加速康復(fù)外科護(hù)理在小兒人工耳蝸植入術(shù)中的應(yīng)用

羅潤芬 查定軍 柏亞玲 劉星星 宋勇莉 陳俊 董晨

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

加速康復(fù)外科(ERAS)是指在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上，同時采取一系列基于循證的圍手術(shù)期舉措,減少病人手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，進(jìn)而實現(xiàn)快速康復(fù)[1]。加速康復(fù)外科護(hù)理是在圍手術(shù)期采取一系列護(hù)理舉措，包括術(shù)前人文關(guān)懷、實施個體化健康宣教、優(yōu)化術(shù)前術(shù)后禁食水時間、術(shù)后疼痛管理、早期進(jìn)食、早期活動，以促進(jìn)患者舒適，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。國內(nèi)外關(guān)于小兒ERAS的研究較少，關(guān)于特殊聾啞患兒更無文獻(xiàn)實踐指南。聾啞患兒因年齡、生長發(fā)育及生理心理發(fā)展的特殊性，與成人的生理心理狀態(tài)、疾病譜以及手術(shù)方式均存在差異,對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)的預(yù)后等也與成人不同[2]。人工耳蝸植入術(shù)是指通過體外裝置將聲音轉(zhuǎn)換為電信號，借助植入在耳蝸的電極刺激聽神經(jīng)，恢復(fù)重度和極重度耳聾患者聽覺[3,4]。人工耳蝸植入術(shù)手術(shù)精細(xì)、耳蝸價格昂貴患兒及家屬對護(hù)理的期望和要求更高。我科將加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用人工耳蝸植入術(shù)患兒，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月-2018 年12 月收治我院124例感音神經(jīng)性耳聾患兒為本次研究對象，按照隨機抽樣法分為兩組，對照組和觀察組各62例。對照組患兒中，男28 例，女34 例，年齡在9 月-7 歲之間，平均年齡為（2.26±1.33）歲；觀察組患兒中，男26例，女32 例，年齡在10 月-6 歲之間，平均年齡為（2.21±1.31）歲。兩組患兒的性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P ＞0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：聽力和影像學(xué)等檢查診斷符合語前聾行單側(cè)人工耳蝸植入患兒、患兒家屬知情同意加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、免疫性疾病、血液疾病、神經(jīng)性疾病、精神疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重要的臟器功能障礙者、急性炎癥期及嚴(yán)重內(nèi)耳畸形不符合手術(shù)適應(yīng)癥的患兒、患兒及家屬不配合中途退出者、術(shù)后并發(fā)急性傳染病（水痘、流感等）。

1.2 方法

對照組：對62 例患兒人工耳蝸植入術(shù)圍手術(shù)期實施常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理的具體內(nèi)容主要包括以下幾點：入院時評估患兒是否符合手術(shù)適應(yīng)癥；進(jìn)行常規(guī)檢查；采用健康宣教單加口頭宣教方法對患兒及家屬進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)圍手術(shù)期健康宣教；人工耳蝸植入術(shù)前術(shù)后常規(guī)的護(hù)理（術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與處理）；全麻術(shù)前術(shù)后常規(guī)護(hù)理（術(shù)前00：00 統(tǒng)一禁食水，2:00 統(tǒng)一囑患兒飲水一次，根據(jù)手術(shù)時間安排合理進(jìn)行補液治療，術(shù)后4小時飲水、術(shù)后6小時進(jìn)食）。

觀察組：對62 例患兒人工耳蝸植入術(shù)圍手術(shù)期實施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取加速康復(fù)外科護(hù)理，具體方法如下所示：

（1）制定術(shù)前個體化禁食水時間卡:觀察組術(shù)前6小時禁止進(jìn)食或者奶粉，術(shù)前4小時禁食母乳，術(shù)前2 小時禁止飲水。由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、住院總醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒年齡、手術(shù)日、手術(shù)臺次安排、各臺手術(shù)預(yù)計時間和接臺銜接時間推算術(shù)前具體禁食、水時間。護(hù)士將確定好的禁食、水時間記錄在術(shù)前禁食水時間卡片上，提醒和監(jiān)督家屬嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）術(shù)前個體化健康宣教：錄制科室人工耳蝸植入圍手術(shù)期動畫短片視頻，術(shù)前循環(huán)播放，讓患兒及家屬了解從入院-手術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)中配合-術(shù)后治療-出院-開機-言語康復(fù)的整個完整過程。視頻宣教簡單、直接、明了，避免了因患兒及家屬聽力障礙、文化程度、理解能力等因素導(dǎo)致的健康知曉率不一。減少了患兒因長期受聽力障礙和言語交流障礙的影響和對手術(shù)知識的缺乏，導(dǎo)致的緊張、焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒和不良心理狀態(tài)。

