聽力技師對中文版耳鳴殘疾量表理解情況的單中心調(diào)查

陸濤 吳迪 劉蓬 鄭蕓*

1四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力中心/聽覺言語實(shí)驗(yàn)室/聽力與言語康復(fù)學(xué)系（成都610041）2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科一科（昆明650032）3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州510405）

耳鳴是無外界聲源時(shí)感知到的聲音。目前，對耳鳴的病因及治療方法學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成共識(shí)[1,2]?；诙Q的主觀性，研究者認(rèn)為聽力檢測和平衡功能檢查等[3]并不能完全反映患者的主觀不適，同時(shí)患者主觀不適的減輕或加重可反映治療的療效[4]。因此需要對患者的耳鳴嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。目前學(xué)術(shù)界普遍采用耳鳴自評量表對耳鳴患者進(jìn)行評估。耳鳴殘疾量表（Tinnitus Handicap Inventory,THI）[5]自1996年由Newman等發(fā)表后被廣泛用于臨床及相關(guān)研究，并已被翻譯為多種語言版本。2007年孟照莉等[6]將THI 漢化后，四川大學(xué)華西醫(yī)院聽力中心一直使用中文版耳鳴殘疾量表（Chinese Tinnitus Handicap Inventory, THI-C）[7]評估耳鳴患者情況，該量表其他版本也在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[8,9]。THI-C 與原量表一樣包含25 個(gè)條目，分為功能性（11個(gè)）、嚴(yán)重性（5個(gè)）和情感性（9個(gè)）三個(gè)維度，但各維度之間并不具有因子結(jié)構(gòu)。在長達(dá)10年的使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者不能充分理解THI-C中的條目含義和/或因?yàn)樽陨碓蚨荒塥?dú)自完成量表評估，影響了量表評估的準(zhǔn)確性。因此，華西聽力中心使用THI-C 的經(jīng)驗(yàn)是患者自填，之后由聽力技師和/或聽力醫(yī)師復(fù)核，以復(fù)核后的量表評分為最后得分。這個(gè)過程中就需要聽力技師和/或聽力醫(yī)師完全理解THI-C 的各條目內(nèi)容，并能向患者充分解釋。據(jù)此，為了進(jìn)一步評估THI-C評估耳鳴嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，我們采用主觀問卷的方式調(diào)查聽力技師對THI-C 的理解度和向患者的解釋方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力中心在崗聽力技師為研究對象。聽力技師納入標(biāo)準(zhǔn)：接受過耳鳴咨詢評估培訓(xùn)及考核合格；能獨(dú)立正確的進(jìn)行耳鳴咨詢評估；從事咨詢評估工作時(shí)間≥6個(gè)月；學(xué)歷為大?；蛞陨?。共納入聽力技師20 名，平均年齡24.95±3.41 歲（最大32 歲，最小23歲），從業(yè)時(shí)間為15±6.15 月（最長21 個(gè)月，最短9個(gè)月）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查問卷

制定THI-C 理解情況調(diào)查表：僅保留THI-C的25 個(gè)條目題干，受訪人員需寫出對各條目的理解情況、向患者的解釋內(nèi)容和所使用的例子?；厥諉柧恚鶕?jù)THI-C培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對照聽力技師答案，判斷聽力技師對THI-C 各條目的理解和解釋情況。華西醫(yī)院聽力中心耳鳴咨詢評估培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)由中心3名高級職稱醫(yī)師、2名聽力師制定，其中對THI-C各條目的理解參考了THI原作者Newman的解釋。

1.2.2 評判標(biāo)準(zhǔn)

聽力技師需對患者使用統(tǒng)一的解釋性語言和例子；問卷答案與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不一致的均計(jì)為錯(cuò)誤。正確理解：能還原原條目含義，知道條目所測量的維度。正確解釋：使用統(tǒng)一的解釋性語言和例子。若聽力技師的解釋內(nèi)容僅反映了原條目的部分含義，或者使用的例子較為片面，均記為解釋錯(cuò)誤。評判人員由上述的高級職稱醫(yī)師中的一名擔(dān)任。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用2012Excel 和IBM SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。聽力技師對THI-C 的正確理解率和解釋率用百分比表示。不同從業(yè)時(shí)間技師的平均正確理解率和解釋率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 聽力技師對THI-C的正確理解率和解釋率

