭議，進而訴諸于司法裁決?！敖K末期腎病”屬于中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《重大疾病定義規(guī)范》）中明確要求應(yīng)當提供保障的六種“重大疾病”之一。然而，這還是不足以統(tǒng)一對“重大”二字的解釋，也無法消解“疾病”二字在特定語境下的歧義。于是在司法實踐中，有相當一部分保險合同糾紛案件的爭議焦點系歸結(jié)于“終末期腎病”定義條款中關(guān)于限制治療方式的表述。

（一）限制治療方式條款是否屬于免責(zé)條款

保險合同絕大多數(shù)為格式合同。格式合同的基本含義是一方當事人為重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在立約時未與對方協(xié)商的合同。另一方當事人對此只能表示同意或不同意，即一方當事人純粹被動地接受另一方所提出的合同條件，要么從整體上接受合同條件，要么不訂立合同（范健、王建文、張莉莉，2017）。

保險合同的條款在經(jīng)年累月的反復(fù)實踐后得以不斷完善達到規(guī)范化、定型化的程度，同時也能較科學(xué)地反映整個行業(yè)的運營狀態(tài)和客戶需求。格式合同在保險業(yè)中的廣泛使用有利于減少磋商時間，提高締約的效率，促進保險業(yè)的發(fā)展。但是，格式合同的不可協(xié)商性也容易導(dǎo)致保險人利用資本、信息、知識、地位等方面的優(yōu)勢，訂立排除投保人對合同內(nèi)容協(xié)商決定權(quán)利的所謂“霸王條款”。對此，《保險法》第十七條作了規(guī)制：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！鼻笆霭咐?，高案二審及吳案一審判決都以該條款作為論證依據(jù)。

《保險法》第十七條第二款要求保險人對保險合同中免責(zé)格式條款，既要作提示，還應(yīng)作明確說明。這是在保險合同雙方當事人締約時對格式條款的程序控制。不難發(fā)現(xiàn)，相關(guān)判決中對于保險人未履行“提示和明確說明”義務(wù)的認定并非論述核心，實為順承于將限制治療方式條款視為“免責(zé)條款”后的當然推論。故在此不對前者作過多討論，而重點關(guān)注后者。高案二審法院認為：“結(jié)合本案保險合同，其所指的重大疾病不僅通過列舉方式對重大疾病的名稱予以限制，還對重大疾病所處的狀態(tài)及治療情況加以限制，明顯減輕了保險人的責(zé)任?！眳前敢粚彿ㄔ赫J為：“該條款中的‘經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)’屬于保險人在該病情基礎(chǔ)上增加的情形，對治療方式、天數(shù)進行了明確限制，并據(jù)此拒絕理賠，本質(zhì)上也應(yīng)認定為免責(zé)條款?！憋@而易見，兩家法院在認定限制治療方式條款的性質(zhì)時，采取的是“限制即免責(zé)”的判斷方法。申言之，只要符合保險合同中關(guān)于重大疾病名稱的表述——“終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）”中的核心要素“腎功能衰竭”，即構(gòu)成了保險人承保的“重大疾病”，而關(guān)于滿足治療方式的條件則是保險人單方免責(zé)的托詞。如此認定固然使被保險人的利益得到了最充分的保障，但不免有免責(zé)條款認定泛化進而加重保險人責(zé)任之虞。就案件所涉“終末期腎病”，兩家保險公司的保險合同均采用了《重大疾病定義規(guī)范》中的表述，這既是該行業(yè)規(guī)范載明的要求，亦反映了保險業(yè)者在承保時普遍認可的可保風(fēng)險外延，因而對于重大疾病的定義事實上是對承保的風(fēng)險的限定。這些條款不在“責(zé)任免除”項下，其存在的目的不是為了免除保險人的責(zé)任，而是明確保險人在何種情形下需要承擔責(zé)任。