（3）環(huán)境舒適護(hù)理：監(jiān)測病房的溫度與濕度[5]，保持室溫在20-24℃，濕度在55%-65%，每日對病房進(jìn)行紫外線消毒30min。根據(jù)季節(jié)溫度變化和病室溫度指導(dǎo)患兒家屬合理為患兒穿衣，以提高舒適度。將耳聾患兒集中收治[6]，年齡相近的兒童盡量放置在一個房間，減小患兒對陌生環(huán)境的恐懼。

（4）人文關(guān)懷：術(shù)前運用唇語、肢體語言、卡通圖片等交流方式與患兒交流，增進(jìn)相互關(guān)系，交流過程中注意面帶微笑、態(tài)度溫柔、眼睛平視、語速適宜。在手術(shù)室等候區(qū)備好消毒玩具。在麻醉恢復(fù)室患兒蘇醒過程中送玩具和播放動畫片，減少患兒煩躁、哭鬧和與父母分離導(dǎo)致的恐懼、害怕、焦慮等。手術(shù)安返病房后指導(dǎo)患兒家長采用科學(xué)、有效的方法安撫患兒，如使用玩具、動畫片、安撫奶嘴等分散患兒注意力。

（5）術(shù)后應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，制定個體化進(jìn)食水時間：采用快速康復(fù)外科理念[7]，在患兒安返病房后，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)情況下，護(hù)士評估患兒麻醉蘇醒情況、吞咽功能及咳嗽反射情況后，制定個體化進(jìn)食水方案，進(jìn)行個體化進(jìn)食水指導(dǎo)，根據(jù)手術(shù)結(jié)束時間在制定的術(shù)后進(jìn)食水時間卡片上，填寫患兒進(jìn)食時間（術(shù)后4 小時）及飲水時間（術(shù)后2小時），指導(dǎo)家屬執(zhí)行。如果麻醉蘇醒良好，患兒進(jìn)食愿望強烈，術(shù)后即可在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下，使用小勺飲用少量溫水，如吞咽良好，無嗆咳、惡心、嘔吐，可逐漸增加飲水量。

（6）精準(zhǔn)補液：查對醫(yī)生開的補液量，做到精確補液。根據(jù)小兒生理需要量、累計損失量、繼續(xù)損失量來進(jìn)行補液。生理需要量：根據(jù)體重計算，第一個10kg，每天需補液量100ml/kg；第二個10kg，每天需補液量50ml/kg；第三個10kg，每天需補液量20ml/kg。繼續(xù)損失量：按實際損失補充，在禁食條件下為40ml/kg，非禁食狀態(tài)是30ml/kg。累積損失量：可根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補充，輕度脫水為30-50ml/kg，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。

（7）體位與活動指導(dǎo)：術(shù)后安返病房由父母將患兒平抱懷里，或父母躺在患兒旁邊，以增加安全感和舒適感。如患兒愿意臥床休息，術(shù)后即可枕枕頭，采取健側(cè)臥位或者平臥位，防止術(shù)側(cè)植入?yún)^(qū)域切口受壓，指導(dǎo)床上自由翻身活動。術(shù)后4小時進(jìn)食后，患兒無不適指導(dǎo)下床活動。指導(dǎo)家屬給予患兒腹部按摩，每次5分鐘，每日2次。手法左右手交叉，右手放在左手上方,手掌貼腹部，以肚臍為中心按順時針方向進(jìn)行,保持與腸道蠕動的方向一致，右手在適當(dāng)?shù)奈恢檬种赋晒靶螤?，用力不宜過重，速度宜快，頻率大約每分鐘120-160次。

