經(jīng)耳內(nèi)鏡慢性化膿性中耳炎手術(shù)中上鼓室隔分區(qū)比較研究

劉靜 蔡鑫章 馮永 賀楚峰 梅凌云

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科常見的慢性感染性疾病之一。在不同類型的中耳炎中，中耳腔不同區(qū)域的病理改變具有較大的差異，這種差別在慢性化膿性中耳炎的表現(xiàn)更為明顯，因此有人提出了中耳分區(qū)的理念。即中耳腔在功能、形態(tài)和解剖上由截然不同的兩部分組成：一個是位于后上的上鼓室和乳突，一個是位于前下的鼓室腔，二者的解剖分隔就是上鼓室隔[1]。上鼓室隔是由三個錘骨韌帶皺襞（前，外，后）、砧骨后韌帶皺襞和兩個單純皺襞（鼓膜張肌皺襞和錘砧外側(cè)皺襞）以及錘骨和砧骨一起組成的[2]。上鼓室隔這個概念最早是1946 年Chatellier 和Lemoine 最先提出，即所有的上鼓室空間均是通過砧骨后韌帶的內(nèi)側(cè)部和鼓膜張肌之間的“大鼓峽”實現(xiàn)通氣的[2]。采用常規(guī)的顯微鏡手術(shù)不容易體會到這一點且難以觀察清楚上鼓室隔的解剖結(jié)構(gòu)。

為了研究以上鼓室隔為界的中耳分區(qū)方法對耳內(nèi)鏡下慢性化膿性中耳炎手術(shù)的指導(dǎo)意義，我們從CT、手術(shù)、及病理上對慢性化膿性中耳炎的前下部分和后上部分的病變特點進行分析，從而探討這種分區(qū)方式對耳內(nèi)鏡手術(shù)的指導(dǎo)意義。

1 對象和方法

1.1 對象

共收集我科2017 年1 月至2017 年6 月于我科就診的慢性中耳炎的患者69名，69耳，所有的患者均根據(jù)2012 年版中耳炎分型及診斷標準納入。HRCT 顯示中耳有陰影組的病人共46 耳，年齡18-69 歲，平均年齡40.88±14.82 歲，病程2-40 年。HRCT 顯示中耳無陰影組的病人共23 耳，年齡16-57 歲，平均年齡39.11±14.12 歲，病程1-36 年。本研究通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，倫理批件號：201612701。

1.2 方法

所有的患者均由同一醫(yī)生在耳內(nèi)鏡下手術(shù)。根據(jù)患者術(shù)前顳骨HRCT 中中耳腔的病變情況將所有的患者分為中耳腔有陰影組和無陰影組。所有的患者均進行純音測聽、聲導(dǎo)抗、顳骨HRCT 檢查。術(shù)中對術(shù)區(qū)的病變進行觀察統(tǒng)計和實時評估，同時于前下部分（前鼓室、后鼓室）和后上部分（上鼓室、鼓竇區(qū)）分別取0.2×0.2cm2的粘膜標本（除外肉芽、鈣化灶和纖維組織）。術(shù)后半年門診復(fù)查純音測聽。

術(shù)后所有的標本均進行冰凍切片SP染色。經(jīng)OTC膠包埋，冰凍切片6μm，晾干、固定、脫水、孵育、顯色、蘇木精-伊紅染色、封片、顯微鏡觀察，實驗使用購自上海國藥生物的兔抗人SP多克隆抗體。

結(jié)果判斷方法：陽性染色為黃色或棕黃色（深的可至褐色）染色；根據(jù)SP染色的強弱將標本分成“+”“++”“+++”“++++”四級。正常中耳粘膜的陰性對照呈淡黃色，為弱陽性，用“+”表示。分級越高，表示染色越重，SP表達越強。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均錄入至excel軟件中，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t 檢驗、卡方檢驗等檢驗方法。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間年齡的比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示有陰影組和無陰影組兩組之間年齡無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.012,P＞0.05）。排除了年齡對于統(tǒng)計結(jié)果的影響。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后純音測聽氣骨導(dǎo)差的比較

有陰影組和無陰影組術(shù)前氣骨導(dǎo)差平均值（500Hz,1KHz，2KHz和4KHz）為31.94dBHL和27.03dB HL。有顯著性差異（t=-1.899,P＜0.05）。兩組術(shù)后半年氣骨導(dǎo)差分別為16.56dB和18.18dB，無顯著性差別（t=-1.005,P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前純音測聽氣骨導(dǎo)差的比較Table 1 Comparison of preoperative air-bone gap between the two groups

2.3 顳骨HRCT中耳不同分區(qū)的陰影統(tǒng)計

69 耳慢性化膿性中耳炎顳骨HRCT 顯示中耳腔有陰影組共46 耳（66.7%），無陰影組共23 耳（33.3%）。其中有陰影組前下部分、后上部分的病變陰影的發(fā)生率分別為8/46（17%）和46/46（100%）。

