聽神經(jīng)病和梅尼埃病患者耳蝸電圖振幅比與面積比差異分析

蘭蘭 汪明敏 韓冰 李興啟 謝林怡 熊芬 于黎明 王秋菊*

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所(北京100853)2浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（杭州310000）3國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心(北京100853)

聽神經(jīng)病或聽神經(jīng)譜系障礙（Auditory Neuropathy/ Auditory Neuropathy Spectrum Disorder, AN/ANSD）與梅尼埃?。∕eniere's Disease，MD）是均具備低頻上升型聽力曲線類型的一種累及耳蝸和聽神經(jīng)病變的熱點疾病。自1861年法國醫(yī)生Prosper Miniere 首次對MD 進行報道以來，百年來對MD 的研究從未停止；而AN這一疾病自從1992年顧瑞教授等報道16 例中樞性低頻感音神經(jīng)性耳聾以來，1996年美國Starr[1]教授等命名為聽神經(jīng)病，如何應(yīng)用聽覺生理學的手段精準定位和描述AN的病變部位一直是臨床研究的焦點。目前，臨床上對兩種疾病輔助檢測手段繁多，而耳蝸電圖作為較古老的聽力學診斷方法，在兩類疾病上卻有著獨特的表現(xiàn)，本文收集了2016年12月-2017年12月AN和MD的耳蝸電圖（Electrocochleography，ECochG)）進行特征分析，旨在分析AN和MD患者耳蝸電圖與耳科正常人之間的特征性差異及其內(nèi)在的病理機制。

1 材料和方法

1.1 入組標準及臨床資料

1.1.1 MD入組標準[2]

根據(jù)我國2017 年梅尼埃病診斷和治療指南，所有確診MD患者均符合①發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20 min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失；②波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1 次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象；③伴有耳鳴和(或)耳脹滿感；④排除其他疾病引起的眩暈。

1.1.2 AN患者入組標準[1,3-6]

①以低頻聽力損失為主的感音神經(jīng)性聾；②言語識別率差，與純音聽力不成比例；③鐙骨肌反射不能引出或引出閾提高；④聽性腦干反應(yīng)不能引出或重度異常；⑤耳聲發(fā)射和/或微音電位正常；⑥顳骨CT掃描或顱腦MRI無明顯器質(zhì)性異常。

1.1.3 聽力正常對照組

依據(jù)GB-T 16403-1996 選擇耳科正常人10 例共20 耳，男2 人，女8 人，年齡21-27 歲，平均年齡22.9 歲，0.125-8kHz 聽閾均≤20dB HL，無外、中耳疾患，無眩暈史。

1.2 測試環(huán)境及方法

1.2.1 純音測聽

應(yīng)用丹麥耳聽美Madsen Conera 聽力計（軟件版本4.82.00；硬件版本4），耳機應(yīng)用頭戴式TDH-39，測試均在符合國家標準的隔聲室內(nèi)進行，操作方法依據(jù)中華人民共和國國家標準GB-T 16403-1996。純音平均(Pour-Tone Average，PTA)聽閾采用500Hz、1kHz、2kHz、4kHz 四個頻率平均聽閾值。

1.2.2 耳蝸電圖

測試均在符合國家標準的屏蔽室內(nèi)進行，應(yīng)用俄羅斯Neuro-Audio（版本1.0.103.3），插入式耳機EAR-3A 10 Ohm。ECochG刺激信號為交替極性短聲，刺激強度分別為100、90、80dBnHL ，刺激重復率7.1 次/秒，疊加次數(shù)500 次，濾波器范圍0.1～2.0kHz。受試者側(cè)躺，測試耳朝上，參考電極置于測試耳同側(cè)耳垂，地極在前額與鼻根交界處，皮膚表面紐扣電極應(yīng)用95%乙醇棉球脫脂并用磨砂紙打磨皮膚，確保皮膚電阻小于2kΩ。記錄電極應(yīng)用美國SanibelTM 鼓膜電極，測試前觀察鼓膜標志，排除穿孔、充血或菲薄等異常情況。鼓膜電極放置前用95%乙醇卷棉子進行鼓膜脫脂，電阻＜50kΩ。記錄端貼于鼓膜后下象限或表面。每受試耳至少進行兩遍測試，直至有兩條重復非常好的波形，用來標注基線（Base）、總和電位(Summating Potentials，SP)、復 合 動 作 電 位（Compound Action Potential，CAP，注：由于聽力設(shè)備原始波形默認標注均為AP，為保持名稱統(tǒng)一，文中CAP均以AP縮寫）。

