73例前庭外周性眩暈患者半規(guī)管頻率損傷特點(diǎn)的研究

張劍偉 徐金 倪澤 韓磊 楊亮 張其昌 羅顏

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科(宿遷223800)2 蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科(蘇州215000)

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2017 年1 月至2019 年03 月在我院和蘇大二附院治療的患者共73 例，其中男38 例，女35例，男女比為1.09:1；年齡范圍為16-80 歲，平均42.63±14.37 歲。其中前庭神經(jīng)炎22 例，梅尼埃病18例，突發(fā)性聾伴眩暈12例，耳石癥21例，所有病例均按照相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)入組，所有研究的前庭外周性性眩暈患者均處于急性發(fā)作一周內(nèi)，梅尼埃病、耳石癥、突發(fā)性聾伴眩暈及前庭神經(jīng)炎組均為一側(cè)發(fā)病。

1.2 冷熱試驗(yàn)及視頻甩頭試驗(yàn)

所有患者來(lái)院后常規(guī)做冷熱試驗(yàn)及視頻甩頭試驗(yàn)，檢查方法如下：

1.2.1 冷熱試驗(yàn)[4]

在遮光檢查暗室內(nèi)，通風(fēng)良好，室溫20-24℃，檢查前2 小時(shí)禁食，以免檢查時(shí)嘔吐,穿著舒適服裝；檢查前還需用耳鏡檢查耳道，耵聹栓塞的需要取出耵聹，檢查外耳道曲度；在戴眼罩時(shí)和患者進(jìn)行交流，充分告知患者檢查過(guò)程中可能發(fā)生的不適，不要緊張，如有不可忍受的不適反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告檢查醫(yī)生；檢查前常規(guī)檢查外耳道、鼓膜，排除中耳炎及鼓膜穿孔，清除耵聹。患者采取仰臥位，頭前曲30°，分別在雙耳灌注冷熱氣（溫度分別為24°C、50°C），灌注量為8L，持續(xù)60 秒，有自發(fā)性眼震者先刺激眼震慢相側(cè)之耳。灌注時(shí)可以通過(guò)目鏡觀察，使噴氣嘴盡量靠近且正對(duì)鼓膜灌氣。待患者眼震停止、眩暈感覺消失后方行下一次灌注。測(cè)試時(shí)受試者前庭反應(yīng)強(qiáng)烈：受試者有惡心嘔吐是前庭反應(yīng)過(guò)強(qiáng)的表現(xiàn)，可縮短灌注時(shí)間到30 秒左右。以慢相角速度為參數(shù)計(jì)算一側(cè)半規(guī)管輕癱，UW=｛[(RW+RC)-(LW+LC)]/(RW+RC+LW+LC)｝×100%,眼震視圖儀記錄分析灌注后眼震,UW≥20%為異常,測(cè)試儀為丹麥爾聽美的type1068眼震視圖儀。

1.2.2 視頻甩頭試驗(yàn)[5]

此外，當(dāng)前新媒體技術(shù)迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)文化受到大學(xué)生普遍歡迎。要充分重視并利用好網(wǎng)絡(luò)資源和各類新媒體平臺(tái)，如微信、QQ、微博等。習(xí)總書記提出：“要運(yùn)用新媒體新技術(shù)使工作活起來(lái)，推動(dòng)思想政治工作傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)同信息技術(shù)高度融合，增強(qiáng)時(shí)代感和吸引力?！笨梢酝ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)建立支部聯(lián)系平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)發(fā)布相關(guān)信息、分享學(xué)習(xí)心得等。通過(guò)微信或QQ群，還可以展開線上黨組織生活會(huì)，發(fā)布學(xué)習(xí)主題和討論議題，分享學(xué)習(xí)感悟等。