2.4 有陰影組中耳不同分區(qū)病變CT值測量

前下部分的CT平均值為60.76±13.53HU，后下部分的CT值平均為54.67±51.20HU。兩部分CT值無明顯差異性（表2）。

表2 前下和后上CT值的比較Table 2 Comparison of CT values of anterior inferior and posterior superior

2.5 耳內(nèi)鏡手術(shù)下兩組患耳手術(shù)方式及不同分區(qū)病變統(tǒng)計

2.5.1 手術(shù)方式統(tǒng)計

兩組病人的手術(shù)方式統(tǒng)計結(jié)果如下（表3）：有陰影組行I型鼓室成形術(shù)的有5耳（10.8%），II型39耳（84%.8），III型2耳（4.4%）；無陰影組行I型鼓室成形術(shù)16 耳（69.6%），II 型鼓室成形術(shù)7 耳(30.4%)。經(jīng)卡方檢驗兩組的手術(shù)方式具有統(tǒng)計學(xué)差異(c2=23.776，P＜0.05)。中耳腔有陰影組89.2%的病人都伴隨聽骨鏈的病變，需要重建聽骨鏈。

表3 手術(shù)方式統(tǒng)計（n=69）Table 3 Statistics on surgical procedures

2.5.2 耳內(nèi)鏡手術(shù)下兩組患耳前下和后上部分病變統(tǒng)計

慢性化膿性中耳炎的病變主要以硬化灶和肉芽組織為主，少部分患者伴有上鼓室的積液（表4）。經(jīng)卡方檢驗，有陰影組后上部分肉芽組織、硬化癥和液體出現(xiàn)的概率均較前下部分高，兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。無陰影組前下和后上部分各種病變出現(xiàn)頻率均較小，主要以硬化灶為主。

2.5.3 術(shù)中觀察與顳骨HRCT的病變發(fā)生率比較（表5）

69 例患者，慢性化膿性中耳炎CT 有陰影組觀察前下和后上區(qū)域的陰影分別為8例和46例，而手術(shù)中發(fā)現(xiàn)前下部分和后上部分病變分別為17例和51 例。使用配對樣本卡方檢驗，沒有明顯的差異性。HRCT 未發(fā)現(xiàn)中耳無陰影組術(shù)中仍觀察到少量的硬化灶及肉芽組織。

2.6 HRCT 有陰影組前下部分和后上部分SP 表達量的差別

HRCT 有陰影組手術(shù)中完整收集21 對粘膜標本。光鏡下分別對HRCT有陰影組前下部分和后上部分免疫組化的粘膜組織進行切片觀察。前下部分組明顯病變較輕，以“+”和“++”為主，染色的程度可見明顯的差異(表6)。采用Ridit檢驗分析有陰影組前下部分和后上部分的顯色差異性，后上部分SP表達量明顯高于前下部分（Z=-3.553,P＜0.05）。后上部分的炎癥反應(yīng)明顯高于前下部分(圖1)。

圖1 A、B均表示前下部分SP染色程度，A表示“+”，B表示“++”，C/D表示后上部分染色程度，C、D均表示“++++”。Fig.1 A and B represent the staining degree of SP in the anterior inferior part,A represents“+”, B represents“++”, C/D represents the staining degree of the posterior superior part,C and D represent“++++”.

3 討論

中耳炎最早的分區(qū)概念始于100多年前，有學(xué)者根據(jù)鼓膜穿孔的位置與臨床表現(xiàn)將中耳炎分為咽鼓管-鼓室型和上鼓室-鼓竇型[3]。國內(nèi)張全安等建議分區(qū)：咽鼓管區(qū)、前半后下中鼓室區(qū)、聽骨鏈區(qū)、鼓竇乳突區(qū)，并對不同分區(qū)的粘膜分別進行了CT、手術(shù)和解剖上的研究，都證實根據(jù)病理改變的程度排序，咽鼓管區(qū)的病理改變＜前半后下中鼓室區(qū)＜鼓竇乳突區(qū)＜聽骨鏈區(qū)[4]。90年代以來，內(nèi)窺鏡開始用于耳科手術(shù)，在中耳解剖和生理上有著重大的意義，并且在隨后的15年逐漸發(fā)展起來[5]。Tarabichi M于2000年報道了耳內(nèi)鏡下鼓室成型手術(shù)[6]，發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)，耳內(nèi)鏡手術(shù)具有一些優(yōu)勢，比如能夠提供良好的手術(shù)視野。近年來隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡手術(shù)開始逐漸發(fā)展起來，并從單純的鼓室成形術(shù)擴展到了鼓竇、乳突、內(nèi)耳和側(cè)顱底手術(shù)[7]。近年來，國內(nèi)學(xué)者更是將耳內(nèi)鏡手術(shù)進行了分類，以促進耳內(nèi)鏡技術(shù)的良性發(fā)展和細化開展耳內(nèi)鏡技術(shù)的要求[8]。

