前庭誘發(fā)肌源電位在聽神經(jīng)瘤診斷中的應(yīng)用

林少蓮 林有輝 舒博 胡婕 林丁丁 葉勝難

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(福州350005)

聽神經(jīng)瘤（Acoustic neuroma，AN）即前庭神經(jīng)鞘瘤，是一種常見顱底良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%[1]，占小腦橋腦腫瘤的80%～90%[2]。它起源于前庭神經(jīng)鞘膜雪旺氏細(xì)胞，大部分來自于前庭下神經(jīng)（高達(dá)91%），其次前庭上神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)[3]。腫瘤生長初期一般是在內(nèi)聽道口周圍與中樞髓鞘連接處沿前庭神經(jīng)增生，接著可往內(nèi)聽道發(fā)展，也可以從內(nèi)聽道往橋小腦角擴(kuò)展，隨著腫瘤的體積增長，鄰近神經(jīng)和腦干結(jié)構(gòu)受累風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。

前庭誘發(fā)肌源電位(vestibular evokedmyogenic potential，VEMP)是一種前庭器官反應(yīng)的肌源性短潛伏期電位，是前庭器官接受經(jīng)由氣導(dǎo)耳機(jī)或骨導(dǎo)振動子給聲刺激后在相應(yīng)的收縮肌肉上所采集，在臨床上常用于評估耳石器功能。根據(jù)記錄位置的不同，將VEMP 分成頸性前庭誘發(fā)肌電位(cervical VEMP，cVEMP) 與眼性前庭誘發(fā)肌電位( ocular VEMP，oVEMP)兩類[5]，其中cVEMP 是指在收縮的胸鎖乳突肌上記錄到的短潛伏期（p13-n23)電位，p13-n23 波形的重復(fù)性良好性。該電位被證明來源于前庭球囊，能夠反映前庭-球囊反射通路，主要被用于評估球囊傳導(dǎo)通路功能完整性。oVEMP是在緊張的眼外肌上記錄到的（n10-p16）電位，研究表明此電位是來自于橢圓囊，經(jīng)前庭上神經(jīng)，到腦干前庭神經(jīng)核，再經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)對側(cè)動眼神經(jīng)核，最后在對側(cè)眼外肌記錄到該電位，能夠反映前庭上神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能完整性。已有研究者報(bào)道cVEMP 和oVEMP 可用于檢測前庭下神經(jīng)（IVN）和前庭上神經(jīng)（SVN傳導(dǎo)通路的完整性[6]。

本研究通過分析AN 患者的cVEMP 和oVEMP的臨床特點(diǎn)以及瘤體尺寸與cVEMP 和oVEMP 結(jié)果之間的相關(guān)性，探究cVEMP 和oVEMP 在AN 診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

病例組：AN 患者26 例，男女分別為11 例和15例（1:1.36），最小年齡24 歲，年齡最大64 歲，平均(47.23±12.19)歲，中位數(shù)46歲。26例患者均無中耳疾病史及前庭相關(guān)疾病史，并經(jīng)核磁共振（MRI）檢查，確診為單側(cè)AN患者。瘤體尺寸均為MRI影像上測量最大瘤體直徑，并按Koos分級標(biāo)準(zhǔn)分級[7]，I級：腫瘤局限于內(nèi)聽道內(nèi)，最大直徑不超過1.0cm；II 級：腫瘤位于內(nèi)聽道和橋小腦角池內(nèi)，直徑1.1～2.0cm；III 級：腫瘤位于內(nèi)聽道和橋小腦角池內(nèi)，直徑2.1～3.0cm；IV級：腫瘤位于內(nèi)聽道和橋小腦角池內(nèi)，直徑＞3.0cm。本研究I級1例，II級6例，III級9例9，IV級10例。

對照組：男女分別為13名和17名（1：1.31），平均(48.85±8.96)歲，中位數(shù)年齡為48 歲。對照組人員純音測聽和聲阻抗測試結(jié)果均為正常，并確認(rèn)無中耳炎、耳聾、耳鳴和眩暈等耳科病史及噪音接觸史。病例組與對照組間之間，年齡（P=0.94）及性別(P=0.87）構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 聽力學(xué)檢測儀器及方法