在普通檢查室內(nèi)，戴眼罩時(shí)和患者進(jìn)行交流，囑受試者取坐位，雙眼注視正前方1m左右靶點(diǎn)，檢查者立于其身后，佩戴好眼罩并固定牢靠。雙手扶患者頭部，避免視頻眼鏡的意外移動(dòng)。雙側(cè)水平半規(guī)管功能測(cè)試：患者頭前傾30°，檢查者以不連續(xù)的、突然的、盡可能快的速度在水平方向上，將患者頭部向左右側(cè)各甩動(dòng)20次，為0°-10°；右前/左后半規(guī)管功能測(cè)試：頭左轉(zhuǎn)45°，測(cè)試者右手置于患者頭頂部，指向正前方靶點(diǎn)，左手輕托其下頜，將頭部向前、后方向各甩動(dòng)20次，角度為35°-45°；左前/右后半規(guī)管功能測(cè)試：頭轉(zhuǎn)向右側(cè)45°，與右前半規(guī)管測(cè)試相同的方法，將頭部向前、后方向各甩動(dòng)20次，角度為35°-45°。計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算VOR增益的平均值及有無(wú)掃視波（包括隱性掃視波及顯性掃視波），水平半規(guī)管增益(1.00±0.02)、上/后半規(guī)管增益(1.00±0.03)，視頻甩頭試驗(yàn)出現(xiàn)隱形或顯性掃視波超過(guò)50%以上為異常。測(cè)試儀器為丹麥耳聽美的type1085的甩頭試驗(yàn)儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0 軟件分析各前庭外周性眩暈患者冷熱試驗(yàn)及視頻甩頭試驗(yàn)的異常率，異常率的比較采用行×列、配對(duì)的卡方檢驗(yàn)，若P＜0.05 則認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 各種常見外周性眩暈疾病冷熱試驗(yàn)與視頻甩頭試驗(yàn)異常率情況（表1）。

2.2 73 例病人VN 組、MD 組、SD 組、Bppv 組的總異常率與vHIT、冷熱試驗(yàn)異常率比較（表2）。

表1 各常見眩暈疾病CT、v HIT及CT∪vHIT的異常率比較Table 1 Comparison of abnormal rates of CT,vHIT and CT union vHIT among common vertigo diseases

表2 各常見眩暈疾病CT、v HIT異常率與CT∪vHIT的異常率的比較及CT、v HIT之間比較Table 2 Comparison of abnormal rates of CT,vHIT,CT union vHIT and between CT and vHIT of common vertigo diseases

2.2.1 VN 組比較結(jié)果

22 例前庭神經(jīng)炎患者中，CT 異常者共21 例，陽(yáng)性率為95.5 %；vHIT 異常者21 例，陽(yáng)性率為95.5%。CT 與vHIT 均異常20 例；CT 正常，vHIT 異常1 例；CT 異常，vHIT 正常1 例；二者均 正常0 例。同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)檢查，異常的總陽(yáng)性率為100 %(22／22)。CT 與總異常率比較χ2=0 ，P=1，vHIT 與總異常率比較χ2=0，P=1,CT與vHIT比較χ2=0，P=1統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異。

2.2.2 MD 組比較結(jié)果

18 例梅尼埃病患者中，CT 異常者共10 例，陽(yáng)性率為55.6%；vHIT 異常者2 例，陽(yáng)性率為11.1%。CT 與vHIT 均異常1 例；CT 正常，vHIT 異常1 例；CT 異常，vHIT 正常9 例；二者均正常7 例。同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)檢查，異常的總陽(yáng)性率為61.1%(11／18)。CT與總異常率比較通過(guò)FISHER精確檢驗(yàn)，P=1，vHIT 與總異常率比較通過(guò)FISHER 精確檢驗(yàn)，P=0.005, CT 與vHIT 比較通過(guò)FISHER 精確檢驗(yàn)P=0.012兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2.3 SD 組比較結(jié)果

