耳后注射醋酸曲安奈德+利多卡因治療急性耳鳴療效分析

邢蔚 王澤石 郭曉麗

聯(lián)勤保障部隊臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心第二療養(yǎng)區(qū)（西安710600)

耳鳴是一種常見的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為客觀上沒有相應(yīng)的外界聲源或刺激，而主觀上感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲響。有研究者分析文獻(xiàn)報道，統(tǒng)計得出約有15.5-18.6%的人群曾經(jīng)感知過耳鳴或者正患有耳鳴[1]。耳鳴有多種分類方法，本研究依據(jù)德國《耳鳴診療綱要》及中國《2012 耳鳴專家共識及解讀》，按耳鳴病程的長短分類：（1）急性耳鳴：＜3 個月；（2）亞急性耳鳴：3-12 個月；（3）慢性耳鳴：＞12個月[2-3]。解放軍某軍區(qū)官兵常年駐扎邊疆，軍事任務(wù)繁重，耳鳴發(fā)病率較高，很多人還伴有睡眠障礙、注意力下降等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁等心理問題，在一定程度上給他們的工作和生活帶來了不良影響。為了促進(jìn)官兵的身心健康，提高部隊?wèi)?zhàn)斗力，我們對2016 年7 月至2018 年12 月來我中心常規(guī)保健療養(yǎng)的該軍區(qū)官兵進(jìn)行篩查，共確診急性耳鳴患者96例，采用醋酸曲安奈德+利多卡因耳后注射進(jìn)行治療，觀察療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96 例急性耳鳴患者均為某軍區(qū)現(xiàn)役官兵，年齡18-45 歲，平均年齡25.16 歲，其中男92 例，女4例。將96 例患者平均分成治療組和對照組，各48例，采取不同的治療方法。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照德國《耳鳴診療綱要》、《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》[2-4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以耳鳴為主訴，初次就診，詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行系統(tǒng)體檢，排除由全身其它系統(tǒng)疾病所致的耳鳴患者；②均為首次發(fā)病，病程均小于3 個月，未經(jīng)其它治療；③均為單純性耳鳴，聽力無明顯下降。經(jīng)專科檢查、顳骨C T等，排除外耳、中耳、內(nèi)耳器質(zhì)性病變，排除蝸后占位性病變等；④患者均對研究知情并簽署知情同意書。

1.3 耳鳴分級

依據(jù)耳鳴的嚴(yán)重程度以及有無伴發(fā)癥狀，采用余力生等[5-7]提出的耳鳴六級分級法：0 級，沒有耳鳴；1級，偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級，持續(xù)耳鳴，安靜時加重；3級，在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴；4 級，持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5 級，持續(xù)重度耳鳴不能工作；6級，由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向。治療組48例中，1級耳鳴11例，2級14例，3級12例，4級8例，5級3例。對照組48例中，1級耳鳴10 例，2 級15 例，3 級13 例，4 級7 例，5 級3例。兩組中雙耳患者耳鳴分級均以嚴(yán)重耳為依據(jù)，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法

其中治療組48 例共60 耳，耳后注射醋酸曲安奈德注射液0.5ml+2%利多卡因注射液0.3ml。注射部位：乳突篩區(qū)皮下，外耳道上緣向耳后延長線距耳后溝約0.5cm 處（中醫(yī)穴位稱之為翳風(fēng)穴）。注射頻率：每3日1次，連續(xù)用藥5次。同時口服金納多銀杏葉提取物片和甲鈷胺片，并輔以健康教育及心理疏導(dǎo)。對照組48 例共59 耳，除不行耳后注射外，其余治療同治療組。兩組均治療15天，比較兩組治療效果。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

余力生等認(rèn)為目前尚無可靠的客觀檢查方法可以用來對耳鳴的嚴(yán)重程度進(jìn)行精確分級，響度匹配也不適用于耳鳴的療效評估，建議依據(jù)耳鳴六級分級法進(jìn)行粗略的療效評定：治愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善兩級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴不變[5-7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1個療程（15天）結(jié)束后，根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)判定療效，治療組48例60耳：治愈35耳，顯效16耳，有效5 耳，總有效率為93.33%；對照組48 例59 耳：治愈15耳，顯效22耳，有效3耳，總有效率為67.80%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對照組（詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1）。治療后隨訪3個月并統(tǒng)計數(shù)據(jù)：治療組總有效率為91.67%，其中治愈31 耳，顯效19 耳，有效5 耳；對照組總有效率為64.41%，其中治愈12 耳，顯效20 耳，有效6 耳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效仍明顯優(yōu)于對照組（詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2）。

表1 一療程后兩組患者療效比較（耳%）Table 1 Comparison of curative effect between two groups after one course of treatment(Cases%)

表2 3個月后兩組患者療效比較（耳%）Table 2 Comparison of curative effect between two groups after 3 months(Cases%)

兩組患者在治療期間及出院后3 個月隨訪期間均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。僅治療組在耳后注射期間，有4 例出現(xiàn)注射局部輕微發(fā)脹感，考慮為藥物注射后局部張力增大所致，未給特殊處理，4-6h后癥狀消失。

