中老年女性良性陣發(fā)性位置性眩暈反復(fù)發(fā)作者鈣代謝研究

王志斌 姚光輝 陶祥明 張金翠 吳子明

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科眩暈門診（蚌埠233000）2 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)（蚌埠233000）3 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心（北京100853）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）俗稱“耳石癥”，是眩暈門診最常見的疾病[1]。發(fā)病機(jī)制為位于前庭耳石膜上耳石脫落，聚集到半規(guī)管內(nèi)，因重力作用隨體位改變在半規(guī)管內(nèi)移位，刺激前庭發(fā)射而引起眩暈發(fā)作[2]。該病可繼發(fā)于外傷、手術(shù)及內(nèi)耳疾病。臨床就診的BPPV患者中有60%～90%原因不明，為特發(fā)性BPPV[3]。

特發(fā)性BPPV 在50 歲以上中老年女性發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均呈增高趨勢[4,5]。近年來，鈣代謝異常與BPPV 發(fā)病之間相關(guān)性受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。Vibert 等[6]研究50 歲以上女性骨密度，發(fā)現(xiàn)75%的女性BPPV患者存在骨量減少或骨質(zhì)疏松。然而，也有學(xué)者認(rèn)為骨代謝異常與BPPV的復(fù)發(fā)無關(guān)，認(rèn)為BPPV與骨密度和維生素D缺乏之間關(guān)聯(lián)的結(jié)果之間的這些差異可能是由不同的臨床環(huán)境引起的。

本研究主要探討中老年女性BPPV 患者反復(fù)發(fā)病與骨密度，血鈣濃度以及25-（OH）維生素D水平的相關(guān)性，以期為BPPV的發(fā)生和預(yù)防復(fù)發(fā)提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016 年10 月～2018 年12 月就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院眩暈門診經(jīng)過同一名?？拼蠓蛟\療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的103例BPPV患者為研究對象（A組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在50歲及以上女性患者；②臨床經(jīng)過眩暈?？泼鞔_診斷為原發(fā)性BPPV；③經(jīng)過治療患者臨床癥狀消失，但首次治愈1年內(nèi)，再發(fā)（≥2次）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多管耳石癥；②合并梅尼埃病、前庭性偏頭痛、近期有手術(shù)及頭部外傷史、突發(fā)性耳聾等疾病繼發(fā)性BPPV患者以及初診為原發(fā)、在隨訪中有繼發(fā)因素患者；③長期口服激素或接受抗骨質(zhì)疏松治療者；④患重要臟器器質(zhì)性疾病者（如嚴(yán)重心功能不全、慢性腎功能不全、慢性肝病等）。同時(shí)納入年齡匹配，近1年無眩暈史的女性健康體檢者80 例為對照組，該項(xiàng)研究取得我院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般項(xiàng)目

入組患者前庭疾病常規(guī)查體，耳科檢查、純音測聽、耳聲發(fā)射、前庭功能檢查。部分病例VEMPs檢查評價(jià)耳石器功能；顱腦CT、MRI+DWI、CTA 等檢查來排除中樞性疾病及血管性疾病，詢問并記錄患者既往病史。

1.2.2 眼震視圖檢查

采用紅外線視頻眼震電圖儀(丹麥，國際聽力，VO425)行變位試驗(yàn)，包括Dix-Hallpike 及Roll-Test試驗(yàn)。檢查治療過程觀察和記錄眼震潛伏期，持續(xù)時(shí)間并測量雙側(cè)的慢相角速度。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017 年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科分會制定的BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.3 骨密度

超聲骨密度儀（美國，GE），檢查部位：跟骨。測量方式：QUS(定量超聲)，探頭頻率：0.5MHz±10%，診斷參數(shù)：T值通過利用聲波傳導(dǎo)速度和振幅衰減能反映骨礦含量多少和骨結(jié)構(gòu)及骨強(qiáng)度的情況（單位g/cm2），根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，T≥-1.0 為骨量正常，-2.5＜T＜-1.0為骨量減低，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松[8]。

