突發(fā)性聾住院患者安全評估體系的構建與臨床應用

尹自芳 寇鎵樂 冰丹 王大勇 趙立東 周玉虹 王秋菊*

1 解放軍總醫(yī)院第一臨床醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）2 解放軍總醫(yī)院第一臨床醫(yī)學中心(北京100853)

患者安全問題是全球醫(yī)療面臨的重大問題，減少醫(yī)療風險，保障患者安全是醫(yī)療工作的重要內(nèi)容。突發(fā)性聾是耳內(nèi)科臨床常見急癥、高發(fā)病。發(fā)病年齡從兒童到老年，以19-60 歲為主[1]。近年來，隨著生活環(huán)境壓力的增加，發(fā)病率有逐年上升的趨勢，可達5-160/10萬[2]。突發(fā)性聾發(fā)病人群覆蓋面廣，流行病學特征復雜，住院患者臨床安全問題多。我院自2008 年10 月在全國率先開展建立了耳內(nèi)科專病病房，基于數(shù)千例突發(fā)性聾臨床診療特點，開發(fā)了一套針對突發(fā)性聾患者安全評估系統(tǒng)，臨床應用效果良好。具體如下。

1 研究方法

1.1 研究對象

以入住我科的突發(fā)性聾患者為研究對象，符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會頒布的突發(fā)性聾診斷和治療標準指南（2015）[3]，排除：嬰幼兒；二次入院及反復入院患者；經(jīng)診斷為其他疾病患者。

1.2 風險評估表研制

從生理-心理-社會三方面評估患者的安全風險，對2000 余例住院患者的安全問題進行回顧分析，綜合文獻研究及專家咨詢，起草了患者評估體系框架，包括5 個風險類別、相關因子及程度判別標準。咨詢專家由三級甲等醫(yī)院3 名高級職稱耳內(nèi)科專病專家擔任，具有10 年以上專病診療經(jīng)驗。經(jīng)2輪修改，形成突發(fā)性聾住院患者安全評估表，見表1。

表1 突發(fā)性耳聾住院患者安全評估表Fig.1 Safety assessment for inpatients of sudden hearing loss

1.3 設計軟件

以突發(fā)性聾患者?？婆R床評估表為依據(jù)，整合評估問題，自行設計軟件。通過50 例患者紙質問卷預調(diào)查，修改軟件界面及問題設計，形成了“耳內(nèi)科突發(fā)性聾患者安全評估軟件”。軟件系統(tǒng)以醫(yī)院HIS系統(tǒng)為基礎，安裝于病房移動工作站?；颊咛顚懡缑嬗伤牟糠纸M成：基礎聾病患者流行病學特征，含家庭社會信息、既往病史、生活行為方式、疾病認知等，由20 個閉合問題及1 個開放問題組成；睡眠評估，采用匹茲堡睡眠量表；耳鳴評估，采用耳鳴問診表；焦慮評估，采用焦慮自評量表。軟件界面友好，采用閉合式問題為主，兼顧少量開放式問題，提高患者填寫的依從性。平均完成時間為15分鐘。

1.4 臨床實施

患者入院24h 內(nèi)護士輔助患者填寫。工作站電腦安放于獨立房間，使患者在不受干擾的情況下獨立完成問卷。對病房護士進行統(tǒng)一培訓，確保問卷的同質性。患者提交結果后，醫(yī)護人員可對結果進行分析，向患者講解測試結果，進行健康咨詢。評估結果提交診療小組，為疾病診療照護提供依據(jù)。通過后臺大數(shù)據(jù)管理，定期分析疾病特點，進行患者安全綜合管理。

2 結果

2.1 基本數(shù)據(jù)

對2017 年6 月-2017 年12 月我院耳內(nèi)科突發(fā)性聾患者實施系統(tǒng)風險評估，其中男性109 人，占54.5%，女性91人，占45.5%。年齡17-78歲，平均45.75歲，其中0-17歲3人（1.5%）、18-45歲94人（7%）、46-65歲83人（41.5%）、66-79歲17人（8.5%）、80歲及以上1人（0.5%）。部分風險評估數(shù)據(jù)及陽性體征見表2。

表2 200例突發(fā)性聾住院患者風險因素調(diào)查結果Fig.2 Investigation outcome on risk factors of 200 sudden hearing loss patients

2.2 200例突發(fā)性聾住院患者安全分析

2.2.1 結果一

安全用藥、焦慮狀態(tài)、跌倒風險評估結果。在安全用藥風險中，低危、中危和高危的風險分別是76.5%、17.5%和6%；在焦慮狀態(tài)評估中，無焦慮為66%，不同等級焦慮狀態(tài)占34%；跌倒評估中，無風險為33%，其他不同等級風險占67%。具體見表3。