純音測聽：使用丹麥Madsen 公司OB922 純音聽力計(jì)，采用降十升五的測試方法進(jìn)行測試。聽力損失程度按照世界衛(wèi)生組織（WHO）1997 年的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)500Hz、1000Hz、2000Hz 以及4000Hz 四個(gè)頻率氣導(dǎo)平均聽閾值，將聽力損失分為輕度（26～40dBHL）、中度（41～60dBHL）、重度（61～80dBHL）、極重度（＞80dBHL）等四組。

聲阻抗測試：測試儀器為美國GSI 公司Tymp-Star型號中耳分析儀，采用226Hz探測音，受試者均完成含鼓室圖測試和鐙骨肌反射閾等兩項(xiàng)測試。其中鼓室圖正常標(biāo)準(zhǔn)為：鼓室圖A 型，即鼓室壓力為-100 ～+100daPa，聲順值為0.3ml～1.6ml，鼓室容積正常。

cVEMP 的測試：在標(biāo)準(zhǔn)隔音室中，通過美國ICS聽覺誘發(fā)電位分析儀（ICS ChartreEP型）記錄波形。測試參數(shù)根據(jù)設(shè)備要求設(shè)置如下：500Hz短純音，強(qiáng)度95dBnHL，上升、平臺和下降期分別為2-0-2 周期，刺激聲的極性為疏波，給聲方式為插入式耳機(jī)，刺激率5.1 次/秒，累計(jì)疊加次數(shù)100 次，帶通為20～2kHz。電極放置方法為：接地電極置于眉心，記錄電極置于胸骨上窩，參考電極置于胸鎖乳突肌上1/3 處，放置電極前對相應(yīng)貼電極部位進(jìn)行皮膚脫脂，使電阻保持在5kΩ。測試過程中，受試者平臥于測試床，囑受試者聽到刺激聲或測試者指令，抬高頭部并保持胸鎖乳突肌強(qiáng)直收縮狀態(tài)，記錄雙側(cè)有及無聲刺激條件下的可重復(fù)性波形，最后取兩次肌電位的差值作為所記錄的cVEMP波形（p13-n23 復(fù)合波），記錄參數(shù)包括潛伏期p13、n23以及振幅即p13 波峰與n23 波谷之間的垂直距離[8]。本研究中心的參考值為p13≤16ms，不對稱性AR≤28%。

oVEMP 的測試：在標(biāo)準(zhǔn)隔音室中，通過美國ICS聽覺誘發(fā)電位分析儀（ICS ChartreEP型）記錄波形。測試參數(shù)根據(jù)設(shè)備要求設(shè)置如下：500Hz短純音，強(qiáng)度95dBnHL，上升、平臺和下降期分別為1-1-1 周期，刺激聲的極性為疏波，給聲方式為插入式耳機(jī)，刺激率3.1 次/秒，累計(jì)疊加次數(shù)100 次，帶通為10～1.5kHz。電極放置方法為：接地電極置于眉心，記錄電極置于對側(cè)眼眶下緣中點(diǎn)下方約1cm，參考電極置于記錄電極下方2-3cm，放置電極前對相應(yīng)貼電極部位進(jìn)行皮膚脫脂，使電阻保持在5kΩ。受試者坐位，囑受試者測試過程始終保持眼睛凝視距離正前方約60-70cm 與其水平視線夾角約25°的靶點(diǎn)，使得測試過程眼外肌處于最佳緊張狀態(tài)[8]。記錄到先負(fù)后正的可重復(fù)性波形即為oVEMP 波形（n10-p16 復(fù)合波）。記錄參數(shù)包括潛伏期n10、p16以及振幅即n10波谷與p16波峰之間的垂直距離。本研究中心的參考值為p13≤14ms，不對稱性AR≤32%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS18.0 對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析：各組間波形參數(shù)指標(biāo)使用單因素分析方法進(jìn)行分析；組間差異分析使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析；瘤體尺寸與聽力損失程度以及VEMP結(jié)果相關(guān)性使用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

26 例單側(cè)AN 患者，左側(cè)患者17 例，右側(cè)患者9例?；紓?cè)的平均聽力損失為74.89±45.06dB nHL，健側(cè)的平均聽力損失為28.75±8.33dB nHL。26 例聽神經(jīng)瘤病患者的腫瘤分期，7例在I和II期，19例在III和IV期（表1）。如表1所示，不同腫瘤大小組和不同聽力損失水平組的聽力損失水平（P=0.14）、cVEMP（P=0.32）以及oVEMP（P=0.41）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輕和中度聽力損失與重度組和極重度組之間cVEMP（P=0.95）和oVEMP（P=0.61）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AN 患者的oVEMP 異常率（88.46%）高于cVEMP（69.23%）。但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56）。