1.2.4 血鈣濃度和血清25-（OH）維生素D檢測

所有研究對象采取早上空腹外周靜脈血3ml，運(yùn)用全自動(dòng)分析儀比色法檢測血鈣濃度，電化學(xué)法檢測血清25-（OH）維生素D水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率進(jìn)行描述，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較A 組103 例患者中，年齡50～86 歲，平均年齡（62.99±9.33 歲），有高血壓病史31例，糖尿病病史12例，高脂血癥8例；對照組80 例年齡50～84 歲，平均年齡（61.82±9.41）歲，有高血壓病史26例，糖尿病病史9例，高脂血癥5例。2組年齡及基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

Table 1 The general condition of patients

2.2 2組骨密度檢出率比較

A 組103 例患者中，骨量正常32 例，骨量減少41例，骨質(zhì)疏松30例；80例對照組中，骨量正常38例，骨量減少29例，骨質(zhì)疏松13例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.504，P=0.039）。

2.3 2組骨密度T值比較

A 組骨密度T 值為（-2.356±0.902），B 組為（-1.899±1.198），2 組獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.944，P=0.004）。

2.4 2組血鈣水平比較

A 組血鈣為（2.298±0.462）mmol/L，B 組血鈣為（2.376±0.536）mmol/L，2組獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.056，P=0.292）。

2.5 2組血清25（OH）D水平比較

A 組血清25（OH）D 水平為（17.153±2.028）ng/ml，B 組組血清25（OH）D 水平（23.847±3.125）ng/ml，2 組獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.511，P=0.000）。（見表3）

Table 2 The rate of bone mineral density detection in 2 groups

Table 3 Comparison the levels of bone density,calcium and 25-(OH)vitamin D

2.6 把A 組患者根據(jù)有無絕經(jīng)分未絕經(jīng)組和絕經(jīng)組，2 組占比及骨密度、血鈣及血清25-（OH）維生素D水平見表4。通過獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，骨密度、及血清25-（OH）維生素D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血鈣水平差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Table 4 Comparison of bone density,calcium and serum 25-(OH)vitamin D levels between postmenopausal and non-menopausal patients in group A

3 討論

BPPV正常人群的終生發(fā)病率為2.4%，50歲以上中老年女性多見[4]，該年齡段女性荷爾蒙減少、雌激素水平失調(diào)，鈣的相關(guān)代謝產(chǎn)物減少，容易導(dǎo)致骨量減少或骨質(zhì)疏松。位于耳石器上的耳石為類骨成分，鈣代謝紊亂亦會影響其合成及功能，最終導(dǎo)致耳石脫離[9]。骨密度全稱骨礦物質(zhì)密度，是衡量骨強(qiáng)度的一個(gè)重要指標(biāo)，X線吸收測定法和超聲波測定均能及時(shí)、準(zhǔn)確測定出骨密度T值且兩者相關(guān)性良好，根據(jù)T 值范圍判斷患者骨量正常、骨量減少或骨質(zhì)疏松[8]。骨密度可以方便準(zhǔn)確的反應(yīng)骨代謝情況，是BPPV和骨代謝相關(guān)性研究的重要指標(biāo)。本研究采用安全、無輻射的超聲骨密度儀檢測患者跟骨骨密度，并結(jié)合患者空腹血鈣濃度及血清維生D 水平，探討反復(fù)發(fā)病中老年女性特發(fā)性BPPV患者的發(fā)生及復(fù)發(fā)的病因。

老齡主要從兩個(gè)方面影響骨代謝，一是成骨細(xì)胞活性減弱，新骨礦化能力降低，骨重塑減緩；二是隨著年齡的增加，器官老化，人體消化吸收能力逐漸下降，體內(nèi)各種代謝功能紊亂，容易造成機(jī)體缺鈣 從 而 影 響 骨 代 謝[10]。Walther 等[11]在 對 觀 察1 組年齡介于47到63歲之間因聽神經(jīng)瘤行乳突切除術(shù)的患者顳骨標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)他們的耳石結(jié)構(gòu)均有程度不同的形態(tài)學(xué)改變，包括表面粗糙化、裂縫、碎裂和崩解，并進(jìn)一步導(dǎo)致BPPV的發(fā)生。

