前庭誘發(fā)的肌源電位臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

吳子明 張素珍 任麗麗

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 眩暈診療中心

1 VEMPs臨床應(yīng)用簡要回顧

前庭肌源電位（VEMP）臨床用來評價(jià)前庭系統(tǒng)的完整性，VEMP在中國應(yīng)用于臨床適于已有20年[1]，但仍處于不斷發(fā)展、成熟階段，并需要臨床上進(jìn)一步積累，使其日臻完善。cVEMPs 和oVEMPs主要反映耳石器功能，評估耳石器官的受累程度，確定耳石病變的程度。VEMPs 是記錄來自胸鎖乳突肌（SCM）或眼下斜?。↖OH）的短潛伏期前庭反射，最常使用氣導(dǎo)和骨導(dǎo)刺激，頭部敲擊以及頻繁使用的橫向脈沖刺激，由于電刺激技術(shù)的要求，限制了電刺激的應(yīng)用。氣傳導(dǎo)依賴于中耳傳導(dǎo)通路的完整，微小的傳導(dǎo)性耳聾都將導(dǎo)致VEMPs 異常。據(jù)研究作為氣傳導(dǎo)的聲音和骨傳導(dǎo)的振動在耳石器中有較強(qiáng)的傳入信號，半規(guī)管傳入神經(jīng)也被激活，盡管有一些半規(guī)管反應(yīng)參與的可能，但正常耳的敏感性卻很低[2,3]。cVEMPs 是一種抑制性電位，在SCM 記錄，反映球囊和前庭下神經(jīng)功能；oVEMPs 是一種興奮性電位，n10 電位是眼下斜肌激活產(chǎn)生的，在IOM 處記錄，反映橢圓囊和前庭上神經(jīng)功能?？煽康闹販y信度是臨床評價(jià)外周和中樞性前庭病變的關(guān)鍵。目前的檢查方法cVEMPs重測信度振幅優(yōu)于潛伏期，而oVEMP 振幅和潛伏期的信度總體上弱于cVEMPs[4]?？梢?，目前oVEMPs應(yīng)用的局限性更大。

從cVEMPs開始，逐漸oVEMPs也應(yīng)用于臨床，cVEMPs 和oVEMPs 可為眩暈、頭暈和失衡的患者提供有用的信息，有助于鑒別診斷、跟蹤疾病過程或評估殘留的前庭功能。線性加速刺激、偏心旋轉(zhuǎn)或頭部傾斜等檢查需要復(fù)雜的測試和記錄設(shè)備，或測試對垂直或水平線的主觀視覺感知，但這些通常在前庭疾病急性期后因中樞代償而恢復(fù)正常，但cVEMPs 和oVEMPs 測試更容易，而且在中樞代償后，仍保持異常。此外，cVEMPs和oVEMPs均可用于診斷急性和慢性耳石終末器官和耳石器通路(周圍或中心)的功能障礙。

cVEMPs和oVEMPs可以評價(jià)外周病變（迷路、前庭神經(jīng)病變：如梅尼埃病(MD)、前庭神經(jīng)鞘瘤(VS)、前庭神經(jīng)炎(VN)、SSCD 或迷路卒中等），也可以評價(jià)VEMP 的腦干的中樞通路病變（cVEMPs 和oVEMPs的前庭-耳石器和前庭-眼部通路病變：腦干卒中、多發(fā)性硬化（MS）等）。振幅降低或無cVEMPs或oVEMPs反應(yīng)表明耳石功能喪失或反射通路損傷，或兩者兼而有之。異常的結(jié)果通常不針對特定疾病，但閾值降低和頻率調(diào)制例外[5]。cVEMP和oVEMP已經(jīng)逐漸成為神經(jīng)耳科學(xué)測試組合的一部分。cVEMPs和oVEMPs的臨床應(yīng)用已經(jīng)在病種中進(jìn)行了研究，不僅在上半規(guī)管綜合征(SSCD)中，也在很多可能累及耳石器的其他疾病中。最近，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會發(fā)布的應(yīng)用指南。認(rèn)為VEMPs在前庭疾病診斷中的作用僅限于上半規(guī)管裂(SSCD)，VEMPs在許多神經(jīng)和和耳科疾病中的價(jià)值，仍需要臨床實(shí)踐去不斷認(rèn)識和完善，然后才能給出客觀的臨床價(jià)值的評價(jià)。