“保險是分散危險、消化損失的一種經(jīng)濟制度。換句話說，也就是將不幸而集中于個人的意外危險以及由該危險而產(chǎn)生的意外損失，通過保險而分散于社會大眾，使之消化于無形。”（李玉泉，2003）保險人從中起到了聚合憂慮風(fēng)險者，幫助其組成風(fēng)險共同體，進而歸攏風(fēng)險，在風(fēng)險現(xiàn)實化時代共同體行扶危救困之作用。由此，“保險人經(jīng)營的動力和利潤來源主要是對特定風(fēng)險的承擔。厘定和區(qū)分不同類型的風(fēng)險，對售賣的保險商品的承保范圍通過責(zé)任范圍的約定進行限制是保險經(jīng)營的常態(tài)?！保ㄅ思t艷，2013）那么，免責(zé)條款存在的意義是將本身應(yīng)當由保險人承擔的風(fēng)險在特定情形下加以限制，而非對是否屬于保險責(zé)任范圍進行判斷。重大疾病保險中對于某一疾病的定義，歸根到底是對保險責(zé)任的劃定，哪怕認為有不合理之處，也只是發(fā)揮著限定承保范圍的作用，故不宜認定為免責(zé)條款。如果將疾病定義中涉及關(guān)于疾病狀態(tài)、治療方式等表述均視為免責(zé)條款，則會造成保險人的提示說明義務(wù)過分繁重，無端增加經(jīng)營成本并且在一定程度上影響締約效率。

值得注意的是，高案二審法院先否定了一審法院的論證方式，再以保險人未對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)為由判決其擔責(zé)。與之形成對照的是，吳案一審法院的判決思路與高案二審法院相同，卻被吳案二審法院直接認定為“各項疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)的符合條件，屬于賠付范圍、條件的約定，并非一審法院所認定的免責(zé)條款”。可以想見，審判實踐中對于限制治療方式條款的性質(zhì)認定上存在較大分歧。

（二）限制治療方式條款是否屬于無效條款

正如前文所述，保險業(yè)發(fā)展至今，保險合同已鮮有自由協(xié)商的空間，其中的條款業(yè)已成為格式條款的典型。同時，現(xiàn)代商業(yè)保險行業(yè)均由營利性公司組成，其股東斥巨資設(shè)立公司之根本目的在于獲取利潤。基于利益驅(qū)動加之風(fēng)險的或有性因素、交易信息的不對稱性及保險合同的附和性，保險人有著利用優(yōu)勢謀求超額利潤的沖動（溫世揚、武亦文，2016）。因而，保險合同中可能存在著嚴重損害被保險人利益、有失公平的格式條款。為此，《保險法》在2009年進行修訂時，增加了第十九條關(guān)于無效格式條款的規(guī)定，即“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的”。從內(nèi)容上來看，該條文系對《合同法》第四十條的重申。從類型化的角度分析保險合同的格式條款是否屬于上述情形，無外乎從“免除應(yīng)承擔的義務(wù)”“加重責(zé)任”以及“排除權(quán)利”三方面入手。

1.關(guān)于限制治療方式條款是否免除了保險人應(yīng)承擔的義務(wù)

《保險法》第十九條與《合同法》第四十條同為對格式條款的內(nèi)容控制審查。相比較而言，兩者在“加重合同相對人責(zé)任”的表述上是一致的，《保險法》強調(diào)了保險人所免除的義務(wù)及被保險人被排除的權(quán)利的法定性。就《合同法》第四十條而言，其適用范圍過于寬泛，與《合同法》第三十九條和第五十三條存在矛盾之處，應(yīng)當將其中“免除其責(zé)任”作字面語義的限縮，解釋為“免除其主要責(zé)任”（韓世遠，2018）。事實上，這種沖突在《保險法》第十九條與《保險法》第十七條之間亦存在，類比《合同法》第四十條的解釋方式，應(yīng)當將《保險法》第十九條中的“依法應(yīng)承擔的義務(wù)”同樣理解為“依法應(yīng)承擔的主要義務(wù)”。