1.3 觀測指標

正常對照、MD、AN 三組觀察以下指標并進行對比：Neuro-Audio（版本1.0.103.3）誘發(fā)電位儀人工標記Base、SP、AP 后，設(shè)備可自動測算振幅比及面積比結(jié)果。A-振幅比具體標注方法[7]：①SP、AP潛伏期，界定標準為SP，AP波峰作垂線與時間軸的交點刻度；②SP振幅，AP振幅，界定標準如下：耳蝸電圖中SP波的起始點即圖1中的Base點水平延伸作為基線（Base）。SP波振幅為從SP波峰到基線的垂直距離(SP 端紅色短虛線)；AP 波的振幅為AP 波峰到基線的垂直距離（AP 端紅色長虛線），見圖1A；B-面積比標注方法[8]：①SP面積計算方法：基線（Base）與SP、AP波圍成的區(qū)域面積（單斜線圖案填充部分）；②AP 面積計算方法：從SP 與AP 的切跡點（N1s）與AP 下降支的最低點（N1e）連線后和AP波圍成的面積（交叉線圖案填充部分），見圖1B。正常對照組與MD、AN 數(shù)據(jù)比較均應(yīng)用100dBnHL刺激強度。

圖1 A-B SP與AP振幅與面積測量方法Fig.1 A-B.SP and AP amplitude and area measurement method

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，組間均數(shù)比較數(shù)據(jù)正態(tài)分布、方差齊性，MD 組癥狀耳與非癥狀耳對比采取配對樣本t檢驗，連續(xù)變量表示為“平均值±標準差”；正常對照組、MD 組、AN 三組對比采取方差分析（analysis of variance,ANOVA），組間有差異時，進行組間兩兩比較。數(shù)據(jù)非正態(tài)分布、方差不齊時行非參數(shù)kruskal-Wallis 檢驗。計算95%置信區(qū)間，選擇雙側(cè)檢驗，α=0.05，P＜0.05 示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 正常對照組不同刺激強度耳蝸電圖參數(shù)比較

正常人對照組進行不同強度ECochG 參數(shù)分析，三組強度，SP(H=6.437)與AP(H=20.153)潛伏期、SP(H=6.656)與AP(H=7.383)振幅均有統(tǒng)計學差異。（80dBnHL＜100dBnHL；P=0.03；P=0.02），主要表現(xiàn)為100dBnHL與低強度80dBnHL有統(tǒng)計學差異，SP 與AP 面積以及振幅比和面積比無統(tǒng)計學差異。正常對照組100dBnHL 聲刺激時SP/AP 振幅95%置信區(qū)間上限0.31（0.27±0.08），面積比上限1.43（1.27±0.42）（見圖2A-B“*”代表組間有顯著統(tǒng)計學差異，P＜0.05）。

圖2 A-B 正常對照組SP與AP潛伏期與振幅不同強度差異Fig. 2 A-B. Differences in the intensity of SP and AP latency and amplitude in the normal control group

2.2 正常對照組、MD 組、AN 組平均聽閾與SP、AP引出情況

MD入組患者16例，其中雙側(cè)2例，單側(cè)14例，男6 人，女10 人，平均年齡49 歲，年齡范圍26-69歲；AN（雙側(cè)）入組患者12 例（21 耳），男7 人，女5人，年齡范圍17-48 歲。正常對照組、MD 組（18耳）、AN 三組平均聽閾分別為5.3±2.7dB HL，44.3±25.4 dB HL，34.5±6.1 dB HL，三組PTA 數(shù)據(jù)各組均值表現(xiàn)為MD癥狀耳＞AN＞正常組，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，組間存在顯著差異（F=39.399，P=0.000），因方差不齊應(yīng)用Games-Howell法進行組間比較，MD組與AN組無顯著差異（P=0.269）（見圖3）。SP、AP引出率情況詳見表1。MD 癥狀耳14 耳（排除2 例雙側(cè)MD）言語平均聽閾38.04±25.41dB HL，MD 非癥狀耳組平均聽閾19.29±9.77dB HL（見圖4），進行兩組全頻（0.125～8kHz）聽閾和四個言語平均聽閾(0.50～4kHz)均有顯著差異（t=3.218，P=0.007）。

