外傷后良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位療效欠佳原因分析

肖娟 羅志強(qiáng) 石大志 王兵 黃遠(yuǎn)見 艾文彬

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（衡陽421001）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,以下簡稱BPPV）俗稱耳石癥，是指頭部運動到某一特定位置而引起的短暫性眩暈，伴有眼震、惡心嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。臨床流行病學(xué)研究顯示，BPPV 約占臨床眩暈的25%，周圍性眩暈的60%，人群患病率為8%，終生患病率2.4%[1,2]。按其累及的半規(guī)管分后半規(guī)管、水平半規(guī)管、前半規(guī)管及多半規(guī)管BPPV，其中后半規(guī)管BPPV 發(fā)病率最高，約占85%-90%，其次為水平半規(guī)管BPPV，前半規(guī)管BPPV 少見[3]。發(fā)病原因有原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性BPPV又稱特發(fā)性BPPV，約占60%～90%，病因不明；能找到確切的病因的BPPV成為繼發(fā)性BPPV，約占30%～50%，繼發(fā)性BPPV 最常見的原因為外傷,發(fā)病率約17%～20%[4]。本研究就外傷后BPPV 與特發(fā)性BPPV 的復(fù)位效果進(jìn)行比較，同時將外傷后BPPV 的臨床特點進(jìn)行統(tǒng)計分析，找尋外傷后BPPV復(fù)位療效欠佳可能的原因。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年12 月—2018 年12 月南華大學(xué)附二醫(yī)院眩暈門診確診的外傷后BPPV 患者186例，患者在近2周有明確外傷史，既往無眩暈病史，存在與體位相關(guān)陣發(fā)性短時眩暈和典型眼震，眩暈發(fā)作病史持續(xù)1 天至2 周不等，將上述患者歸入觀察組；選取同期確診的無明確誘因的特發(fā)性BPPV患者186例，眩暈發(fā)作病史持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，將上述患者歸入對照組。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會（2017 版）制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[5]，所有入選患者診斷前行影像學(xué)及前庭功能檢查排除中樞病變及合并其他眩暈疾病，所有入選患者經(jīng)耳石復(fù)位后眩暈消失或明顯好轉(zhuǎn)，未見特征眼震出現(xiàn)，所有患者詳細(xì)登記年齡、性別、既往疾病、睡眠狀態(tài)、受傷部位、受累半規(guī)管等。

1.3 治療方法

兩組患者常規(guī)行Dix-Hallpike 和Roll-test 檢查，眼震不易判斷者采用丹麥爾聽美Chartr 200 眼震電圖分析儀記錄眼震，根據(jù)病史，誘發(fā)眩暈發(fā)作的體位及眼震判斷所累及的半規(guī)管，后半規(guī)管耳石采用Epley 或/和Epley+Semont 法復(fù)位，水平半規(guī)管管石采用Barbecue 法或Gufoni 法復(fù)位，水平半規(guī)管嵴頂耳石采用直立搖頭+Gufoni法復(fù)位，上半規(guī)管耳石采用Yacovino 法復(fù)位。耳石復(fù)位后向患者交代注意事項，囑其避免頭部幅度過大，避免過屈過仰動作，1月后復(fù)診。

1.4 療效判定

評估療效和時間參考2017版中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的BPPV 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]，兩組患者耳石復(fù)位后1月后復(fù)診評估復(fù)位效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用c2檢驗；Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析，計算優(yōu)勢比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料

兩組患者男女比率差別不大，但年齡≥60歲后患病人數(shù)明顯增加，兩組均以單管耳石居多，多管耳石在觀察組有6位，對照組中僅2位，可見多管耳石在外傷性良性陣發(fā)性位置性眩暈中多見；兩組均以后半規(guī)管耳石為主，上半規(guī)管耳石少見，觀察組中發(fā)現(xiàn)2例，對照組中僅發(fā)現(xiàn)1例，見表1。

表1 兩組患者基本資料Table 1 Basic data of patients in the two groups

2.2 觀察組與對照組療效比較

觀察組中耳石復(fù)發(fā)22例，對照組12例,其中觀察組中男性14例，女性8例，年齡分布在25-82歲，對照組中耳石復(fù)發(fā)者12例，女性7例，男性5例，年齡為36-84歲，觀察組復(fù)發(fā)率為11.8%，對照組復(fù)發(fā)率僅為6.3%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 外傷后BPPV病例特點

觀察組中外傷類型分別為全身車禍傷89 例，單純頭部外傷68例，口腔手術(shù)或拔牙后14例，耳外傷或耳部手術(shù)6例，單純四肢骨外傷4例，胸部外傷或手術(shù)3例，腹部外傷2例，其中全身車禍傷中累及頭部受傷者57例。經(jīng)成功耳石復(fù)位后1月復(fù)查，耳石復(fù)發(fā)者22例，其中全身車禍傷12例（其中累及頭外傷有7 例），單純頭部外傷6 例，單純四肢骨外傷3例，口腔手術(shù)后1例。

2.4 觀察組中療效欠佳者相關(guān)因素分析

觀察組中年齡60歲以上102人，存在心腦血管疾病者48人(包括高血壓，糖尿病，冠心病，腦血管疾病等)，按入睡時間和質(zhì)量將睡眠狀態(tài)分為良好和障礙（包括失眠，入睡困難，早醒，醒來倦怠等），其中睡眠良好者102 人，睡眠障礙84 人，頭部外傷（包括合并頭外傷）123人，其他外傷患者63人。將各項資料放入Logistic 回歸分析模型，結(jié)果提示年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、頭外傷、睡眠障礙可能是外傷性BPPV手法復(fù)位后復(fù)發(fā)的危險因素，見表2。