12例突發(fā)性耳聾伴眩暈患者中，CT異常者共3例，陽(yáng)性率為25.0 %；vHIT 異常者2 例，陽(yáng)性率為16.7%。CT與vHIT均異常2例；CT正常，vHIT異常0例；CT異常，vHIT正常1例；二者均正常9例。CT與總異常率比較通過(guò)FISHER 精確檢驗(yàn)，P=1，vHIT 與總異常率比較通過(guò)FISHER 精確檢驗(yàn)，P=1，CT與vHIT比較通過(guò)FISHER精確檢驗(yàn)P=1兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在該組患者中，其中有一例同時(shí)伴有耳石癥，經(jīng)過(guò)手法復(fù)位眩暈有改善。

2.2.4 BPPV組比較結(jié)果

21例耳石癥患者中，CT異常者共6例，陽(yáng)性率為28.6%；vHIT 異常者1 例，陽(yáng)性率為4.8%。CT與vHIT均異常0例；CT正常，vHIT異常1例；CT異常，vHIT正常6例；二者均正常14例。同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)檢查，異常的總陽(yáng)性率為33.3%(7／12)。CT 異常率與總異常率比較χ2=0.111，P=0.739，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異；vHIT 與總異常率比較χ2=0.386，P=0.049,統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異；CT與vHIT比較χ2=2.743，P=0.098，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異。

3 討論

臨床眩暈診療過(guò)程如何評(píng)估前庭功能頻率損傷的特點(diǎn)？目前臨床上相關(guān)檢測(cè)手段不是很多。冷熱試驗(yàn)(caloric test, CT)檢查頻率為0.002～0.004Hz，它僅能評(píng)估水平半規(guī)管低頻的功能，當(dāng)遇到冷熱水或空氣刺激時(shí)，由于水平半規(guī)管距離外耳道較近，熱刺激可以使水平半規(guī)管的內(nèi)淋巴液流向壺腹，出現(xiàn)同側(cè)方向眼震，冷刺激使水平半規(guī)管的內(nèi)淋巴液遠(yuǎn)離壺腹，產(chǎn)生刺激耳對(duì)側(cè)方向眼震。冷熱試驗(yàn)主要檢測(cè)水平半規(guī)管功能并判斷單側(cè)前庭功能[1]該檢查可以比較準(zhǔn)確判斷水平半規(guī)管頻率損傷的特點(diǎn)。UW 指左右側(cè)半規(guī)管對(duì)冷熱灌注的總反應(yīng)之差與雙側(cè)冷熱灌注總反應(yīng)之百分比，UW≥20%為異常，提示反應(yīng)減弱側(cè)半規(guī)管或者傳入神經(jīng)通路病變。但由于檢查所給予的刺激為非生理性刺激，常誘發(fā)受試者眩暈、甚至惡心嘔吐等不適，有部分患者在檢查過(guò)程中不能耐受，有的需要待患者平靜后反復(fù)檢測(cè)，以期得到更準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果；冷熱試驗(yàn)可以明確水平半規(guī)管受損情況，對(duì)于局限于垂直半規(guī)管損傷的病例不能做到很好的判斷。vHIT 屬于高加速度的半規(guī)管功能測(cè)評(píng)技術(shù)，反映半規(guī)管高頻區(qū)(2—5Hz)的功能狀態(tài)。對(duì)于一側(cè)前庭功能受損，病變累及初級(jí)反射通路，損害了前庭眼反射弧的完整性，頭轉(zhuǎn)向受損側(cè)時(shí)，眼睛不能定位在靶點(diǎn)上，增益值低于正常值范圍，將通過(guò)代償性掃視彌補(bǔ)前庭眼反射缺損。冷熱試驗(yàn)結(jié)合vHIT 應(yīng)用于臨床，可以反映前庭低頻、高頻損傷情況[6]