圖3 三組平均聽閾對比情況Fig. 3 PTA of three groups of patients

圖4 MD 癥狀耳與非癥狀耳平均聽閾Fig.4 MD affected ear and contralateralunaffectedear PTA

2.2 MD患者自身癥狀耳與非癥狀耳及MD陽性率分析

三組參數(shù)比較結(jié)果①振幅比:以正常對照組95%置信區(qū)間上限大于0.31診斷MD，MD組（包含2名雙耳MD）陽性率83.3%（15/18），非癥狀耳組陽性率35.71%（5/14）；②面積比:以正常對照組95%置信區(qū)間上限1.43 診斷MD，MD 癥狀耳組（包含2 名雙耳MD）陽性率83.3%（15/18），非癥狀耳組陽性率57.14%（8/14）；③MD組癥狀耳與非癥狀耳比較：SP與AP 潛伏期（圖5A）、AP 振幅、SP 與AP 面積、SP/AP 面積比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；SP 振幅（t=2.247，P＜0.05）、SP/AP 振幅比（t=3.662，P＜0.05）均表現(xiàn)為癥狀耳＞非癥狀耳，有統(tǒng)計學差異（見圖5B，D）。

表1 三組基本情況Table 1 Basic situation of three groups

圖5 MD癥狀耳與非癥狀耳ECochG各參數(shù)比較Fig. 5 Comparison of parameters of MD affecting ear and contralateral ear ECochG

2.3 AN組SP/AP振幅比與面積比診斷陽性率

AN 組24 耳，SP、AP 均引出者21 耳，其中3 耳未引出SP、AP。以正常人SP/AP 振幅比上限0.31及SP/AP面積比1.43診斷，AN陽性率均為100%。

圖6 A-D 三組患者SP、AP相關(guān)變量比較Fig. 6 A-D. Comparison of SP and AP related parameters in three groups of patients

2.4 三組SP、AP潛伏期、振幅、面積、比值

分析正常對照、MD、AN 三組的參數(shù)，其中SP潛伏期及振幅數(shù)據(jù)正態(tài)分布、方差齊，應(yīng)用ANOVA，組間多重比較SNK組間差異進行多重比較，其余變量數(shù)據(jù)非正態(tài)分布行非參數(shù)單因素秩方差分析：①SP 潛伏期三組間有顯著差異（F=7.723，P=0.001），組內(nèi)(LSD)表現(xiàn)為AN 組和正常對照組有顯著差異（P=0.014），AP潛伏期三組也存在顯著差異（F=15.771，P=0.005），見圖6A；②三組SP 振幅ANOVA 分析無統(tǒng)計學差異(F=0.823；P=0.444)；AP振幅組間存在顯著差異，表現(xiàn)為正常對照組＞MD組＞AN 組（H=46.044，P＜0.01，見圖6B）；③SP 面積(H=21.778；P＜0.01）與AP 面積(H=43.421；P＜0.01）組間有顯著差異，表現(xiàn)為正常對照組＞MD＞AN組，見圖6C）；④振幅比及面積比表現(xiàn)為正常組＜MD組＜AN組，組間均有統(tǒng)計學差異（振幅比H=45.241；面積比H=35.692，P＜0.01，見圖6D）。

