咽喉疼痛1周，發(fā)熱、呼吸困難4 天，頸部腫痛2天

申衛(wèi)東 金銘鑫 韓冰 黃冬雁 鄒藝輝 李為民 王榮光 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

【疾病分類及其它信息】

eMedicine International Union of Immunological societies Baylor College of Medicine article/837048 http://www.iuisonline.org/iuis/Deep Space Neck Infections:www.bcm.edu/departments/otolaryngology/education/grand-rounds/deep-space-neck-infections

【簡要病史】

患者張先生，28 歲，漢族，河北張家口人。以“咽喉疼痛1 周，發(fā)熱、呼吸困難4 天，頸部腫痛2天”主訴入院。

患者于1周前進食”雞脖子”后出現(xiàn)咽喉痛，伴有異物感。第二天疼痛加重并出現(xiàn)聲音嘶啞，在當(dāng)?shù)卦\所按“急性咽喉炎”給予抗炎治療（用藥不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，第三天疼痛加劇，伴有呼吸困難、飲水疼痛、吞咽困難、飲水嗆咳，再次在當(dāng)?shù)卦\所治療（補液、抗炎，用藥史不詳），期間出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38.0℃）。三天前自覺咽喉部異物感稍減輕，呼吸困難稍緩解，但疼痛加重并出現(xiàn)左頸部腫脹，遂來我院，門診以“呼吸困難II 度，頸深部感染”收入院。就診時精神狀態(tài)欠佳，一般情況差，無法進食。既往史、個人史無特殊。查體頸部腫脹，觸痛明顯，皮溫高，觸之有皮下氣腫，左側(cè)明顯（詳見外觀像）。喉鏡檢查見左側(cè)杓區(qū)有新生物，表面覆蓋白色偽膜，左側(cè)聲帶活動差，雙側(cè)梨狀窩未見異常（詳見喉鏡檢查）。

【初步診斷】

呼吸困難II度，頸深部感染

【實驗室檢查及解讀】

血常規(guī)(2010-12-14)：白細胞計數(shù)16.05*109/L，中性粒細胞0.942*109/L，C-反應(yīng)蛋白測定20.5mg/dl。白細胞增高與病變的發(fā)展和膿腫的形成相關(guān)，隨著膿腫的形成和引流，白細胞計數(shù)應(yīng)該逐漸恢復(fù)正常。

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】

圖1 術(shù)前外觀像、喉鏡及頸部CT檢查結(jié)果：1 a.胸片：頸部積氣、變寬；上縱膈稍增寬，有陰影（2011-12-14）；1b-e.頸部CT平掃（2010.12.14）：雙側(cè)頸部深層胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)、氣

本例患者術(shù)前的外觀像、喉鏡及影像學(xué)如圖1所示：管前、甲狀腺周圍、甲狀軟骨前、會厭隙可見氣體影。1f-g.頸部外觀像：頸部腫脹，觸痛明顯，皮溫稍高，正中有皮下縱行瘀斑，右側(cè)頸部皮膚可觸及捻發(fā)感；1h-i.喉鏡：電子喉鏡下左側(cè)披裂表面大量偽膜附著；右側(cè)披裂黏膜光滑，活動正常；雙聲帶未見異常突起，左側(cè)活動變差，聲門下及雙側(cè)梨狀窩未見異常。

影像學(xué)檢查顯示：甲狀軟骨及會厭前方、左側(cè)甲狀軟骨板周圍、環(huán)狀軟骨及甲狀腺周圍、上縱膈積氣。但由于膿液密度與周圍組織相同，從CT 并未顯示積液征象。

【診斷與鑒別診斷】

由于臨床表現(xiàn)多樣和潛在的嚴重并發(fā)癥，頸深部間隙的感染與其它部位的感染性疾病不同，頸部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性加重了頸深部間隙感染早期診斷的難度，而延誤診斷和治療常常導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如氣道阻塞。

病史、物理檢查、實驗室檢查及影像學(xué)檢查都能為該病的診斷提供重要的線索。在該病的診斷過程中，氣道狀態(tài)的評估是第一位的；其次是找到潛在的感染源，如扁桃體炎、齒源性的疾病、頭頸部的外傷，以及本例的異物史。本病的危險因素還包括糖尿病、激素、化療及其它免疫功能不全的狀態(tài)。積極處理原發(fā)病可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，針對本例患者，需要排除下咽或頸段食道異物存在的可能。

根據(jù)病史和各項檢查的結(jié)果，本例的診斷如下：1、下咽-梨狀窩異物？2、頸深部間隙感染；3、呼吸困難II度。

【治療】

根據(jù)病情發(fā)展和影像學(xué)檢查所見，本例在治療上首先要確保氣道的暢通，在頸深部間隙及上縱隔膿腫徹底引流的基礎(chǔ)上，還需要去除病因，確認下咽及食道入口有無異物殘留，有無下咽、梨狀窩、食道入口處粘膜缺損或穿孔。