那么，其中的“依法”依據(jù)的是什么法，換言之，依據(jù)的是何種效力等級的法？按照《合同法》的立法邏輯——違反法律和行政法規(guī)的效力性強制性規(guī)定，合同全部或部分無效?！爸詫鴦?wù)院部委的規(guī)章以及地方法規(guī)排除在外，主要因為《合同法》是市場經(jīng)濟的基本大法，是市場交易的基本規(guī)則，統(tǒng)一的大市場的建立要求交易規(guī)則的統(tǒng)一，要求合同法制的統(tǒng)一，因此不允許不同的部門及不同的地方設(shè)立不同的交易規(guī)則?！保n世遠，2018）保險合同作為《合同法》調(diào)整的對象之一，在認定整體或者部分無效時，適用《保險法》的基本邏輯應(yīng)該是與《合同法》的立法目的相一致的。所以，《保險法》第十九條中的“依法”應(yīng)當限于法律和行政法規(guī)。進一步而言，法律對格式條款的內(nèi)容控制是針對保險人免除了法律和行政法規(guī)規(guī)定的主要義務(wù)的情形。

按照上述理解，對終末期腎病限制治療方式的條款是對履行主要義務(wù)的條件限制，而保險人在履行保險合同過程中的主要義務(wù)是在保險事故發(fā)生后根據(jù)被保險人的理賠申請給付保險金，故限制治療方式條款的存在只是限縮了保險人的承保范圍。如果認為該條款免除了保險人的主要義務(wù)，那就意味著被保險人的理賠申請不可能得到實現(xiàn)，而實際情況是被保險人一旦按約接受治療，完全有可能獲得理賠款。即便認為限制治療方式條款是免除了保險人在被保險人患有特定重大疾病而未接受指定方式治療時的給付義務(wù)，也不宜對其進行內(nèi)容上的規(guī)制。因為這仍屬于合同的核心給付條款，即描述和確定具體的給付與對待給付內(nèi)容的條款。格式條款效力審查制度的初衷不是為了對所有合同條款進行普遍的正當性審查，其審查的內(nèi)容限于那些不合理的權(quán)利義務(wù)的不均衡。核心給付條款決定了合同的內(nèi)容和性質(zhì)，除受顯失公平制度規(guī)制外，一般認為應(yīng)由市場來調(diào)整（賀栩栩，2018）。更何況保險合同具有射幸性，其權(quán)利義務(wù)雙方不需要建立均等的個別給付關(guān)系——“要么出現(xiàn)只有給付而沒有反給付的情況，要么出現(xiàn)接受的反給付比給付更多的情況”（韓長印、韓永強，2010）。這本身就處于公平、等價有償原則的射程之外。職是之故，保險合同的核心給付條款過分苛刻、缺乏合理性自然會在市場環(huán)境中喪失競爭力而導(dǎo)致產(chǎn)品的“改進”或者“消亡”，對于該部分條款的法律規(guī)制有越俎代庖之嫌。

2.關(guān)于限制治療方式條款是否加重了被保險人責(zé)任

對于格式條款的爭議，主要源自對合同提供者憑借自身優(yōu)勢造成利己而不利人的境況的擔憂。重大疾病保險合同中的限制治療方式條款客觀上的確收縮了被保險人的理賠口徑，至于是否加重其責(zé)任則不能一概而論。