2 VEMPs常用的檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化

2.1 常用檢查方法

目前，常規(guī)刺激是使用500Hz，120～140dBSPL的短純音。傳導(dǎo)性聽力損失時(shí)可用骨導(dǎo)刺激方法，不經(jīng)過外耳和中耳。氣導(dǎo)（AC）是主要的刺激形式，oVEMPs 中骨導(dǎo)（BC）優(yōu)于氣導(dǎo)，但骨導(dǎo)有更多技術(shù)上的要求。所以目前無論是cVEMPs 還是oVEMPs，目前臨床在國內(nèi)主要采用AC的刺激模式[6]。但骨導(dǎo)刺宜采用

圖1 骨導(dǎo)刺激誘發(fā)cVEMP和oVEMP(根據(jù)Rosengren SM，2019圖例修訂)Fig.1 BC evoked cVEMP and oVEMP(Revised under Rosengren SM,2019)

2.2 VEMP標(biāo)準(zhǔn)化問題

VEMPs 標(biāo)準(zhǔn)化是其臨床應(yīng)用的基本前提。由于VEMPs 振幅與肌肉力量成正比，所以，需要對VEMPs記錄的波-波振幅進(jìn)行校正，校正的方法是用波-波振幅除以肌肉收縮的估值。肌肉的收縮記錄往往和VEMPs 的電極相同，如果分別用不同的電極，對結(jié)果有很大的影響。因此，不同的VEMPs結(jié)果需要考慮不同的記錄條件，否則將沒有可比性。圖2 是一實(shí)例。在為校正前，左側(cè)cVEMPs 的振幅明顯大于右側(cè)，雙側(cè)不對稱性也明顯異常，但校正后結(jié)果卻正相反。

圖2 肌肉收縮強(qiáng)度明顯影響VEMPs振幅。由于右側(cè)肌肉收縮強(qiáng)度弱，所以在校正前，左側(cè)似乎振幅更大，但校正后卻相反。校正后振幅不對稱性也正常。根據(jù)Rosengren ES,2019的圖例修訂。Fig. 2 The VEMPs amplitude was significantly affected by muscle contraction intensity. Due to the weaker muscle contraction on the right side,the amplitude on the left side is bigger than the right side before calibration, but smaller than the right side after calibration. The corrected amplitude asymmetry was normal in this situation. Revised under Rosengren SM，2019.

3 VEMP臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 上半規(guī)管裂綜合征（SSCD）

SSCD是由于包裹上半規(guī)管的骨質(zhì)有缺損裂造成的，其特征是聲音或壓力性眩暈引起的眩暈和振動性幻視以及骨傳導(dǎo)引起共振搏動性耳鳴、自聽增強(qiáng)及耳鳴。由于存在內(nèi)耳第三窗，為壓力和聲波能量傳遞到前庭創(chuàng)造了一個(gè)低阻抗的路徑，從而降低了cVEMPs 和oVEMPs 的閾值，振幅提高。CT 檢查異常常出現(xiàn)在雙側(cè)，且CT 不可能完全區(qū)分真正裂口和極薄的骨質(zhì)。cVEMPs的特征是異常低的閾值和/或oVEMPs 異常高的振幅。VEMPs 檢查可以作為篩查工具。在SSCD 中，VEMPs 極具臨床價(jià)值；cVEMPs 和oVEMPs 均可證實(shí)SSCD 的存在，SSCD oVEMPs振幅明顯高大[7,8]。SSCD cVEMPs表現(xiàn)出較低的閾值[9,10]。雙側(cè)耳均有癥狀時(shí)，有助于選擇手術(shù)側(cè)別（手術(shù)時(shí)先修補(bǔ)情況嚴(yán)重的那一側(cè)），但VEMPs 對后半規(guī)管管裂診斷的敏感性和特異性有待進(jìn)一步研究。

3.2 梅尼埃病(MD)