首先在局麻下行氣管切開，直達喉鏡和硬質(zhì)食道鏡下探查下咽、梨狀窩和食道入口，術(shù)中見左側(cè)披裂外側(cè)、梨狀窩內(nèi)側(cè)粘膜破潰，表面覆蓋灰白色偽膜，觸之易出血，清理后未見異物存留，左側(cè)聲帶活動差。頸前帶狀肌深面可見大量淡黃色、稀薄膿液，膿腔向上至雙側(cè)甲狀軟骨板外側(cè)上緣，向下至頸根部、胸骨切跡后緣向下約3 厘米，共排除膿性液體約150毫升。術(shù)后雙側(cè)頸部、頸根部及上縱膈處各放置負壓引流管1 根。術(shù)后經(jīng)胃管鼻飼飲食。術(shù)后送檢的膿液未培養(yǎng)出細菌。

患者術(shù)后前3天仍有發(fā)熱（最高38.3 ℃），術(shù)后3天后體溫降至正常，血象恢復(fù)正常。頸部引流管術(shù)后第三天開始變清亮；術(shù)后第5天頸部腫脹明顯減輕，術(shù)后7天拔出頸部引流管，10天拆線。

圖2 術(shù)后復(fù)查。2a-b：術(shù)后11天復(fù)查CT，頸部間隙間膿腫樣組織明顯減少，但未完全消失；2c.術(shù)后26 天頸部CT 檢查，頸部各個間隙的積氣及膿液均已消失；2d:電子鼻咽鏡檢查：會厭形態(tài)及活動正常；左側(cè)勺狀軟骨及聲帶固定不動，右側(cè)聲帶活動正常，發(fā)音時能超越中線部分與左側(cè)聲帶接觸，聲門閉合不良；左側(cè)梨狀窩見胃管，右側(cè)粘膜光滑。

【最后診斷】

1、頸深部間隙感染伴膿腫形成；2、呼吸困難（II度）；3、聲帶麻痹（左側(cè)）

【預(yù)后和隨訪】

針對本例患者，術(shù)后近期應(yīng)該密切觀察體溫的變化，頸部腫脹情況，以防止感染未能完全控制及復(fù)發(fā)，術(shù)后1月拔出鼻飼，經(jīng)口進食水無嗆咳，術(shù)后1月門診復(fù)查纖維喉鏡，見左側(cè)聲帶麻痹無明顯恢復(fù)。

術(shù)后半年（2011.6）復(fù)查，聲嘶明顯改善，復(fù)查纖維喉鏡見左側(cè)聲帶運動未見明顯恢復(fù)，右側(cè)聲帶代償好。

【該病例的診療上的經(jīng)驗教訓(xùn)、啟示】

因為頸深部間隙的存在和通聯(lián)，下咽異物損傷杓會厭皺襞及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁粘膜，繼發(fā)感染后炎癥沿咽后間隙蔓延至咽旁間隙及頸深部其它的間隙。

臨床上食道異物出現(xiàn)并發(fā)癥者常見，而下咽、梨狀窩異物引起頸部氣腫、咽旁或咽后膿腫者少見，這也是本例患者未能早期診斷的原因之一。在本例的病情發(fā)展過程中，如果能早期診斷并積極干預(yù)，可以避免疾病的進一步發(fā)展：在發(fā)生下咽、梨狀窩異物存留或損傷后如果正確處理，及時取出異物及查找損傷部位，早期禁食并進行抗炎治療，可避免炎癥擴展至頸深部的間隙。院外CT檢查發(fā)現(xiàn)頸深部間隙積氣積液時，應(yīng)該高度懷疑有頸部間隙感染并形成膿腫，應(yīng)該早期切開引流，阻止感染進一步的擴散，可能避免氣管切開和聲帶麻痹的發(fā)生。

【相關(guān)知識及總結(jié)】

頸深部的間隙的膿腫包括咽旁、咽后和下頜下間隙的膿腫，隨著口腔衛(wèi)生條件的改善和抗生素的廣泛使用，頸深部間隙感染（Deep neck space infections,DNI）和膿腫比過去少見，但如果處理不當(dāng)仍然可以引起致命性的后果。引起成人頸深部間隙感染的牙齒感染、扁桃體周圍膿腫、靜脈藥物濫用和異物[1-3]。而在兒童，最常見的原因仍然是急性扁桃體炎和急性咽喉炎[4]。

有高達20-50%的病例找不到明確的原因。雖然經(jīng)常細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但厭氧菌在膿腫形成過程中起到重要的作用。