首先，保險人雖然針對不同的可保風(fēng)險設(shè)計了不同的保險產(chǎn)品，但這并不能框定保險責(zé)任的范圍。于是，保險人一般在技術(shù)上采取了正反兩方面的做法，“于正面，盡可能地列明保險災(zāi)害的樣態(tài)及其定義；于反面以免責(zé)條款進行排除。無論正面規(guī)定還是反面排除，其內(nèi)容從性質(zhì)上看，無外乎兩類，即風(fēng)險種類和損失補償范圍?！保ǜ]玉前，2018）可以說，保險責(zé)任的范圍及其確定性直接影響了保險產(chǎn)品的定價。前者基于對價平衡原理直接作用于保費。后者則因為保險責(zé)任的不確定性，尤其是司法介入后對無效條款的認定導(dǎo)致的承保風(fēng)險計劃外的擴張，使保險人不得不考慮將此成本攤?cè)氡ＹM。在此種意義上而言，限制治療方式條款下的可保風(fēng)險實際是投保人所付保費的對價。

其次，當判斷限制治療方式條款的效力時，實際進入了合理性判斷而非合法性判斷的范疇，即《合同法》第三十九條對于格式條款的宣示性要求“遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利和義務(wù)”所指引的判斷標準。《保險法》第十九條中“加重投保人、被保險人責(zé)任”的情形的重點必然落在“加重”二字之上。“所謂加重，意味著合同雙方責(zé)任義務(wù)的不平衡、不對等，加重投保人、被保險人責(zé)任意味著該條款給投保人、被保險人設(shè)定的責(zé)任或義務(wù)超出正常合理要求，對投保人、被保險人構(gòu)成顯失公平的負擔?！保▌W(xué)生，2009）既然談及“公平原則”，就很難通過抽象的審查某一保險合同條款，用來對照該原則的實質(zhì)內(nèi)涵或者細分標準，進而認定是否“公平”，因為“公平”二字本身是一個捉摸不透、見仁見智的概念。此時，判斷某一保險合同條款的效力不得不依賴于具體的案情。

最后，宋案中的限制治療方式條款與其說是對被保險人責(zé)任的加重，倒不如說是對終末期腎病的嚴重程度的輔助性判定方式。根據(jù)醫(yī)學(xué)常識，尿毒癥不是單純的一種疾病，而是各種腎臟疾病發(fā)展到最后階段的癥狀描述。根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件，透析是主要治療手段，事實上也是維持生命的手段。假設(shè)絕大多數(shù)人都是愛惜身體、珍惜生命的，那么，在患有如此嚴重疾病且治療方式相對單一的情況下，采取定期透析是合情合理的治療方式。況且人們投保重大疾病保險的動機就是擔心將來可能出現(xiàn)身染重病卻無錢醫(yī)治的困境，進而希望在那一刻獲得經(jīng)濟保障用以維持日常生活和后續(xù)治療。《重大疾病定義規(guī)范》對終末期腎?。阅I功能衰竭尿毒癥期）之所以作治療方式的限制，既是基于對社會現(xiàn)實和醫(yī)療水平的觀察，亦是希望借此精確理賠那些病情達到需要定期透析治療程度的“真正的終末期腎病”患者。

當然，不可否認，被保險人在法律之限內(nèi)對自己的財產(chǎn)包括身體有自主決定權(quán)，是否接受治療是其意志自由的體現(xiàn)。但是，按此邏輯，限制治療方式條款亦未剝奪其選擇的自由，因為選擇何種治療方式以及是否選擇治療的決定權(quán)仍在被保險人手中。相應(yīng)的，人們也應(yīng)該為自己的選擇負責(zé)，而在現(xiàn)有條件之下，保險人對終末期腎病限定治療方式至少是合情合理的。因此，被保險人應(yīng)當接受自己的選擇所帶來的后果。這絕非“加重”了被保險人的責(zé)任，而僅是一種基于普遍情形作出的大體上合情合理的指引和規(guī)范。