在組織病理學(xué)研究中，梅尼埃病通常認(rèn)為與耳內(nèi)淋巴積液有關(guān)，但內(nèi)淋巴積水與病因以及發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)中的作用仍不明確。MD特征為波動性聽力喪失、耳鳴、受累耳的耳脹/壓力和旋轉(zhuǎn)性眩暈。內(nèi)淋巴積水最常見于耳蝸，也可發(fā)生于球囊，但較少見于橢圓囊和半規(guī)管。因此，MD主要涉及cVEMPs，其次是oVEMPs。

cVEMPs和oVEMPs與MD的早期診斷：部分單側(cè)MD cVEMPs 在對側(cè)耳異常表現(xiàn)為閾值增加，約有一半MD VEMPs 振幅的最佳頻率由500 Hz 向1 kHz偏移。MD早期(I期和II期)少數(shù)病例中可以看到振幅增加[11]。cVEMPs與純音測聽相結(jié)合可能比單純的PTA(純音測聽)更能代表MD 的分期，因?yàn)镸D 不僅在大多數(shù)病例中影響耳蝸，而且根據(jù)潛伏期和波幅也會影響球囊[12]。頻率調(diào)制的變化，VEMP 最佳刺激頻率從氣傳導(dǎo)刺激500Hz 提高到1kHz，相較于BPPV，VM、VN，特異性為76%。這些變化據(jù)認(rèn)為是由于球囊積水?dāng)U張引起的的運(yùn)動力學(xué)的改變，至少在cVEMPs 如此[13]。在oVEMPs 中也發(fā)現(xiàn)了同樣的頻率調(diào)制現(xiàn)象[14]。關(guān)于頻率敏感性本身，有人認(rèn)為前庭末端器官的頻率調(diào)諧現(xiàn)象可能是毛細(xì)胞固有的電共振的結(jié)果[15]，是cVEMPs 和oVEMPs 的標(biāo)準(zhǔn)檢查方式，分別使用兩種不同的聲音頻率，即采用500Hz和1kHz進(jìn)行評估。在MD患者中觀察到oVEMPs 頻率調(diào)制的變化，也是從500Hz到1kHz[16]。

VEMPs 檢查方法在MD 中極具臨床價(jià)值。異常的cVEMPs 可以預(yù)測輕度MD (I 期和II 期，基于PTA 測試)的聽力損失。結(jié)合cVEMP 不對稱性異常，以及從500hz 到1khz 頻率調(diào)制現(xiàn)象，以及雙溫實(shí)驗(yàn)，可以傾向于MD而不是VM的診斷[17]。同時(shí)，cVEMPs可以幫助確定良性復(fù)發(fā)性周圍前庭病變患者是否存在內(nèi)淋巴積水[18]。

3.3 前庭神經(jīng)炎(VN)

前庭神經(jīng)炎通常歸因于(通常是上)前庭神經(jīng)的病毒感染[19,20]。前庭神經(jīng)炎通常累及前庭上神經(jīng)，表現(xiàn)為水平扭轉(zhuǎn)混合的眼球震顫，眼震方向朝向病變對側(cè)[21]。因癥狀沒有特異性，單純的前庭下神經(jīng)元的診斷較困難，這些病人雙溫試驗(yàn)可以正常。前庭下神經(jīng)炎僅占總前庭神經(jīng)炎和迷路炎病例的1.3%?；颊邲]有神經(jīng)內(nèi)科體征，神經(jīng)耳科檢查也可以正常。無自發(fā)或凝視性眼震，頭顱CT、MRI 正常，但cVEMP 異常。聯(lián)合檢查cVEMPs 和oVEMPs(振幅和潛伏期)和視頻頭沖測試，可以將VN 分為四種類型，即全神經(jīng)型VN，上神經(jīng)型VN，下神經(jīng)型VN 和壺腹神經(jīng)型VN[22,23]。壺腹VN 的診斷可根據(jù)聽力正常、無雙溫測試或異常視頻頭沖測試反應(yīng)、雙側(cè)c-和oVEMPs正常進(jìn)行診斷。為了減少不誤診，VN 診斷建議至少三個(gè)檢查：HC vHIT、PC vHIT 和cVEMP 來減少假陰性。前庭神經(jīng)炎VEMPs的臨床價(jià)值很大，cVEMPs有助于確認(rèn)水平半規(guī)管功能正常的前庭下神經(jīng)元炎[24]。