3 典型耳蝸電圖波形及純音氣導聽閾示例

圖7 A 正常對照組耳蝸電圖與純音聽閾；B MD 患者（雙耳），女，66歲，耳蝸電圖與純音聽閾（左耳PTA 66 dBHL，右耳60dBHL）；C AN 患者，女，33 歲，耳蝸電圖與純音聽閾（左耳PTA 37 dBHL，右耳41dBHL）；D AN 患者，男，34 歲，耳蝸電圖與純音聽閾（左耳PTA 聽閾26dBHL，右耳17dBHL）；E 單側(cè)MD 患者（右耳），女，66 歲，耳蝸電圖與純音聽閾（左耳PTA聽閾21dBHL，右耳PTA聽閾87 dBHL）Fig. 7 A. ECochG and PTA in normal control group；B. MD patient (both ears), female, 66 years old ECochG and pure tone hearing threshold (left ear PTA 66 dBHL, right ear 60 dBHL) ；C. AN patient ,female 33 years old, ECochG and pure tone hearing threshold (left ear PTA 37 dBHL ,right ear 41 dBHL)；D. AN patient male ,34 years old ,ECochG and pure tone hearing threshold (left ear PTA hearing threshold 26dBHL ,right ear 17dBHL)；E. Unilateral MD patient (right ear), female 66 years old , ECochG and pure tone hearing threshold(left ear PTA 21dBHL,right ear 87dBHL)

4 討論

迄今為止，國內(nèi)外已對MD、AN 進行了廣泛的研究，相繼報道了最新MD[2]及AN[9]指南，但病因?qū)W及病理生理學仍然存在諸多不確定性。當我們僅觀察MD與AN患者ECochG波形時，外在波形趨勢的確存在相似性（圖7B，C），國內(nèi)MD指南仍以臨床癥狀作為診斷MD 的主要依據(jù)，AN 則需要詳盡的聽力學結(jié)果作為診斷依據(jù)。但指南是機械的、刻板的，臨床卻是生動的、多變的[10]。由于主觀判別并非特定結(jié)果，故鑒別診斷往往極具挑戰(zhàn)，聽力測試仍是診斷MD 及AN 的基礎(chǔ)，臨床診斷AN 及MD 患者，對客觀和可靠的聽力測試仍有迫切需求。

4.1 SP潛伏期及振幅差異分析

SP是耳蝸內(nèi)不同非線性機制多種成分反應(yīng)的總和[11]，是毛細胞感受器電位，理論上無潛伏期。在MD 中，SP 振幅會受到聽力損失程度及MD 膜迷路積水程度的影響。既往有文獻將MD分為三個階段[12,13]：①可逆性積水，此時表現(xiàn)為振幅明顯增大的SP；②部分可逆性感音神經(jīng)性聾，此時聽閾升高，SP振幅下降；③不可逆性感音神經(jīng)性聾，此時全頻聽閾升高，耳蝸電圖波形難以辨認。第二個階段時MD 初期膜迷路積水而明顯升高的SP 振幅因聽閾變差而下降，這是疾病的變化在SP振幅的表現(xiàn)。

由此我們發(fā)現(xiàn)很有意義的現(xiàn)象：比較三組SP振幅，無統(tǒng)計學差異，未觀察到我們傳統(tǒng)上認為MD患者SP振幅顯著高于正常組及AN的結(jié)果，但由于MD組與AN組聽閾水平相對均衡（見圖3），而又顯著差于正常對照組，這種聽閾不均衡但SP 振幅無差異的情況，恰表現(xiàn)出SP振幅在MD與正常人之間的差異。因為在正常組ECochG各參數(shù)自身強度對照中，SP 振幅在100dB 和低強度80dB 之間已表現(xiàn)出差異（圖2B）；當我們觀察SP 振幅在MD 自身對照中的表現(xiàn)，MD 癥狀耳明顯比非癥狀耳聽閾差（P＜0.05，圖4），但SP 癥狀耳振幅反而增高（P＜0.05，圖5D），提示MD 自身對照及單側(cè)MD 雙側(cè)ECochG 測試對臨床判斷有非常好的提示作用，更容易被臨床直接觀察到。本文三組SP潛伏期雖然有統(tǒng)計學差異，但相差均在0.1ms 之內(nèi)，對臨床提示作用甚微。