3.關(guān)于限制治療方式條款是否排除了被保險人依法享有的權(quán)利

在法治國家，權(quán)利與義務(wù)總是相伴相生、如影隨形的?！皼]有無義務(wù)的權(quán)利，也沒有無權(quán)利的義務(wù)。”這在雙務(wù)合同中尤為明顯，而保險合同是否屬于雙務(wù)合同，學(xué)界持有不同觀點（溫世揚、武亦文，2016）。依《保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責(zé)任”，并結(jié)合《保險法》第二條之規(guī)定“本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責(zé)任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為”可知，投保人負有向保險人支付保險費的義務(wù)，并享有在發(fā)生約定保險事故或事件時請求保險人給付保險金的權(quán)利，而保險人則享有向投保人收取保險費的權(quán)利，并負有在發(fā)生約定保險事故或事件時向被保險人給付保險金的義務(wù)。換言之，被保險人欲實現(xiàn)合同權(quán)利須有保險人履行合同義務(wù)為保障。排除被保險人依法享有的權(quán)利實則等于免除了保險人依法應(yīng)承擔的義務(wù)。所以，關(guān)于限制治療方式條款是否排除了被保險人依法享有的權(quán)利，前文已論及，此處不再贅述。

（三）限制治療方式條款是否可運用“疑義利益解釋原則”進行解釋

格式合同是商品經(jīng)濟發(fā)展到一定程度的必然產(chǎn)物，并且伴隨人類社會的不斷發(fā)展，被越來越廣泛地應(yīng)用于現(xiàn)代生活的方方面面。格式合同的使用免去了雙方當事人字斟句酌、逐條談判之繁復(fù)環(huán)節(jié)，但也給格式合同起草者假借天然優(yōu)勢制定損人利己的條款以可趁之機?，F(xiàn)今保險合同的起草者幾為保險人，其在締約時的優(yōu)勢不言而喻，而被保險人處于弱勢地位則是不爭之事實。為了實現(xiàn)合同正義——平衡合同雙方力量，使強勢一方不至于借自己的強勢地位壓迫相對弱勢的一方，故需要強化對弱者的利益保護，同時適當限制強者的自由（董桂文、王曉瓊，2011）?！逗贤ā返谒氖粭l要求格式合同起草人負有使條款清晰明了、準確無誤、眾目昭彰之責(zé)任，否則應(yīng)承擔不利后果。該條文規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋?！边@便是不利解釋原則，而轉(zhuǎn)換看待問題的視角，從格式合同非起草人的角度出發(fā)，《保險法》以“疑義利益解釋原則”表述該項制度。二者并無本質(zhì)區(qū)別。

1.適用前提

疑義利益解釋原則又稱不利解釋原則、反作者解釋原則，是指對保險合同的格式條款具有兩種及以上之理解時，應(yīng)當采納對被保險人或受益人有利的解釋?！侗ｋU法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！备哦撝ｋU合同格式條款的疑義利益解釋原則系基于格式合同之附和性事實上限制甚至剝奪了投保人對具體條款進行協(xié)商之意思自治的考量，故而“法律有必要對雙方之間的不平等交易地位進行司法調(diào)整而實現(xiàn)公平交易，并體現(xiàn)對保險交易中的弱勢群體——被保險人傾斜性保護的價值關(guān)懷”（王靜，2006）。

適用疑義利益原則以“疑義”存在為根本前提。此處的“疑義”不等同于《合同法》第四十一條及《保險法》第三十條中的“爭議”。“爭議”一詞在詞義上更傾向于“持不同意見者各抒己見，互相辯論”。在合同法語境下反映的是一方當事人認為對方當事人違背約定，雙方對此難達共識的情境。這更多地是一種對“各執(zhí)己見”狀況的外在描述，對于爭議挑起者是否有合理的依據(jù)，即爭議是否客觀存在，在所不問。“疑義”一詞側(cè)重表達“因不理解而產(chǎn)生疑問，難以斷定含義”。在合同法語境下揭示的是條款本身的含混不清、意義不明、模棱兩可的狀態(tài)，是經(jīng)由解釋后仍難以消除可疑之處的歧義。兩相比較，“爭議”與“疑義”在上述語境之下實則是上下位概念的關(guān)系——爭議包含疑義，疑義屬于爭議。從爭議到疑義的“橋梁”就是“解釋”，申言之，所有的“疑義”都是在“按照通常理解予以解釋”后仍存在的“爭議”。