（8）疼痛護(hù)理：認(rèn)真傾聽患兒家屬的代訴，細(xì)致觀察患兒面部表情及對疼痛的反應(yīng)，采用面部表情疼痛量表及時準(zhǔn)確地對疼痛程度進(jìn)行評估，積極采取措施。對存在疼痛的患兒，采用視覺分散法、觸覺分散法分散注意力。術(shù)后床頭搖高10-20度，定時4h/次評估患兒傷口敷料松緊度，使用彈力繃帶包扎的患兒指導(dǎo)家屬1 小時進(jìn)行輕輕提拉繃帶活動一圈，避免松動術(shù)區(qū)傷口周圍的敷料，松緊以能伸進(jìn)一指為宜。如果敷料過緊或過松及時聯(lián)系醫(yī)生重新加壓包扎，避免敷料過緊引起患兒的疼痛和局部的腫脹不適。進(jìn)行護(hù)理操作時穩(wěn)、準(zhǔn)、快，動作輕柔嫻熟，減少疼痛刺激帶來的不適。妥善固定各種管道，減少不良刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒術(shù)后出現(xiàn)疼痛、睡眠障礙、便秘、敷料周圍腫脹的發(fā)生率。使用面部表情疼痛量表評估疼痛情況，＞2分為疼痛發(fā)生。睡眠障礙，與正常睡眠量（8-9 小時）相比睡得多（＞14 小時）、睡得少（＜5 小時）或睡眠-覺醒節(jié)律紊亂（晝夜顛倒）。便秘，與個人正常排便時間相比未排便時間間隔＞2 天，且大便干燥、堅硬、量少，有排便疼痛和費力，或有便意而排不出大便。敷料周圍腫脹，傷口加壓包扎期間導(dǎo)致的術(shù)側(cè)眼周、脖子周圍、頭皮出現(xiàn)腫脹[8]。

（2）比較兩組患兒術(shù)后24 小時內(nèi)脫水熱的發(fā)生率。由責(zé)任護(hù)士術(shù)后24 小時內(nèi)每4 小時對患兒進(jìn)行體溫監(jiān)測并記錄，若體溫＞37.5℃者為發(fā)熱。

（3）比較兩組患兒術(shù)后4 小時內(nèi)哭鬧的發(fā)生率。術(shù)后患兒經(jīng)家屬及醫(yī)護(hù)人員的安撫無效，哭鬧時間持續(xù)超過5分鐘，為有效哭鬧。

（4）比較兩組患兒全麻術(shù)前平均禁食、水時間，術(shù)后平均禁食、水時間。術(shù)前禁食水時間結(jié)束按進(jìn)手術(shù)室時間開始截止，術(shù)后進(jìn)食水時間，按手術(shù)結(jié)束停止手術(shù)起開始計算。

（5）比較兩組患兒家屬對護(hù)理的滿意度。在護(hù)理滿意度調(diào)查問卷中設(shè)置非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意等項目，護(hù)理滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計量資料以±s表示，評分比較，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后出現(xiàn)不適反應(yīng)的比較，對照組疼痛、睡眠障礙、便秘、敷料周圍腫脹的發(fā)生率明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組比較結(jié)果見表1。

2.2 比較兩組患兒術(shù)后24 小時內(nèi)脫水熱的發(fā)生率，對照組27.42%明顯高于觀察組的9.68%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組比較結(jié)果見表2。

2.3 比較兩組患兒術(shù)后4小時內(nèi)哭鬧的發(fā)生率，對照組70.97%明顯高于觀察組的33.87%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組比較結(jié)果見表3。

2.4 比較兩組患兒全麻術(shù)前平均禁食水時間，觀察組禁食時間（5.95±1.03）、禁水時間（2.65±0.81），對照組禁食時間（10.74±1.82）、禁水時間（8.64±1.42），t 值分別為18.55、34.08；術(shù)后平均禁食水時間，觀察組禁食時間（4.11±0.32）、禁水時間（1.79±0.41），對照組禁食時間（6.10±0.30）、禁水時間（4.11±0.32），t值分別為33.86、34.60，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 比較兩組患兒家屬對護(hù)理的滿意度，對照組83.87%明顯低于觀察組的98.39%，采用Fisher's Exact Test，χ2值為8.08，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組比較結(jié)果見表4。

表1 兩組患兒術(shù)后出現(xiàn)不適反應(yīng)的比較[n（%）]Table 1 Comparison of postoperative discomfort between two groups[n(%)]

表2 兩組患兒術(shù)后脫水熱發(fā)生情況比較Table 2 Comparison of the incidence of dehydration fever after operation between the two groups

表3 兩組患兒術(shù)后哭鬧發(fā)生情況比較Table 3 Comparisons of crying after operation between two groups

表4 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較Table 4 Comparisons of nursing satisfaction between two groups of children's family members