臨床上，患者通常急性起病，伴有發(fā)熱、咽喉及頸部疼痛，白細胞計數(shù)和其它炎性標(biāo)志物升高。頸部疼痛和腫脹以及發(fā)熱是頸深部間隙感染最常見的癥狀，臨床表現(xiàn)與受累的間隙有關(guān)。咽后間隙膿腫兒童常見，在成人往往與脊柱結(jié)核有關(guān)，常表現(xiàn)為吞咽困難和氣導(dǎo)阻塞的癥狀。咽旁間隙膿腫更為常見，常引起胸鎖乳突肌前上部的腫脹和壓痛，耳頜下間隙的膿腫引起下頜內(nèi)側(cè)局限性的腫脹和口底粘膜的水腫。

如果延誤治療或治療不當(dāng)，頸深部間隙的感染可以引起嚴重的并發(fā)癥，其中氣道阻塞是頸深部膿腫最常見的并發(fā)癥，其它嚴重的并發(fā)癥還包括頸內(nèi)靜脈血栓形成（internal jugular vein thrombosis,IJVT）、縱隔炎、頸內(nèi)動脈破裂（Carotid artery rupture,CAR），動脈破裂預(yù)示著預(yù)后不良的；腦膜炎罕見，但文獻也有報道[5]。

頸深部間隙感染的治療重點是禁食、保持呼吸道通暢、徹底引流和抗感染治療。在藥敏和細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前就應(yīng)該開始抗菌治療，應(yīng)該優(yōu)先考慮針對厭氧菌感染的藥物。病史和檢查對明確診斷至關(guān)重要，如本例的異物史。除了了解病史和詳盡的查體，還應(yīng)該進行白細胞計數(shù)和頸部的影像學(xué)檢查。CT掃描或B超可以區(qū)別頸部的蜂窩織炎和膿腫，對進一步的治療具有指導(dǎo)意義。但影像學(xué)可能會有假陰性的結(jié)果出現(xiàn)，有時需要介入下的穿刺來明確診斷和治療。小的、局限性的膿腫可能在抗炎治療后消散，但對較大的膿腫很難通過穿刺得到引流。咽后膿腫和頸鞘內(nèi)側(cè)的咽旁膿腫可以經(jīng)口引流，但必須確認氣道通暢，防止膿腫破裂、膿液誤入氣道。大部分咽旁膿腫和下頜下膿腫最好通過外側(cè)入路引流。

【問題】

1.引起成年人頸深部間隙感染的最常見原因是：（）

A.扁桃體炎或扁桃體周圍膿腫；

B.牙源性感染；

C.唾液腺感染或阻塞；

D.鰓裂畸形；

E.耳源性并發(fā)癥；

F.醫(yī)源性（內(nèi)鏡檢查）

G.食道異物。

2. 引起兒童頸深部間隙感染的最常見原因是：（）

A.頸淋巴結(jié)炎；

B.甲舌囊腫；

C.鰓裂畸形；

D.食道異物；

E.扁桃體炎或扁桃體周圍膿腫

3.有關(guān)頸深部間隙感染的說法哪些是正確的？（）

A.20-50%的頸深部間隙感染追蹤不到病因；

B.即使是抗生素普及的今天，頸深部間隙的感染仍然有很高的發(fā)病率和死亡率；

C.解剖部位的深在和復(fù)雜性使頸深部間隙感染的診斷和治療具有挑戰(zhàn)性；

D.大部分頸深部間隙的感染都是混合性感染。4. 頸深部間隙的并發(fā)癥包括：（ABCDE）

A.氣道阻塞；

B.膿腫破裂、肺炎、肺膿腫；

C.頸內(nèi)靜脈血栓形成；

D.頸內(nèi)動脈破裂

E.縱隔炎。5.行走在頸部全長的間隙包括：（）

A.Danger 間隙；

B.咽旁間隙；

C.椎前間隙；

D.內(nèi)臟血管間隙；

E.咽后間隙。6.復(fù)發(fā)性頸部間隙的感染可能的原因？（）

A.第二鰓裂囊腫；

B.甲舌囊腫；

C.牙源性感染；

D.異物；

E.免疫力低下患者。

【文獻及進一步閱讀】

1 Weed HG, Forrest LA. Deep neck infection. C.W. Cummings(Ed.), et al., Otolaryngology—Otol Head and Neck Surgery,Mosby,St.Louis(1998),pp.1700-1706.

2 Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol, 110 (2001), pp.1051-1054.

3 Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses-changing trends.J Laryngol Otol,108(1994),pp.138-143.

4 Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, et al. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg,112(1995),pp.375-382.

5 Gidley PW, Ghorayeb BY, Stiernberg CM. Contemporary management of deep neck space infections. Otolaryngology and Head and Neck Surgery.1997；116:16-22.