至于何謂“通常理解”，法律未作規(guī)定，學(xué)界亦無定論（樊啟榮、王冠華，2010）。與之相關(guān)的是《合同法》第一百二十五條第一款的規(guī)定：“當事人對合同條款的理解有爭議的，應(yīng)當按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思?！庇杏^點認為，“通常理解”就是上述法條確立的合同解釋原則（程兵、嚴志凌，2004；王靜，2006）。筆者認為，這個觀點欠妥。保險合同格式條款的解釋不同于解釋一般條款時探尋當事人內(nèi)心真意的目標，而是將條款置于一個潛在的使用環(huán)境中探知具有一般智力、理性的人對其含義的理解。“合同一方的主觀想法并不重要，重要的是當事、當?shù)氐沫h(huán)境下，一個從事這種行為的合理人員（reasonable person）所理解的含義?！保愋溃?000）“通常理解”僅表明了一種解釋合同格式條款的標準，而不涉及具體的方法指引，也并非只有能稱之為“方法”的解釋方式才能為其所涵攝。人類具有的信念、想象、喜惡甚至偏見都有可能歸屬于“通常理解”。如果按照《合同法》第一百二十五條第一款理解“通常理解”，則不免窄化了理解的范圍，其最多只是進行“通常理解”的參考方式而已。由此，《合同法》第一百二十五條與保險合同格式條款的解釋無關(guān)。因為“格式條款既不像解釋‘個別商議契約’，必須探求當事人的真意；也不像解釋‘法律’，必須尋求全國性客觀一致的穩(wěn)定疑義，而是探求使用對象群或使用對象圈對格式條款的一般合理了解，并且以該一般合理了解為標準予以解釋?！保ǚ畣s，2011）同時，由于進行“通常理解”作業(yè)之人實際上是法官，因此，法官的理解實則與“通常理解”是劃等號的?！爸劣诜ü龠m用何種解釋方法尋求‘通常理解’，在所不問，留待個案法官予以斟酌，而‘將關(guān)注點集中于法官裁判的實質(zhì)性正當化理由’”（樊啟榮、王冠華，2010）。

2.專業(yè)術(shù)語解釋

上述案件中高案一審判決適用《合同法》第四十一條之規(guī)定，案件涉及對專業(yè)術(shù)語“終末期腎病”的理解，其爭議焦點實則集中于醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語能否適用“疑義利益解釋原則”。對此，《保險法解釋（二）》第十七條規(guī)定：“保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術(shù)語所作的解釋符合專業(yè)意義，或者雖不符合專業(yè)意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認可?！笨梢?，對于非保險術(shù)語，保險人作出的解釋達到專業(yè)意義程度，則排除“疑義利益解釋原則”的適用，即便被保險人提出的是上文所述的“疑義（歧義）”——當然，此處暗含的前提是假設(shè)專業(yè)術(shù)語的專業(yè)意義是唯一的；若存在兩種及以上的專業(yè)意義，適用“疑義利益解釋原則”并不違反立法本意。

那么，保險人未對非保險術(shù)語作出專業(yè)意義上的解釋時，該如何適用法律呢？專業(yè)術(shù)語從社會生活的使用普及度上區(qū)分，可分為常用術(shù)語和非常用術(shù)語（劉建勛，2011）。

常用術(shù)語泛指在特定科學(xué)領(lǐng)域有明確定義，但該定義并非難為公眾所知曉，且在日常生活中被經(jīng)常用到的概念。人們對于這類術(shù)語已經(jīng)形成了通識化、約定俗成的理解——可以認為是“通常理解”。此時，人們在訂立保險合同時，已經(jīng)基于普通社會大眾的共同認知對相關(guān)術(shù)語所表達的含義產(chǎn)生了期待利益。這當然是值得保護的。如果出現(xiàn)關(guān)于格式條款中不符合專業(yè)意義的常用術(shù)語理解上的疑義時，應(yīng)適用“疑義利益解釋原則”。