3 討論

3.1 實施加速康復(fù)外科護(hù)理，注重患兒術(shù)前心理護(hù)理、人文關(guān)懷、健康教育及舒適護(hù)理，為術(shù)前做準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。耳聾患兒長期受到語言交流障礙和聽力障礙的影響，人際關(guān)系出現(xiàn)障礙，不愿意與陌生人和環(huán)境接觸，我們給患兒提供和營造舒適的病室環(huán)境，減少各方面帶來的不良刺激，減少患兒的陌生感[9]。術(shù)前人性化關(guān)懷，甜蜜的笑容、溫暖的眼神，應(yīng)用肢體語言與患兒進(jìn)行溝通交流，可消除患兒及家屬緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面心理和不良情緒[10]。耳蝸患兒內(nèi)心敏感脆弱，術(shù)前給予人工耳蝸植入圍手術(shù)期動畫短片視頻宣教，使患兒接受檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，有效降低手術(shù)對其造成的心理陰影，提高術(shù)后康復(fù)的自信心，使患兒術(shù)后生活質(zhì)量得到提升。在手術(shù)等候區(qū)備消毒玩具，恢復(fù)室送玩具和播放動畫片可以分散患兒注意力，減少術(shù)后哭鬧和煩躁的發(fā)生。

3.2 加速康復(fù)外科護(hù)理可降低術(shù)后不適和并發(fā)癥的發(fā)生。人工耳蝸植入術(shù)是感音神經(jīng)性耳聾患兒聽覺言語功能恢復(fù)的重要治療手段[11]。如果術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，將會增加術(shù)后切口感染、頭皮血腫、面癱、電極移位、脫落等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，影響患兒康復(fù)，延長住院時間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理人員應(yīng)優(yōu)化護(hù)理措施,加速患兒康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果[12]，提高患兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度。術(shù)后采用快速康復(fù)外科理念，個體化飲食指導(dǎo)，鼓勵早期進(jìn)食水，早期床上和下床活動指導(dǎo)，早期腹部按摩干預(yù)等，可減少術(shù)后便秘的發(fā)生。術(shù)后定時評估敷料松緊程度，指導(dǎo)傷口敷料的活動及體位要求床頭搖高10-20度，可減少術(shù)后傷口敷料周圍腫脹的發(fā)生。術(shù)后采用視覺、觸覺分散注意力，指導(dǎo)家屬科學(xué)有效的安撫方法或術(shù)后臥位上更改指導(dǎo)父母同床或父母摟抱，可增加患兒的安全感，減少哭鬧、睡眠障礙、疼痛及不良事件的發(fā)生。

3.3 聾啞患兒由于年齡及病情的特殊性，麻醉方法首選全麻。查閱教課書目前全麻手術(shù)前要求患兒需禁食8小時-12小時、禁飲4小時，麻醉后采用的進(jìn)飲食方法為清醒之后4小時-6小時進(jìn)行飲水、飲食，減少誤吸或窒息的發(fā)生[13]。目前由于各醫(yī)院情況不同如手術(shù)量大、手術(shù)房間緊缺、連臺手術(shù)、家長手術(shù)意愿及醫(yī)護(hù)人員工作量繁忙等原因，沒有具體預(yù)測患兒具體手術(shù)時間，導(dǎo)致手術(shù)患者統(tǒng)一時間禁食水，術(shù)前經(jīng)歷較長時間的禁食水。加上全身麻醉術(shù)后長時間禁食水，給患兒帶來生理上的不滿足感，表現(xiàn)為口渴、饑餓，導(dǎo)致患兒術(shù)后哭鬧、煩躁的發(fā)生。兒童生理代償功能有限，長時間禁食水，機體脫水導(dǎo)致術(shù)后脫水熱的發(fā)生[14]，胃內(nèi)酸性物質(zhì)刺激胃內(nèi)黏膜造成胃部不適，腸道蠕動減少，不利于腸胃功能恢復(fù)，加上術(shù)中抗生素的使用，導(dǎo)致術(shù)后便秘的發(fā)生?，F(xiàn)術(shù)前為患兒制定個體化禁食水時間卡和術(shù)后應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，制定個體化進(jìn)食水時間卡，有效縮短了患兒術(shù)前、術(shù)后禁食水時間，滿足了患兒對口欲的需求，提高患兒的舒適度，減少術(shù)后哭鬧、煩躁及脫水熱的發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述加速康復(fù)外科護(hù)理可降低人工耳蝸植入患兒術(shù)后疼痛、睡眠障礙、便秘、敷料周圍腫脹的發(fā)生，縮短平均禁食水時間，提高患兒舒適度，降低術(shù)后哭鬧和脫水熱的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度，有臨床推廣價值。本研究語前聾患兒因疾病和年齡的特殊性，不能應(yīng)用標(biāo)尺來主觀評價口渴、饑餓感的程度，無法對縮短禁食水時間在緩解口渴、饑餓感程度上進(jìn)行比較，在日后工作中，應(yīng)繼續(xù)多學(xué)科協(xié)作針對特殊人群、特殊病種尋求循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定優(yōu)化方案，達(dá)到快速康復(fù)。