在AN 和MD 中，SP 振幅會受聽力損失程度影響，正常組中低強度刺激SP 振幅與高強度之間已存在顯著差異，聽神經(jīng)失同步化程度是否會影響SP振幅？冀飛[14]等發(fā)現(xiàn)100dB nHL短聲刺激下AN耳蝸電圖SP振幅明顯高于正常人，推測是SP振幅的升高是由傳入神經(jīng)非同步化造成；而于黎明[15]等在105dB nHL 短聲刺激下發(fā)現(xiàn)AN 與正常人SP 振幅沒有統(tǒng)計學差異，本文結(jié)果與之相同（圖6B），故我們推測聽神經(jīng)病的發(fā)病機制與不同病變部位以及不同致病因素相關(guān)，并由此產(chǎn)生了不同表型的聽神經(jīng)病，ECochG也會存在一定的差異。

4.2 AP振幅及潛伏期差異分析

目前公認ABR I波與ECochG的AP同源，聽神經(jīng)復合動作電位是所有聽神經(jīng)纖維動作電位總和。王震[16]等采用疏波密波短聲分別刺激時發(fā)現(xiàn)MD耳蝸電圖AP有明顯延長的潛伏期差，這為耳蝸電圖診斷MD 提供了另一種方法。段家德[17]認為AN 耳蝸電圖AP 振幅下降或消失最可能原因是聽神經(jīng)非同步化放電。本文聽力正常對照組AP潛伏期1.21ms，與MD和AN組存在統(tǒng)計學差異，但由于MD 與AN 組聽閾無統(tǒng)計學差異，推測此差異之一來源于正常組與AN、MD 組之間的聽閾不同；但MD和AN均存在聽力損失，卻對AP振幅下降的影響完全不同，文中MD聽閾相對均值差于AN組，但MD組AP振幅卻明顯大于AN組（圖6B，P＜0.01），說明AN中AP振幅除與聽力損失程度有關(guān)外，主要與聽神經(jīng)非同步化程度有關(guān)，AN 不同部位的病變均會影響AP的引出。

有文獻綜合分析了AN 不同病變部位對ECochG的影響[18]：①軸突神經(jīng)病變AN患者，表現(xiàn)為AP及ABR 的振幅降低或缺失，而SP 正常，這類AN 患者是聽神經(jīng)和腦干神經(jīng)纖維活性降低而產(chǎn)生的病變，耳蝸毛細胞功能未受累；②內(nèi)毛細胞帶狀突觸神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常：導致耳蝸電圖SP 正常，但AP異常，說明聽神經(jīng)終端活性降低或激活時間改變；③螺旋神經(jīng)節(jié)細胞病變:黃疸合并聽神經(jīng)病患者ABR 缺失，SP 正常，AP 消失代之以低幅值的持續(xù)負波，說明神經(jīng)樹突反應(yīng)性降低[19]；④聽神經(jīng)發(fā)育不全：影像學檢查顯示聽神經(jīng)“缺如”或“纖細”，SP可存在，但典型的ABR 和AP 均會消失；以上描述的不同AN 類型，綜合分析可發(fā)現(xiàn)SP 均為正常（提示內(nèi)毛細胞功能正常），AP均為異常，與本研究AN組特點相符，但臨床中很難僅通過ECochG 確定病變部位。且當AN 出現(xiàn)⑤耳蝸內(nèi)毛細胞功能異常/缺失時，會引起感受器SP的振幅減小或缺失，從而導致聽神經(jīng)活性降低。近期意大利Santarelli[20]報道了10 位意大利OPA8 基因座變異的顯性視神經(jīng)萎縮的家系，早期功能改變僅包括ABR 和ECochG電位異常以及聲反射衰減異常，其中有4名家系成員聽力完全正常，但時常抱怨在噪音環(huán)境下理解語音異常困難，其潛在原因是耳蝸內(nèi)毛細胞突觸彌散性缺失，Santarelli 稱患者為隱性聽神經(jīng)?。℉idden Auditory Neuropathy，HAN）。綜上研究表明，AN 更多電生理表現(xiàn)類型，有待于基因功能的進一步發(fā)現(xiàn)，以及表型與基因型的相互印證，以期為我們臨床提供更多的信息。