非常用術(shù)語泛指在特定科學(xué)領(lǐng)域有明確定義，但該定義僅為業(yè)內(nèi)人士在特定場合使用，公眾不易知曉且在日常生活中鮮有接觸的概念。人們對于這類術(shù)語鮮有耳聞、過目即忘、不明就里——可以認為普通人的“通常理解”不存在或者僅存在業(yè)內(nèi)人士的“通常理解”，即專業(yè)意義。人們在簽訂保險合同時，很難及時充分理解該類術(shù)語所表達的含義，更難形成較為具體明確的期待。此時，保險人只要清晰明確地表述該類術(shù)語在保險合同項下的定義，就不容易使投保人產(chǎn)生誤解，應(yīng)當視為無疑義，自不適用“疑義利益解釋原則”。

綜上所述，高案一審法院適用“疑義利益原則”判決案件，本質(zhì)上就是認為“終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）”在保險合同中的解釋未達專業(yè)意義程度，且該術(shù)語的“使用對象圈”對于該術(shù)語的普遍含義理解較之專門含義占據(jù)優(yōu)勢。然而，該院在論證過程中忽略或者省略了上述兩個條件，徑行適用“疑義利益原則”，正如該案高案二審法院認為的那樣，屬于“論述有所不妥”。與之相對的是吳案二審判決，在否定一審判決的理由后，對被保險人所患疾病是否屬于承保范圍進行了“明示條款必須遵守”的實質(zhì)性的審查，進而得出被保險人所患疾病不符合保險合同約定的結(jié)論。由此可見，該院對于保險合同中關(guān)于終末期腎病的定義是否符合專業(yè)意義是持肯定態(tài)度的。這種在司法實踐中對于相同格式條款專業(yè)術(shù)語的矛盾裁判并不存在誰對誰錯之分，而是因為它們觸及的爭議焦點“涉及在解釋該術(shù)語時是普通含義占優(yōu)還是專門含義占優(yōu)的價值判斷問題”（樊啟榮，2002）。

三、小結(jié)

縱觀上述案件，對于終末期腎病中的限制治療方式條款的認定和處理存在四種觀點：（一）無效條款說：宋案一審判決；（二）免責(zé)條款說：高案二審和吳案一審判決；（三）不利解釋說：高案一審判決；（四）專業(yè)意義說：吳案二審判決。就裁判的邏輯起點而言，總體呈現(xiàn)出保護被保險人利益的傾向。這并非不可取，因為在審理重疾險合同糾紛時，法官面對的往往是以“弱者”形象示人的被保險人，很難無視自己的同情憐憫之心，進而易于萌生“打抱不平”的想法。但是，作為客觀中立、冷靜理性、定分止爭的司法人員，作出裁判應(yīng)當嚴格法律適用，嚴密說理論證。

前兩種觀點在運用時具有便捷性，甚至可以在所有涉及限制治療方式的重大疾病保險糾紛中推而廣之?？墒牵@兩種裁判方式始終擺脫不了為了達到特定結(jié)果而反向?qū)ふ依碛傻南右伞?/p>

第三種觀點實際是審判實務(wù)中偏好使用疑義利益解釋原則的縮影。但就所列舉判決被上級法院糾正的情況來看，也從側(cè)面說明了司法機關(guān)適用該原則時存在一定的隨意性。依此觀點作出的判決結(jié)果對被保險人固然是極為有利的，亦能防止不穩(wěn)定因素的產(chǎn)生。然而，保險案件的個案正義應(yīng)當與風(fēng)險共同體的整體利益相結(jié)合，不能帶著有色眼鏡去看待保險人，因為它既是個案的被告，也是其他更多人的風(fēng)險承擔者。

第四種觀點與第三種觀點都可以作為裁判的思路，但推理過程應(yīng)當明示公開。