共納入聽力技師20 名，發(fā)出調(diào)查問卷20 份，回收有效問卷20 份。大專學(xué)歷技師12 人，占總調(diào)查人數(shù)60%（護(hù)理學(xué)專業(yè)8 人、經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)1 人、康復(fù)專業(yè)1 人、特殊教育專業(yè)1 人、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理專業(yè)1 人）；本科學(xué)歷技師8 人，占總?cè)藬?shù)40%（護(hù)理學(xué)5 人、聽力學(xué)專業(yè)1 人、信息管理專業(yè)1 人、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1 人）；其中具有醫(yī)學(xué)背景技師占80%（16人）。聽力技師對THI-C的平均正確理解率為83.6%±19.4%，平均正確解釋率為80.6%±21.5%。25 個(gè)條目的正確理解率和解釋率，見圖1。若將量表25 個(gè)條目的正確理解率和解釋率按90%劃分，正確率低于90%的條目均占40%，共10 個(gè)條目，見表1。

圖1 THI-C 25個(gè)條目正確理解率和解釋率Fig. 1 Correct Rates of Understanding and Explanation of THI-C(25 items)

表1 正確理解率和解釋率低于90%的THI-C條目統(tǒng)計(jì)（共10個(gè)）Table 1 Correct Rates of Understanding and Explanation lower than 90%（10 items in total）

THI-C各亞維度的正確理解率和解釋率：亞維度的正確理解率分別為功能性88.6%、嚴(yán)重性87%、情感性75.6%，相對應(yīng)的正確解釋率分別為功能性86.4%、嚴(yán)重性80%、情感性73.9%。

2.2 不同從業(yè)時(shí)間聽力技師對THI-C的理解差異

按從業(yè)時(shí)間是否超過1年，將聽力技師分為兩組，1組：從業(yè)時(shí)間≥1年，共10名；2組：從業(yè)時(shí)間＜1年，共10名。1組對THI-C的平均正確理解率、評價(jià)正確解釋率分別為86%±17.56%、81.6%±21.35%；2 組對THI-C 的平均正確理解率、平均正確解釋率分別為81.6%±22.5%、78.8%±24%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組間的平均正確理解率經(jīng)卡方檢驗(yàn)提示兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ2理解率= 0.5，P =0.822；兩組間的平均正確解釋率也得到相似的結(jié)果，χ2解釋率=0.617，P=0.432。

3 討論

準(zhǔn)確評估患者耳鳴嚴(yán)重程度，直接關(guān)系到臨床中醫(yī)務(wù)人員對患者耳鳴療效的評價(jià)是否可靠。目前，利用耳鳴自評量表進(jìn)行耳鳴嚴(yán)重程度評估已是較普遍的做法，但實(shí)際評估的結(jié)果是否準(zhǔn)確可靠，有待研究[10]。美國2014 年耳鳴臨床指南推薦的量表有Tinnitus Questionnaire（TQ）[11]、Tinnitus Handicap Questionnaire（THQ）[12]、Tinnitus Reaction Questionnaire（TRQ）[13]、Tinnitus Handicap Inventory（THI）[5]、Tinnitus Functional Index（TFI）[14]5種[15]。除TFI 外，其他量表使用時(shí)間均超過10 年。漢化版THI-C沿用了原版THI的評估維度，將耳鳴評估分為了功能性、嚴(yán)重性、情感性3個(gè)維度，但沒有因子結(jié)構(gòu)，各維度分值不能單獨(dú)使用。一個(gè)測量工具準(zhǔn)確測評出患者疾病狀況的前提是醫(yī)患雙方都需理解測量工具[16]。因此醫(yī)務(wù)人員對量表的理解程度也關(guān)系著量表的測評準(zhǔn)確性。在長達(dá)十年的臨床實(shí)踐過程中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者完成THI-C后，部分測量結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員詢問的病史并不一致，所以我們一直將醫(yī)務(wù)人員復(fù)核THI-C 量表作為提高其評估準(zhǔn)確性的有益補(bǔ)充。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受過培訓(xùn)和考核的聽力技師對于THI-C的平均正確解釋率（80.6%±21.5%）低于平均正確理解率（83.6%±19.4%）。換言之，聽力技師理解了THI-C各條目的含義，并不一定能完全按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確陳述。一般情況下，導(dǎo)致解釋差異的根本原因來源于理解差異。