前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis，VN）又稱為流行性眩暈[7]，現(xiàn)認(rèn)為是由于病毒感染所致的前庭神經(jīng)疾病，發(fā)病之前常有上呼吸道感染病史，其臨床表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈、自發(fā)性眼震伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，無(wú)自主聽覺障礙和中樞神經(jīng)病變表現(xiàn)。平衡功能檢查患者常有平衡障礙，Romberg試驗(yàn)向患側(cè)傾倒，VN 又分成3 個(gè)亞型[8]:Ⅰ型為前庭下神經(jīng)炎，Ⅱ型為前庭上神經(jīng)炎，Ⅲ型為完全性前庭神經(jīng)炎，由于解剖特點(diǎn)前庭上神經(jīng)炎較為常見，完全性前庭神經(jīng)炎少見，單純前庭下神經(jīng)炎罕見。前庭上神經(jīng)支配上半規(guī)管、外半規(guī)管及橢圓囊，前庭下神經(jīng)支配后半規(guī)管和球囊，故冷熱試驗(yàn)只能反應(yīng)前庭上神經(jīng)損傷情況，對(duì)于前庭下神經(jīng)損傷不能很好定位。由于前庭上神經(jīng)受累，冷熱試驗(yàn)患側(cè)前庭功能明顯減低或者消失，既往冷熱試驗(yàn)異常常作為VN的診斷依據(jù)，其僅能評(píng)價(jià)水平半規(guī)管的低頻功能狀態(tài)（約0.003Hz），但對(duì)于前庭下神經(jīng)受損的局限于后半規(guī)管損傷的病例，以及前庭上神經(jīng)損傷導(dǎo)致上半規(guī)管損傷的患者冷熱試驗(yàn)不能給以明確的結(jié)果，vHIT 可以判斷垂直半規(guī)管的功能狀態(tài)。

本組22例前庭神經(jīng)炎患者中，CT異常者共21例，陽(yáng)性率為95.5%；vHIT異常者21例，陽(yáng)性率為95.5%。CT 與vHIT 均異常20 例；CT 正常，vHIT 異常1 例；CT 異常，vHIT 正常1 例；二者均正常0 例。CT 與vHIT 異常的總陽(yáng)性率為100%，從這個(gè)結(jié)果可以看出前庭神經(jīng)炎低頻高頻均有損傷，李靜等提出前庭神經(jīng)炎的前庭損傷多為全頻段[9]，兩種檢查相互印證，增加了前庭神經(jīng)炎的確診率，從而更全面地評(píng)估多個(gè)半規(guī)管頻率損傷的特點(diǎn)，有利于更好地指導(dǎo)臨床治療工作。

梅尼埃病是特發(fā)性膜迷路積水引起的內(nèi)耳疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音性神經(jīng)性聽力下降，伴有耳鳴、耳悶脹感，間歇期可無(wú)眩暈，一般單耳發(fā)病，累及雙耳較少，通過(guò)冷熱試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)早期前庭功能正?；蜉p度減退。這僅局限于其低頻損傷的檢查；徐開旭等[10]研究梅尼埃病低頻區(qū)損傷為主，陳瑛[11]等研究發(fā)現(xiàn)隨著低頻功能損害加重才出現(xiàn)高頻功能受損，本組18 例梅尼埃病患者中，CT 異常者共10 例，陽(yáng)性率為55.6%；vHIT 異常者2 例，陽(yáng)性率為11.1 %，CT與vHIT比較通過(guò)FISHER精確檢驗(yàn)P=0.012兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組樣本量偏少，但也是基本符合半規(guī)管低頻功能輕度受損時(shí)其高頻功能基本正常，隨著低頻功能損害加重會(huì)出現(xiàn)高頻功能受損，將來(lái)可進(jìn)一步開展多中心大樣本研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

近年來(lái)，由于生活節(jié)奏的加快，以及生活水平的提高，飲食上的不節(jié)制，糖尿病高血壓發(fā)病率增加，突發(fā)性聾的發(fā)病率也逐漸上升，并趨向年輕化，已成為嚴(yán)重危害健康人群聽力的耳科常見病，而其中相當(dāng)一部分病例由于伴隨眩暈，視物旋轉(zhuǎn)就診于其它科室而延誤病情，最終發(fā)展成為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的永久性聽力損失。突聾發(fā)病時(shí)的伴隨癥狀經(jīng)常是患者就診的第一原因，這在單耳發(fā)病病例中尤為突出。很多患者因?yàn)檠灦驮\于急診內(nèi)科或者神經(jīng)內(nèi)科。李靜等提出突發(fā)性聾前庭損傷多為低頻段，這可能與半規(guī)管壺腹嵴不同的毛細(xì)胞分布相關(guān)[8]。孫勍[12]等提出突發(fā)性耳聾伴眩暈患者中，有的眩暈是前庭受損的表現(xiàn)，有的是繼發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈所致。