4.3 振幅比與面積比聯(lián)合應(yīng)用分析

李興啟[21]用SP波峰拐點做平行于基線的直線，以直線與SP、AP復合波和基線圍成的面積作為SP的積分面積，發(fā)現(xiàn)正常對照組和MD組SP積分面積有極顯著差異（圖8）；1999 年Ferraro[8]較早定義并在臨床使用ECochG 的SP 與AP 面積比提示MD 診斷。既往文獻報道[22-24]短聲誘發(fā)鼓膜耳蝸電圖振幅比正常值在0.27-0.50，以此診斷MD 陽性率在30%-80%。本研究中MD 癥狀耳振幅比及面積比陽性率相同，但在非癥狀耳中面積比陽性率57.14%高于振幅比35.71%，進一步提示面積比預(yù)測潛在耳蝸膜迷路積水可能優(yōu)于振幅比。本研究陽性率依據(jù)臨床指南已確診MD得出，如在眩暈患者或疑似MD患者群體中，比率應(yīng)有較大差異。

造成上述陽性率偏差的原因，除外實際操作中振幅比與面積比的計算方法（比如基線的標定）、鼓膜電極位置，還與SP/AP 刺激聲強度大小及刺激率、聽力曲線類型、MD 不同分期等有關(guān)：①在我國ECochG 臨床文獻常用＞0.40 作為振幅比陽性標準，但各文獻報道所用刺激強度（80～100dBnHL）不同，振幅比陽性率也會不同，在圖2A-B 中，我們可以看到隨著刺激強度的下降，100dBnHL 與80dBnHL遞減的變化已表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，我們在操作中可觀察到SP 需要高強度刺激才能引出，在刺激強度≤70dBnHL時波形分化漸漸變差，辨認困難；②既往文獻納入MD 分組處于不同臨床分期，也會影響陽性率；③相對于振幅標注，SP、AP 面積比振幅測量多了參數(shù)結(jié)束點（圖1B-N1eN1s）對結(jié)果的影響，數(shù)據(jù)結(jié)果輸出直接與誘發(fā)電位機型、自身軟件面積測量方法、參數(shù)標定有等有關(guān)。本研究誘發(fā)電位軟件自帶的面積標注會出現(xiàn)AP波谷未與標定基線相交的情況，導致SP 面積異常大（見圖9），使研究數(shù)據(jù)出現(xiàn)極值。目前軟件公司也在進一步優(yōu)化和改進中，以適用不同情況波形的引出；④面積比及振幅比的應(yīng)用更依賴于自身實驗室正常值的確立，這直接影響了陽性率的結(jié)果；⑤電極類型、刺激聲選擇及電極放置也影響結(jié)果之間的比對，若應(yīng)用外耳道電極分析振幅，且均以振幅比＞0.4診斷MD，陽性率必然會受到影響；⑥ECochG受試者年齡與衰老因素的影響：人的聽覺靈敏度通常因年老而逐漸下降，高頻聽力損失發(fā)展比低頻快，年齡對聽力的影響程度有較大的個體差異，GB/T 7582-2004《聽閾與年齡關(guān)系的統(tǒng)計分布（18-70歲）》[25]中發(fā)現(xiàn)較大年齡組男女存在顯著差異。但在臨床實際聽力診斷中，卻不能準確的確定個人聽力損失中，哪些是和年齡增加有關(guān)的，哪些是由其他三因素引起的。本研究未能完善三組受試者的年齡匹配，雖然MD 與AN 組聽力損失匹配，但MD組年齡跨度較大。關(guān)于ECochG與年齡相關(guān)研究較少，1996年日本學者[26]曾對20例純音聽閾＜20dB的（13-53 歲）聽閾正常者進行ECochG 及耳蝸微音電位分析，發(fā)現(xiàn)各年齡段ECochG 各參數(shù)雖然無顯著變化，但在較大年齡組微音電位高刺激時出現(xiàn)降低。因此ECochG的放置與參數(shù)統(tǒng)一有利于各實驗室之間結(jié)果深入比較和研究，為廣泛開展耳蝸電圖技術(shù)提供支持。