表2 外傷后BPPV復(fù)發(fā)影響因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of BPPV Recurrence after Trauma

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病機(jī)制及病因尚未完全明確，可能是脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管或耳石黏附在壺腹嵴所致，頭位改變時半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑出現(xiàn)位移，導(dǎo)致眼震和眩暈出現(xiàn)。外傷是繼發(fā)性BPPV 常見的病因，國內(nèi)外研究報道的外傷后BPPV 發(fā)病率約為4.1%～22.5%不等[6-7]。外傷后BPPV尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Balatsouras等[8]學(xué)者把前期無眩暈或內(nèi)耳疾病，在經(jīng)受明確的創(chuàng)傷后2周內(nèi)出現(xiàn)的BPPV稱為外傷性BPPV。外傷發(fā)生后耳石自橢圓囊囊斑脫落進(jìn)入半規(guī)管需要時間，且患者外傷后大多臥床，癥狀在早期無法凸顯，后期體位改變后眩暈而被發(fā)現(xiàn)。本研究中觀察組186例患者，到我科就診時間大約為外傷后7天-3周左右，早期由于外傷或手術(shù)要求，患者體位限制，隨著病情好轉(zhuǎn)，起床或翻身出現(xiàn)眩暈癥狀而被發(fā)現(xiàn)，因此我們將外傷后2周內(nèi)的患者入選至觀察組，觀察時間與國內(nèi)外學(xué)者觀察時間大致相同[9]。

同時我們發(fā)現(xiàn)外傷是導(dǎo)致外傷后BPPV 復(fù)位療效較差的主要原因，我們將外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示外傷后BPPV 復(fù)發(fā)率明顯增高。頭部外傷更是導(dǎo)致外傷后耳石復(fù)位療效欠佳的主要原因，186 例外傷后BPPV 中復(fù)位療效欠佳者22例，頭外傷占據(jù)59%，主要原因是耳石器位于內(nèi)耳，內(nèi)耳深埋于顳骨，頭部撞擊引起顳骨內(nèi)耳石器的功能損傷或震蕩，導(dǎo)致耳石廣泛松動脫落，同時由于震蕩，半規(guī)管的解剖結(jié)構(gòu)受到影響，致使復(fù)位的耳石可能經(jīng)相同的路徑再次回落到半規(guī)管內(nèi)，導(dǎo)致復(fù)位療效欠佳。此研究結(jié)論也得到國內(nèi)學(xué)者研究證實，認(rèn)為頭部外傷是導(dǎo)致耳石復(fù)位短期療效欠佳的主要原因之一[10]。

盡管外傷是繼發(fā)性BPPV的主要病因之一，但是年齡、全身疾病、睡眠等狀態(tài)同樣也會影響B(tài)PPV 的治療效果。本研究對照組中60 歲以上患者146 例，其中年齡最大者為84 歲，12 例耳石復(fù)發(fā)病例中包括該名患者；觀察組中60 歲以上的102 例，22 例耳石復(fù)發(fā)中年齡最大為76 歲，我們發(fā)現(xiàn)兩組中耳石復(fù)位療效欠佳的高齡患者居多，且大部分患有高血壓，糖尿病，冠心病等心腦血管疾病，耳石脫落和變性與年齡存在密切關(guān)聯(lián)，年齡增長導(dǎo)致耳石器明顯退化，耳石吸附能力逐漸減弱，是耳石脫落的主要原因[11]。多位學(xué)者也證實老年人耳石復(fù)位效果差不僅與合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等全身性基礎(chǔ)疾病相關(guān)，而且老年患者在復(fù)位的過程中身體的靈活性下降，配合程度欠佳，有時很難按照要求的速度和角度完成復(fù)位過程，也會直接影響耳石復(fù)位效果[12]。

盡管許多文獻(xiàn)指出女性較男性的耳石更易脫落，也更易復(fù)發(fā)[13]，但我們多因素研究中發(fā)現(xiàn)性別并不是外傷性BPPV的高危因素，可能與女性受外傷的機(jī)率低或是病例的隨機(jī)選擇等原因相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)患者的睡眠質(zhì)量與耳石復(fù)位療效呈正相關(guān)，兩組中耳石復(fù)位療效欠佳者普遍反映有入睡時間長，睡眠質(zhì)量差等睡眠障礙。國內(nèi)學(xué)者做過相關(guān)研究，證實387位良性陣發(fā)性位置性患者，伴睡眠障礙者占72.7%，大部分BPPV 患者均存在不同程度的睡眠障礙，可見睡眠與BPPV的發(fā)作有密切聯(lián)系[14]。

此外我們還觀察到外傷后BPPV患者因外傷臥床，早期生命危險或骨折等因素不宜搬動，后期病情好轉(zhuǎn)進(jìn)行耳石復(fù)位，盡管耳石復(fù)位改善了眩暈和眼震,但許多患者描述在復(fù)位成功后殘留非特異性頭暈,不穩(wěn)感或漂浮感。有學(xué)者提出殘余頭暈似乎與受累半規(guī)管、性別、復(fù)位次數(shù)或眼震的劇烈程度無關(guān)，復(fù)位前眩暈的持續(xù)時間可能是殘余頭暈發(fā)生的重要因素[15]。在下一步研究中，我們將繼續(xù)追蹤這些外傷后良性陣發(fā)性位置性眩暈患者，加大樣本數(shù)量，不斷修正觀點，觀察復(fù)位后殘余癥狀、復(fù)位時間的選擇等等研究，為臨床提供更多有效的數(shù)據(jù)。

致謝：感謝解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科吳子明教授對本篇文章的指導(dǎo)及提出的修改意見，在此致謝!