2.2.2 結果二：疼痛、營養(yǎng)不良風險分析

疼痛評估中，入院評估中無疼痛患者，動態(tài)評估中，疼痛116 例患者出現(xiàn)輕度疼痛，與肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子、耳后注射激素有關；營養(yǎng)評估中，從體重指數(shù)BMI 看，偏瘦10 例（5%），正常85 例（42.5%），偏胖78例（39%），肥胖27例（13.5）；11例患者（5.5%）出現(xiàn)嚴重眩暈伴嘔吐。

表3 200例突發(fā)性聾患者安全用藥、焦慮狀態(tài)、跌倒風險評估Fig.3 200 sudden hearing loss patients assessment outcome for medicine safety,anxiety and fall risk

3 討論

隨著耳內(nèi)科學的發(fā)展及耳內(nèi)科專病病房的建立發(fā)展，突發(fā)性聾作為耳內(nèi)科常見病種，對其系列研究得到廣泛關注。目前對突發(fā)性耳聾研究集中在診斷、流行病學及治療等方面[4-5]。針對性的突發(fā)性聾患者安全評估少見。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性聾住院患者在流行病學、風險種類及相關因素方面較耳鼻喉科其他住院患者具有獨特性。本研究中突發(fā)性聾住院患者安全評估系統(tǒng)的建立對于保障該疾病患者住院安全、實施標準診療基礎上個性化安全管理、提高臨床安全診療水平具有重要的價值。

加強65歲以上老年患者安全評估。老年患者聽覺系統(tǒng)退化嚴重、損傷易感性增加、修復代償能力減弱，預后相對較差[6]。65歲以上老年患者在用藥安全、跌倒等方面為高風險人群，患者精神壓力大，出現(xiàn)顯著的抑郁等不良心理[7]，需全面評估其基礎疾病與狀態(tài)。本研究中65歲以上老年患者高達9%，是安全管理的重點人群。盡管對局部應用糖皮質激素不良反應的認識還存在爭議[8]，但對其不良反應的觀察仍然不容忽視。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，即便在沒有罹患高血壓或糖尿病的老年患者，由于擴血管藥物及糖皮質激素的使用，用藥初期血壓、血糖往往會有較大波動，需要動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)需要及時調(diào)整突發(fā)性聾治療藥物或是調(diào)整血壓、血糖藥物；巴曲酶，具有降低血粘度、抑制血栓形成、溶解血栓等作用，是突發(fā)性聾治療的重要藥物之一，而老年患者使用此藥要尤其謹慎，通過定期的凝血功能檢查、皮下淤血觀察等密切關注，防止出血。激素類藥物的使用往往對患者睡眠有一定影響，出現(xiàn)入睡困難或易醒，而與此同時，老年患者夜尿頻繁，易增加夜間跌倒風險，可通過安排陪伴、重點照護、加強患者教育與夜間巡視等方法防止跌倒的發(fā)生。

重視突發(fā)性聾患者的心理健康。突發(fā)性聾是令人害怕的突發(fā)急癥[9]。精神心理因素在突發(fā)性耳聾發(fā)病與預后的重要作用已得到共識。由于焦慮、抑郁等精神心理因素引起神經(jīng)遞質改變，繼而引發(fā)血液流變學變化，引起內(nèi)耳供血不足，從而造成耳聾。而突聾后，加之耳鳴、眩暈等伴發(fā)癥狀，又加重焦慮抑郁狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，突發(fā)性聾患者發(fā)生焦慮抑郁的概率比正常人高[10-14]。趙群、黃河銀等學者分別通過大宗病例數(shù)據(jù)，對突發(fā)性耳聾患者的焦慮狀態(tài)及其相關因素進行研究，結果提示焦慮是突發(fā)性耳聾的重要表現(xiàn)，影響因素眾多，且是影響患者預后的重要不良因素[15-16]。本研究中，34%的患者出現(xiàn)輕度以上焦慮狀態(tài)與對疾病相關知識的渴盼與病因及預后的不確定性、耳鳴眩暈耳悶堵對患者的不良影響及藥物不良反應等直接相關。提示需分析患者焦慮的個體因素，進行針對性心理治療與疏導，必要時通過給予輔助睡眠、給予鎮(zhèn)靜安神類藥物減輕患者的焦慮狀態(tài)。而醫(yī)護人員對患者的評估、溝通、每日的關注，病房的標準化管理及病區(qū)耳聾患者的恢復，也不斷地給予患者信心，從而形成正性循環(huán)，激發(fā)患者內(nèi)在動力，有效改善患者心理壓力。

4 小結

本研究研制了針對突發(fā)性耳聾住院患者安全評估的軟件化工具，對個性化動態(tài)評估患者，開展針對性風險管理提供了很好的策略。