圖8 陰影部分為SP 積分面積Fig. 8 The shaded area is the SP integral

圖9 AN 患者AP降支與基線不相交Fig. 9 AN patient AP decline does not intersect baseline

本研究MD 振幅比及面積比在癥狀耳中陽性率均為83.33%，AN組為100%，F(xiàn)erraro[8]、Almomanil[27]相繼發(fā)現(xiàn)在MD診斷中面積比相對于振幅比更敏感，但本研究面積比在癥狀耳中優(yōu)勢不顯著。Devaiah[22]發(fā)現(xiàn)面積比在MD 非癥狀耳中陽性率高于振幅比，與本研究結(jié)果相同，說明單側(cè)MD患者，對側(cè)非癥狀耳存在或繼發(fā)膜迷路積水癥狀的可能性增加[28]。早期振幅比吳子明[23]發(fā)現(xiàn)MD 陽性率74.4%（界值0.40）、倪道鳳[24]為49%（界值0.38），并認為ECochG 振幅比值診斷MD敏感性不如既往文獻報告的那么樂觀。王藁浴等[29]報道MD患者發(fā)作期面積比陽性率分別為95.56%（間歇期55.56%）＞振幅比71.77%（間歇期33.33%）；黃秋紅[30]等報道面積比陽性率77.1%（界值1.92）＞振幅比39.1%（界值0.49）；雷艷[31]等面積比陽性率82.76%（界值1.82）＞振幅比37.93%（界值0.32）。以上學者均認為面積比對診斷MD 有更好的敏感性。2008 年臺灣J.H. Hwang[32]曾將聽力損失耳與對側(cè)耳之間的SP/AP 振幅比之間的差值≥0.15 也作為一項納入MD陽性結(jié)果的標準，以提高陽性率的敏感性，提示MD 患者需行雙耳耳蝸電圖操作，便于自身對照和觀察。

在AN患者中，于黎明等[15]發(fā)現(xiàn)大于1的振幅比占91.67%，比值異常增大原因是AP振幅大幅度下降所致；而在MD 的每一個階段Margolis 等[13]認為，均有SP/AP 比值的增大，本研究入組AN 及MD 患者均有聽力損失，但SP 振幅在三組中無顯著性差異。王震等[33]分析MD 聽力損失程度對比值的影響，認為聽力損失程度會對SP/AP 比值有影響，有22耳聽力損失大于75 dBHL，動作電位復合波形質(zhì)量差或未引出波形。本研究中MD 癥狀耳聽力損失最重的PTA聽閾在87.5dBHL(圖7E)，除此之外另有3 耳聽力損失＞70dBHL，均記錄到分化較好的SP和AP。由此我們觀察（圖5D）MD癥狀耳與非癥狀耳之間的振幅雖然均存在差異，但差異卻不同，癥狀耳SP振幅反而高于非癥狀耳，而AP振幅均值低于非癥狀耳。這說明當雙耳聽力損失明顯出現(xiàn)分化時，即使比值未高出界限范圍，出現(xiàn)相同刺激SP 振幅癥狀耳≥非癥狀耳時，也提示患者存在膜迷路積水的可能，尤其在雙側(cè)聽力損失差距較大時。這同時也驗證了MD患者AP幅值會隨著聽力損失加重而降低，而SP 不僅在輕度聽力損失中可以引出，中度至重度聽力損失也可以記錄到。

本文是關(guān)于AN、MD 與耳科正常人ECochG 各項參數(shù)相互對比及內(nèi)在機制差異性研究，發(fā)現(xiàn)MD與AN 患者振幅和面積比值均有增高，但其發(fā)生異常機制及參數(shù)變化迥異：MD患者AP振幅隨聽力損失程度下降而SP 振幅不變或增高；AN 組與MD 組聽閾雖差于聽力正常組，但SP振幅無統(tǒng)計學差異，AP振幅較MD患者及正常聽力組異常下降或消失，此改變主要與聽神經(jīng)非同步化有關(guān)，與聽力閾值無關(guān)；對于單側(cè)MD 患者，應(yīng)用面積比預(yù)測非癥狀耳膜迷路積水的敏感性高于振幅比。本文研究仍存在一些不足：由于在一段內(nèi)臨床收集病例受限，不能完全排除年齡因素對ECochG 的影響。盡管如此，本研究對臨床研究ECochG 各參數(shù)仍有重要的參考意義，后續(xù)我們將積累更多的臨床結(jié)果進行分析及驗證。

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