表1 腫瘤大小和聽力損失程度、cVEMP和oVEMP結(jié)果的關(guān)系Table 1 Number of patients(affected ears only)in each tumor stage(determined with the stages proposed by the Koos in 1985)based on the size of the tumor

表2顯示了AN患者（患側(cè)和健側(cè)）和對照組的cVEMP和oVEMP波形的特征參數(shù)，結(jié)果顯示：對于cVEMP，患側(cè)、健側(cè)和對照組之間的引出率（P=0.00）和振幅（P=0.00）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于oVEMP，統(tǒng)計(jì)分析表明患側(cè)，健側(cè)和對照組的引出率（P=0.00）和n10 潛伏期（P=0.00）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3、表4 顯示了病例組和對照組cVEMP 和oVEMP 的振幅比和AR 統(tǒng)計(jì)結(jié)果：與對照組相比，患者的cVEMP和oVEMP的振幅比和AR均明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（cVEMP 振幅比：P=0.00，AR：P=0.00；oVEMP振幅比P=0.00，AR：P=0.00）。

3 討論

AN 患者臨床表現(xiàn)為聽力損失、耳鳴和頭暈等癥狀。據(jù)顧紅波[9]團(tuán)隊(duì)對80 例聽神經(jīng)瘤患者研究分析發(fā)現(xiàn)伴有感音神經(jīng)性聽力損失者占83.6%，其中有30%患者有過突發(fā)性聽力減退病史。Kentala[10]等在研究中同樣報(bào)道，以聽力減退為首發(fā)癥狀高達(dá)94%，其次耳鳴占83%，眩暈占49%，另外還有部分患者出現(xiàn)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)癥狀，腫瘤巨大者可出現(xiàn)顱高壓、咬肌無力等癥狀。本研究中的26例患者中，聽力減退為首發(fā)癥狀占82.8%，耳鳴合并聽力減退占67%，單側(cè)耳鳴占19.2%，出現(xiàn)眩暈癥狀占35.3%，無任何癥狀體檢中發(fā)現(xiàn)者1 例。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腫瘤尺寸大小與聽力損失程度沒有相關(guān)性（表1），文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。聽神經(jīng)瘤于成年人好發(fā)，無性別差異，發(fā)病高峰為30-50歲，多為單側(cè)患病，雙側(cè)極為罕見[11]。本研究中26 例AN患者，男女比例為1:1.36，均為單側(cè)AN 患者，年齡集中于30-50 歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。AN 一般以2.5mm/年的速度生長，而聽力從出現(xiàn)下降到基本喪失需要2～4年[12]，盡早發(fā)聽神經(jīng)瘤能夠避免聽力受到更嚴(yán)重的損害。