聽力技師可能會(huì)因自身背景而出現(xiàn)理解差異。第一，教育背景不同。本研究納入研究的聽力技師中具有醫(yī)學(xué)背景的技師占80%，其他教育背景技師占20%。最低學(xué)歷為大專（60%），最高學(xué)歷為本科（40%）。聽力技師教育廣度和深度的差異，可能會(huì)導(dǎo)致其知識(shí)儲(chǔ)備、理解能力、表達(dá)能力的不同。但這些能力的不足僅僅會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)花費(fèi)時(shí)間的不同，通過強(qiáng)化學(xué)習(xí)和實(shí)踐，聽力技師可以彌補(bǔ)這些自身教育缺陷。第二，記憶能力不同。特別是工作記憶容量不同，會(huì)導(dǎo)致聽力技師短期內(nèi)的學(xué)習(xí)能力和注意力集中能力的差異。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，通過訓(xùn)練不會(huì)有效提高個(gè)體的工作記憶[17]，但長期記憶是可以增強(qiáng)的。聽力技師在耳鳴咨詢過程中對THI-C量表的理解是長期記憶的過程。本研究中，聽力技師從業(yè)時(shí)間均超過半年，即便每天只有一個(gè)耳鳴患者需要咨詢評估，聽力技師也完全可以通過機(jī)械性記憶牢記THI-C的解釋標(biāo)準(zhǔn)。第三，認(rèn)知模式不同。無論聽力技師為何種認(rèn)知模式，隨著從事耳鳴咨詢評估工作時(shí)間的延長，聽力技師均可以將耳鳴咨詢評估標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐相結(jié)合，達(dá)到理論和實(shí)踐的統(tǒng)一。綜上所述，造成聽力技師對THI-C的正確解釋率低于正確理解率的主要原因并不是聽力技師自身的不同背景和特點(diǎn)。

我們繼續(xù)從量表問題的來源、文化差異及量表翻譯的方式等角度分析解釋率和理解率不一致的問題。疾病自評量表的編制需要研究者對疾病本身和患者的訴求均有詳盡的認(rèn)識(shí)，同時(shí)量表中使用的語言也需要為普通大眾所理解[18]。耳鳴量表的問題主要來源于患者的主訴抱怨。導(dǎo)致患者的抱怨并不能真實(shí)反映耳鳴的嚴(yán)重程度。比如，表1中的“耳鳴是否影響你享受生活？”、“耳鳴是否干擾你的工作或家庭責(zé)任？”、“耳鳴是否讓你很疲倦？”這3 個(gè)功能維度的問題就是典型代表。耳鳴是無外界客觀聲源情況下，患者對耳部或顱內(nèi)聲音的感知。這些負(fù)面影響的發(fā)生往往是因患者不認(rèn)識(shí)耳鳴引發(fā)不良情緒后導(dǎo)致。