成人骨持續(xù)進(jìn)行著骨轉(zhuǎn)換，破骨細(xì)胞導(dǎo)致溶骨，成骨細(xì)胞合成新骨，生理?xiàng)l件下二者保持平衡。中老年女性體內(nèi)的雌激素水平下降，降鈣素分泌下降，導(dǎo)致溶骨增加。同時(shí)骨對甲狀旁腺激素的敏感性增強(qiáng)，加速骨的吸收，骨的吸收和生成不能達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，骨吸收大于骨生成，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。疏松的骨質(zhì)亦可破壞耳石的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)間的鏈接，加之老化等原因，容易造成耳石脫落增加，加之進(jìn)入內(nèi)淋巴液中的游離鈣水平也相應(yīng)增加，內(nèi)淋巴液的高鈣水平影響碳酸鈣結(jié)晶的吸收，最終導(dǎo)致耳石在半規(guī)管內(nèi)聚集或附著于嵴頂形成BPPV[12]。臨床研究證實(shí)，50 歲的老年女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生率是青年女性的4 倍，隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松或骨量減少比例增加[13]。本研究以50 歲以上反復(fù)發(fā)病女性患者為研究對象，結(jié)果也顯示骨量減少和骨質(zhì)疏松分別為39.81%和29.13%，明顯高于與健康對照組36.25%和16.25%，與Jeong 等[14]和王淑芳等[15]的研究結(jié)果一致。據(jù)此推測骨密度下降可能是該類患者BPPV反復(fù)發(fā)病可能影響因素。維生素D 是維生素D 原經(jīng)過紫外線照射轉(zhuǎn)化形成的類固醇衍生物，在調(diào)節(jié)血清鈣、磷平衡，維持骨結(jié)構(gòu)中發(fā)揮重要作用。維生素D與BPPV的發(fā)生和復(fù)發(fā)有無相關(guān)性目前尚無統(tǒng)一定論。有學(xué)者觀察到BPPV 的發(fā)病呈季節(jié)性，即冬天日照減少和戶外活動(dòng)減少季節(jié)發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)[16]。吳允欽等[17]研究發(fā)現(xiàn)BPPV 患者維生素D 水平普遍較低，維生素D不足或缺乏可能是BPPV獨(dú)立于骨質(zhì)疏松的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。Kahraman 等[18]對BPPV 患者的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血清25（OH）D 水平缺乏的患者比例在發(fā)病期為93.5%，而在非發(fā)病病其僅為38.7%，他們認(rèn)為無論骨密度是否正常，維生素D都是BPPV 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。目前也有研究顯示維生素D缺乏與BPPV發(fā)病無關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，A 組患者血清25（OH）D 水平較正常組明顯下降，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這還需要進(jìn)一步大樣本的實(shí)驗(yàn)研究支持。本研究結(jié)果還顯示，2組之間血鈣濃度無明顯差異。Lundberg 等[20]認(rèn)為耳石是內(nèi)耳鈣的儲存庫，在維持內(nèi)耳鈣的動(dòng)態(tài)平衡方面起著重要作用，而BPPV的發(fā)生不單純受全身血漿鈣濃度影響，有可能與前庭的鈣濃度梯度有關(guān)。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的女性中老年特發(fā)性BPPV患者骨密度異常檢出率顯著高于對照組，骨密度T 值、血清25（OH）D 水平顯著低于對照組而血漿游離鈣水平相當(dāng)，提示BPPV發(fā)病及復(fù)發(fā)可能與骨密度，維生素D水平降低等因素有關(guān)而與血鈣濃度無關(guān)。本研究僅以反復(fù)發(fā)病的中老年女性BPPV患者為研究對象、單中心研究且樣本量小，存在地域局限性，其結(jié)果可能存在一定偏差。另外我們沒能分年齡段，以及與單發(fā)BPPV比較研究。將來需要大樣本，多中心深入研究來進(jìn)一步證實(shí)骨密度、維生素D水平與BPPV發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)系，將會有可能使我們從源頭上干預(yù)BPPV的發(fā)生。