薛彬等[13]研究報(bào)道AN 患者cVEMP 的引出率為57.1%，異常率高達(dá)100%。cVEMP 異常表現(xiàn)有潛伏期延長、振幅降低以及波形消失等形式[13,14]。本研究中，與正常組比較，26 例AN 組cVEMP 和oVEMP 振幅減小、波形引出率降低以及AR 值升高，差異均有顯著性意義。cVEMP 總異常率為69.23%，波形引出率為46.15%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。AN 患者患側(cè)和健側(cè)的cVEMP 引出率均低于對照組并且差異有顯著性意義，但是患側(cè)和健側(cè)的cVEMP 引出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[13,15]，當(dāng)腫瘤尺寸較大時(shí)，健側(cè)可能受累，VEMP 表現(xiàn)異常。引出波形中，有4 例表現(xiàn)為患側(cè)低振幅，但未見潛伏期延長。18 例患側(cè)oVEMP 波形消失，另外8 例oVEMP 波形可引出者中有4 例表現(xiàn)為患側(cè)oVEMP 波形振幅低于健側(cè)，oVEMP 總異常率為84.6%。有研究報(bào)道多發(fā)性硬化患者的VEMP波形會出現(xiàn)潛伏期的延長[16]，這表明腦干受累尤其是前庭脊髓束會導(dǎo)致VEMP 潛伏期延長。在聽神經(jīng)瘤患者中，通常當(dāng)腫瘤較大時(shí)腦干會不同程度受壓迫，從而出現(xiàn)異常的VEMP結(jié)果。Murofushi 等[15]研究報(bào)道，瘤體直徑大于2 cm 的患者的VEMP 潛伏期明顯長于瘤體小于2cm的患者，此研究表明瘤體對前庭神經(jīng)的壓迫同樣會導(dǎo)致VEMP 潛伏期延長。但本研究中，僅有oVEMP的潛伏期n10在對照組和患側(cè)以及健側(cè)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳子明等[14]研究報(bào)道當(dāng)瘤體尺寸小于1.5cm 時(shí)，患者的VEMP波形可表現(xiàn)為正常。本次研究中，亦觀察到瘤體直徑為2.3cm 的1 例患者雙側(cè)記錄到正常oVEMP波形。大部分AN來源于前庭下神經(jīng)，其次前庭下神經(jīng)，但Tsutsumi 等學(xué)者認(rèn)為[17]，通過cVEMP 和oVEMP 的檢測對AN 患者進(jìn)行術(shù)前神經(jīng)起源定位是無效的。Mitsuya Suzuki 等[18]研究者對130 例AN 患者研究表明，在內(nèi)聽道內(nèi)的瘤體大小與冷熱氣試驗(yàn)以及cVEMP 結(jié)果沒有相關(guān)性，表明在內(nèi)聽道內(nèi)，瘤體對前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)的壓迫幾率是一致的。本研究中，如表1 所示，瘤體大小和oVEMP 和cVEMP 結(jié)果亦無相關(guān)性、異常率分別 為84.6% 和69.23% ，oVEMP 異 常 率 高 于cVEMP。但Kuan-Liang Lin等[19]對50例AN患者研究分析報(bào)道瘤體大小與VEMP顯著相關(guān)、oVEMP和cVEMP 異常率分別為74%和84%，當(dāng)腫瘤大?。?.0cm 時(shí)，可以通過oVEMP/cVEMP 檢測結(jié)果判斷的SVN/ IVN 功能的預(yù)后情況。本研究結(jié)果與Kuan-Liang Lin 報(bào)道不一致，可能由于本研究樣本量較小，今后將收集更多樣本量繼續(xù)研究分析。

表2 不同組別cVEMP和oVEMP的引出率以及波形參數(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)Table 2 The group difference in the characteristic of the cVEMP and oVEMP waveform among affected side,unaffected side and the control group

表3 病例組、對照組雙耳cVEMP波形振幅比及不對稱性指標(biāo)的比較Table 3 The group differences between patients and controls in the amplitude ratio and asymmetryindex of the cVEMP waveform waveforms

表4 病例組、對照組雙耳oVEMP波形振幅比及不對稱性指標(biāo)的比較Table 4 The group differences between patients and controls in the amplitude ratio and asymmetry index of oVEMP waveforms

AN 患者聽性腦干反應(yīng)（ABR）主要表現(xiàn)為波V潛伏期延長、I-V 波潛伏期延長或波V 消失[20]。當(dāng)感音神經(jīng)性聽力損失程度達(dá)到重度或極重度時(shí)，ABR波形亦可以表現(xiàn)為潛伏期延長或波形消失，當(dāng)AN 患者聽力損失程度達(dá)到重度或極重度時(shí)，無法通過ABR 波形特點(diǎn)診斷AN。在本研究26 例聽神經(jīng)瘤患者中，5例聽力損失為輕度，5例聽力損失為中度，其余11例聽力損失均為重度和極重度，ABR波形消失。本研究中的cVEMP 和oVEMP 是前庭源性的一種電位反應(yīng)，不依賴于耳蝸功能的好壞，因此與感音神經(jīng)性聽力損失程度并無明顯相關(guān)性，本研究中，輕和中度聽力損失與重度組和極重度組之間cVEMP（P=0.95）和oVEMP（P=0.61）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度或極重度聽力損失者亦可有正常VEMP波形，這彌補(bǔ)了ABR由于極重度聽力損失無法診斷造成漏診的不足。核磁共振技術(shù)（MRI）診斷AN 具有極高的特異性和敏感性，能夠發(fā)現(xiàn)極微小的AN，是目前被認(rèn)為確診AN 的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查費(fèi)用較高，導(dǎo)致MRI無法作為AN 疾病的篩查手段廣泛開展。本研究結(jié)果表明，AN 患者cVEMP 和oVEMP的異常率高，在臨床診治中，如有突發(fā)性耳聾、波動性聽力下降、反復(fù)頭痛及聽力正常但有耳鳴癥狀等可疑AN 癥狀，可聯(lián)合cVEMP 和oVEMP檢查提高AN的檢出率。