其次，不同背景學(xué)者開發(fā)的量表必然存在文化差異。西方民族比較看重個(gè)體感受，而東方民族則更注重集體價(jià)值。THI-C中情感維度的條目共有9個(gè)，占整個(gè)量表?xiàng)l目的36%。表1 中正確率低于90%的情感維度條目共有6個(gè)，占情感維度總條目的66.7%。條目中提到的“沮喪”、“挫折感”、“壓抑”及“焦慮”都是負(fù)性情緒。在我們的社會(huì)生活中人們很少會(huì)用某一個(gè)精確的詞匯去討論個(gè)人的情緒狀態(tài)，不管是“沮喪”、“焦慮”還是“壓抑”、“挫折感”，都經(jīng)常會(huì)使用“心情不好”，或者“不開心”等類似的模糊表達(dá)。這樣的陳述并沒有情緒程度上的嚴(yán)格區(qū)分。因此，即便聽力技師都經(jīng)過耳鳴咨詢培訓(xùn)，聽力技師也無法具體量化這些情感體驗(yàn)。三個(gè)亞維度中情感維度的正確率最低。

此外，為了將其他語言的量表翻譯成目標(biāo)語言，較為通行的就是回翻法[19]?；胤ê唵蔚恼f就是將量表翻譯成目標(biāo)語言，之后再回翻為原語言，不斷調(diào)整，達(dá)到兩個(gè)語言版本的量表意思的統(tǒng)一。THI-C的漢化過程也是按照回翻法進(jìn)行，部分問題存在語言上的統(tǒng)一，而文化上卻不一致。比如，“耳鳴是否讓你沒有安全感？”、“你是否認(rèn)為無法控制耳鳴？”?！鞍踩小睂τ谖覀儊碚f，多指現(xiàn)實(shí)生活中的環(huán)境；而西方文化則強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體心理的感受。同時(shí)，和西方強(qiáng)調(diào)個(gè)體價(jià)值的文化比較，我們也很少去說自己能控制某種疾病。直接將第25個(gè)條目中的“insecure”翻譯為“安全感”，將第9 個(gè)條目中的“no control over your tinnitus”翻譯為“無法控制耳鳴”都只實(shí)現(xiàn)了字面含義的統(tǒng)一，但背后的文化差異并沒有表現(xiàn)出來[6,7]。具有正常認(rèn)知能力的聽力技師同樣無法跨越文化差異的鴻溝，達(dá)到理解上的零誤差。

在THI-C上述問題暫時(shí)仍無法解決的前提下，無論聽力技師如何完善自身不足，均可能出現(xiàn)不能完全理解THI-C的所有條目的情況，理解不充分自然會(huì)出現(xiàn)解釋不清楚。在調(diào)查周期內(nèi)，隨著從業(yè)時(shí)間的延長，聽力技師的理解率和解釋率并沒有有明顯提升。因此，我們認(rèn)為根據(jù)本中心調(diào)查情況，THI-C對耳鳴評估的準(zhǔn)確性仍值得進(jìn)一步商榷。

然而，我們的研究并不是要否定THI-C在臨床使用中的價(jià)值，而是希望通過提出我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)相關(guān)研究。在沒有一種能將患者主觀感受、文化差異、醫(yī)生認(rèn)識(shí)等方面進(jìn)行融合的耳鳴評估方式出現(xiàn)之前，未來很長一段時(shí)間內(nèi)耳鳴自評量表仍將會(huì)是耳鳴評估的主要方式。如何讓THI-C更好的服務(wù)臨床實(shí)踐，也是目前醫(yī)患共同面對的問題。針對上述問題，我們有以下幾個(gè)建議，若是量表翻譯的問題，可以按照嚴(yán)格的量表文化適應(yīng)原則重新翻譯；THI-C及多數(shù)自評量表沒有具體的操作流程，未來需要明確醫(yī)務(wù)人員是否可以參與患者的自評量表評估及其參與方式；比如劉蓬等[20]研制的耳鳴評價(jià)量表；研發(fā)更多的本土化量表，適應(yīng)普通話人群的精確評估。

我們的研究仍存在一些不足，第一，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的聽力技師來源不足，導(dǎo)致研究的樣本量較?。坏诙?，研究主要在一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行，未來需要多中心的研究，驗(yàn)證和豐富研究結(jié)果；第三，量表納入的單一性，其他耳鳴自評量表是否也存在類似問題，也需進(jìn)一步驗(yàn)證。