3 討論

耳鳴的產(chǎn)生是多因素的，聽覺系統(tǒng)的外周和（或）中樞的任何部位受損都可能是其病因[8-10]。目前臨床采用的耳鳴治療方法眾多，主要有聲治療、藥物治療、習(xí)服療法、認(rèn)知行為療法等，但是療效差別較大。據(jù)資料統(tǒng)計，急性期耳鳴患者藥物治療總有效率為68.6%，痊愈率為18.6%，越早治療，效果越好[11]。目前臨床藥物治療以修復(fù)神經(jīng)、改善內(nèi)耳微循環(huán)為主，主要包括糖皮質(zhì)激素、利多卡因、一些中成藥等。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抗水腫的作用，還能改善微循環(huán)、抑制免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)三大物質(zhì)的合成與代謝。內(nèi)耳組織中有糖皮質(zhì)激素受體存在，因此，糖皮質(zhì)激素被廣泛應(yīng)用于耳鳴、突聾、耳部多種炎性疾病以及自身免疫性內(nèi)耳病的治療，其作用機制可能是直接調(diào)節(jié)內(nèi)耳淋巴液以及信號傳導(dǎo)，并間接調(diào)控聽覺神經(jīng)。治療耳鳴時糖皮質(zhì)激素的給藥方式主要有口服、靜脈滴注、局部注射。既往臨床用藥多采用全身用藥（靜脈滴注或口服）的方式，但藥物不易通過血-迷路屏障，內(nèi)耳藥物濃度低，無法充分發(fā)揮作用，反而在全身各器官組織、各系統(tǒng)中藥物濃度較高，易引發(fā)諸多不良反應(yīng)，包括物質(zhì)代謝紊亂、水鹽代謝紊亂、胃腸道刺激、誘發(fā)感染等，糖尿病患者還可出現(xiàn)難以控制的血糖升高、甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。因為耳后有動脈網(wǎng)分布，所以耳后局部注射的糖皮質(zhì)激素能很快經(jīng)耳后的動脈網(wǎng)吸收入血，直接擴張經(jīng)由耳后進(jìn)入內(nèi)耳的血管，達(dá)到改善內(nèi)耳血供的目的[12-14]。與口服和靜脈用藥相比，激素的耳后局部注射可以大大提高內(nèi)耳的藥物濃度，大大減少激素的用量，減少藥物副作用，具有療效更好、安全性更高的優(yōu)點[15-16]。我們在本研究中采取耳后注射的給藥方式，這樣既減少了激素對患者身體的危害，又提高了患者的接受度。因甲潑尼龍琥珀酸鈉不能用于對牛奶蛋白過敏的患者，故本研究選擇使用中效糖皮質(zhì)激素醋酸曲安奈德，其分子量為476.54，具有較長的作用時間和較高的生物利用度，且對水鹽代謝干擾小。

近年報道使用利多卡因治療耳鳴的文獻(xiàn)較多，療效較好[17]。其作用機理可能是：①作為膜穩(wěn)定劑，通過抑制Na+通道活性來阻斷突觸傳遞信息，從而衰減或消除耳蝸的病理性刺激，使耳鳴癥狀減輕或消失[18,19]。②利用其擴血管作用，改善耳蝸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血供，消除異常興奮，從而改善耳蝸Corti 器外毛細(xì)胞的放電活動，達(dá)到抑制耳鳴的作用[18]。使用利多卡因治療耳鳴時，不同給藥途徑療效差別明顯，李輝等[20]的Meta 分析顯示，耳后注射總有效率為87.7%，高于靜脈注射組和鼓室給藥組。利多卡因有一定耳鳴抑制作用，但作用維持時間短，可作為耳鳴綜合治療的輔助措施，有助于縮短適應(yīng)耳鳴的時間。而我們回顧臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心既往臨床研究資料顯示：單純利多卡因耳后注射半月內(nèi)有效率低于75%，三月后有效率降至42%，因此，我們認(rèn)為單純使用利多卡因治療急性耳鳴短期臨床效果明顯，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究，后將治療方案改為醋酸曲安奈德+利多卡因（查閱藥典及文獻(xiàn)資料，二者無配伍禁忌）耳后注射，取得較好臨床效果，證實醋酸曲安奈德聯(lián)合利多卡因耳后局部注射可以較大提高急性耳鳴治療的總有效率及遠(yuǎn)期效果。在這其中，利多卡因扮演著治療藥物和局部麻醉劑的雙重角色。

本研究的對象均為不伴聽力下降的急性單純性耳鳴，本研究中治療的有效率高于很多既往的研究，我們認(rèn)為主要有以下幾個因素：1.本實驗的研究人群大部分為軍人，由于軍人職業(yè)的特殊性，我們的研究對象對治療的依從性高。我們還發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，來自醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)的患者，依從性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療條件較好地區(qū)的患者。2.本研究的患者大部分來自作戰(zhàn)部隊，平時訓(xùn)練任務(wù)繁重，工作壓力大，長期處于疲勞狀態(tài)，很多人還伴有焦慮、煩躁、抑郁等精神癥狀。療養(yǎng)期間，患者脫離原工作環(huán)境，居住環(huán)境舒適安靜，身體和心理的疲倦狀態(tài)都得到很大程度的緩解。3.本研究的患者在療養(yǎng)期間還安排有耳鳴預(yù)防治療相關(guān)健康教育、心理疏導(dǎo)、景觀療養(yǎng)、溫泉療養(yǎng)、音樂閱讀療法等多種綜合療養(yǎng)方式，這些方法，對于提高患者對疾病的認(rèn)知水平、緩解患者精神癥狀以及改善睡眠質(zhì)量效果明顯，這也許也從側(cè)面證實了耳鳴與情緒睡眠之間的雙向影響。

綜上所述，我們認(rèn)為，耳后注射醋酸曲安奈德加利多卡因可有效治療急性耳鳴，操作簡單，安全性高，副作用小，患者接受度高，值得推廣應(yīng)用。由于本文的研究對象職業(yè)單一，性別比例懸殊，例數(shù)有限，還需要多中心大樣本隨機對照研究，以進(jìn)一步驗證。