在耳內(nèi)鏡下中耳炎手術(shù)中，上鼓室隔是非常重要的解剖標志。上鼓室隔以及鼔峽的結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡下可以清楚地觀察到。上鼓室隔的存在把中耳分為前下和后上空間。前下空間對應(yīng)中耳腔（中鼓室、前鼓室、下鼓室和后鼓室），而后上空間對應(yīng)上鼓室、鼓竇和乳突氣房。Aimi K等發(fā)現(xiàn)聽骨鏈周圍粘膜皺壁呈分隔的解剖學(xué)特點，滲出液不易排出，這可能也是聽骨鏈區(qū)病變嚴重的原因之一[9]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)無論是慢性化膿性中耳炎還是中耳膽脂瘤的患者，后上部分肉芽組織、硬化癥和液體出現(xiàn)的概率均較前下部分高，主要的病變集中在上鼓室。我們從后面的病理上也驗證了這一點。

表4 不同分區(qū)病變統(tǒng)計Table 4 Lesions of the two groups in two parts of the Ear

表5 術(shù)中觀察與顳骨HRCT的病變發(fā)生率Table 5 The incidence of lesions in HRCT and operation

表6 HRCT有陰影組前下部分和后上部分SP表達量(n=21)Table 6 SP expression quantity between A and P in the shadow group(n=21)

顳骨HRCT 對于耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。我們的研究雖發(fā)現(xiàn)前下部分和后上部分的病變類型相差較大，但是CT 值卻沒有顯著差異性。CT值的測量對于病變的診斷和鑒別診斷具有一定的意義，但是意義不大。20%-70%的患者很難將膽脂瘤與炎性組織、肉芽組織或者黏蛋白積液相鑒別[10-14]。有學(xué)者曾報導(dǎo)，在24 例術(shù)前CT 掃描顯示的上鼓室、鼓竇和乳突氣房有陰影的患者中，有18 例病人完全可以通過耳內(nèi)鏡來進行病變的切除[15]。乳突區(qū)的陰影大部分是因為患者鼔峽的阻塞引起的炎癥反應(yīng)。但前下部分的陰影和后上部分的陰影發(fā)生率具有顯著性差異。同時中耳腔有陰影組89.2%的病人都伴隨聽骨鏈的病變，需要重建聽骨鏈，無陰影組69.6%的病人不需要行聽骨鏈重建。

根據(jù)我們的實驗結(jié)果，前下部分區(qū)域的粘膜SP的表達量明顯少于后上部分區(qū)域。除了解剖上的差異，中耳腔被上鼓室隔所劃分的兩個區(qū)域在組織學(xué)上也存在差異。這種差異性我們認為對于中耳不同區(qū)域炎癥的不同表現(xiàn)具有重要的意義。一旦中耳收到炎癥侵犯，鼔峽通氣受阻，上鼓室隔以上的中耳后上區(qū)域容易發(fā)生炎癥潴留，并逐漸形成積液肉芽、硬化灶等病變。中耳受到炎癥累及同時能迅速激活機體的免疫反應(yīng)。富含SP的神經(jīng)纖維在釋放SP的時候通常是由于中耳細菌感染的刺激[15]。另外，SP 還能導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，重塑中耳乳突腔的骨性結(jié)構(gòu)[17-18]。RameshwarP 等對SP 的體外實驗表明，SP 和IL-1 在體外能顯著促進成纖維細胞的增殖，并且呈現(xiàn)劑量依賴性[19]。孫斌等對50例中耳肉芽組織和20例中耳纖維組織中SP的表達研究表示：肉芽組織中SP含量明顯高于纖維組織，而且中耳病變越重，SP 表達越強[20]。SP 的表達強弱代表各區(qū)域的炎癥反應(yīng)的強弱。這種差異性也反映了慢性化膿中耳炎的解剖和組織學(xué)上不同區(qū)域的差異性。而這種差異性與我們所研究的以上鼓室隔為界的中耳分區(qū)理念具有高度的一致性。

中耳前下部分和后上部分這兩個分區(qū)無論是在CT、手術(shù)發(fā)現(xiàn)還是病理都表現(xiàn)出了顯著的差異性，這也和我們所研究的以上鼓室隔為分區(qū)的理念一致。上鼓室隔是耳內(nèi)鏡解剖理念中最重要的結(jié)構(gòu)之一，也是上鼓室型膽脂瘤和鼓膜內(nèi)陷的解剖基礎(chǔ)，研究以上鼓室隔為界的中耳分區(qū)理論可以加深耳科醫(yī)生在內(nèi)窺鏡手術(shù)上的認識，為耳內(nèi)鏡分區(qū)診治理念提供進一步的理論支持。