本組12 例突發(fā)性耳聾伴眩暈患者中，CT 異常者共3例，陽(yáng)性率為25.0%；vHIT異常者2例，陽(yáng)性率為16.7%。CT 與vHIT 均異常2 例；CT 正常，vHIT 異常0 例；CT 異常，vHIT 正常1 例；二者均 正常9例。其中有一例同時(shí)伴有耳石癥，經(jīng)過(guò)手法復(fù)位眩暈有改善。有部分表現(xiàn)為低頻異常，有部分表現(xiàn)為高頻下降，vHIT 可以分別評(píng)估三個(gè)半規(guī)管的高頻功能，結(jié)合冷熱試驗(yàn)的半規(guī)管低頻測(cè)評(píng)技術(shù)更有利于對(duì)突聾伴眩暈患者前庭功能損傷的全面評(píng)估。本研究有的眩暈是前庭受損的表現(xiàn)，有的是繼發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈所致。

耳石癥是前庭外周性眩暈中最常見的疾病，表現(xiàn)為特定頭動(dòng)變化有關(guān)的短暫眩暈、眼震及自主神經(jīng)癥狀，一般通過(guò)病史和變位試驗(yàn)來(lái)診斷。陳太生等應(yīng)用冷熱試驗(yàn)測(cè)評(píng)了214 例耳石癥患者的半規(guī)管功能，發(fā)現(xiàn)71.0%的患者存在單側(cè)或雙側(cè)的半規(guī)管反應(yīng)減退，提示耳石癥多同時(shí)存在半規(guī)管損傷[13]。陳太生等通過(guò)冷熱試驗(yàn)和vHIT檢查還發(fā)現(xiàn)耳石癥呈低頻區(qū)損傷為主的特征，耳石癥半規(guī)管損傷多發(fā)生在壺腹嵴底部Ⅱ型毛細(xì)胞，嵴頂高頻區(qū)的I型毛細(xì)胞損傷較少見。

本組21例耳石癥患者中，CT異常者共6例，陽(yáng)性率為28.6%；vHIT 異常者1 例，陽(yáng)性率為4.8%。通過(guò)冷熱試驗(yàn)和vHIT，發(fā)現(xiàn)耳石癥患者發(fā)病時(shí)有部分冷熱試驗(yàn)陽(yáng)性和少部分vHIT 陽(yáng)性，vHIT 與總異常率比較χ2=0.386，P=0.049, 統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，本研究也是認(rèn)可耳石癥呈低頻區(qū)損傷為主的特征。但經(jīng)過(guò)復(fù)位治療，大部分耳石癥患者可以達(dá)到治愈，進(jìn)一步說(shuō)明耳石癥患者急性期半規(guī)管功能確有變化，但可能僅為短暫功能性改變。

目前常見的前庭外周性眩暈包括前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病，突發(fā)性耳聾伴眩暈、以及耳石癥，通過(guò)視頻甩頭試驗(yàn)結(jié)合冷熱試驗(yàn)基本可以明確這幾種外周性眩暈患者半規(guī)管功能頻率損傷特性，前庭神經(jīng)炎以全頻損傷為主，梅尼埃病急性期以低頻損傷為主，突發(fā)性耳聾伴眩暈低頻高頻均有損傷，低頻為主；耳石癥呈低頻區(qū)損傷為主的特征，兩種檢查聯(lián)合進(jìn)行可以提高前庭外周性眩暈患者半規(guī)管頻率損傷的檢出率[14]，對(duì)于臨床診斷及進(jìn)一步治療有一定的指導(dǎo)作用。