3.4 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)

BPPV 是眩暈最常見的原因之一，是由于半規(guī)管內(nèi)存在耳石碎片，來自橢圓囊囊斑脫落的耳石是發(fā)病機(jī)制。橢圓囊和球囊囊斑病理生理改變，可以通 過 在cVEMPs 和oVEMPs 體 現(xiàn)。cVEMPs 和oVEMPs 均不能用于BPPV 患者的診斷。然而，它們可能在預(yù)測耳石復(fù)位的預(yù)后。在BPPV 中，VEMPs 在確定難治性病例方面可能有用；但仍需要更多的驗(yàn)證性工作確認(rèn)cVEMP 和oVEMPs 預(yù)測耳石復(fù)位預(yù)后的臨床價(jià)值[25]。

3.5 雙側(cè)前庭病(BV)

雙側(cè)前庭功能障礙或前庭病變是一種前庭迷路或第八腦神經(jīng)功能的紊亂，約20-50%的患者中原因不明[26]。BV 通常是由于氨基糖苷類的耳毒性、MD 和腦膜炎、雙側(cè)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、順序前庭神經(jīng)炎或自身免疫。遺傳因素也是可能的原因。也可見于小腦綜合征或其他神經(jīng)退行性疾病的一部分表現(xiàn)。BV 患者通常在臨床檢查雙側(cè)前庭-眼反射(VOR)受損，平衡受損，步態(tài)不穩(wěn)，振動幻視等判斷。BV 的診斷需要雙側(cè)VOR 功能受損或缺失，采用頭部沖動測試(HIT)、視頻沖擊(vHIT)技術(shù)或雙溫測試[27]。對于特發(fā)性BV僅影響前庭下神經(jīng)（cVEMPs）的亞型可能性需要加以研究。在BV中，VEMPs有一定臨床價(jià)值。VEMPs不能用于診斷和鑒別BV[28]。VEMPs 對于BV 的臨床價(jià)值需要進(jìn)一步研究。

3.6 遲發(fā)性膜迷路積水（DEH）

DEH是嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)聽力損失持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年后的復(fù)發(fā)性眩暈。同側(cè)DEH指一側(cè)耳朵有較嚴(yán)重的聽力損失，而對側(cè)DEH 也表現(xiàn)為對側(cè)(較好)耳朵的波動性聽力損失。甘油cVEMPs對該病診斷有價(jià)值。不能進(jìn)行甘油測試與純音聽力測量和耳蝸電圖。需要更多研究確定VEMPs的臨床價(jià)值[29]。在DEH中，甘油cVEMPs用于不能進(jìn)行純音聽力測量的重度外周聽力喪失者。而臨床診斷價(jià)值尚需更多研究支持。

3.7 特發(fā)性耳石眩暈

患者僅在矢狀面時(shí)偶發(fā)傾斜或平移感，而無其他前庭癥狀，雙溫檢查正常，主要是氣導(dǎo)cVEMP異常，oVEMP 異常很少。上述癥狀，連同異常的VEMP 結(jié)果和正常冷熱反應(yīng)可能代表一種特定的臨床疾病實(shí)體，只影響耳石終末器官。這個(gè)疾病實(shí)體也可以解釋病人表現(xiàn)出以姿勢不穩(wěn)定和搖擺/搖擺的感覺為主要臨床表現(xiàn)，也可有類似側(cè)傾斜感覺，包括側(cè)方被拉或推的感覺[29,30]。

在突發(fā)性耳石病中，VEMPs 有非常重要的臨床價(jià)值；.傾斜或平移感覺的發(fā)作，VEMPs是唯一的異常檢查，可能代表耳石特異性紊亂。對有這些癥狀的患者進(jìn)行VEMPs 檢查非常重要，其他輔助檢查可能正常。但需要進(jìn)一步的臨床證據(jù)。

3.8 突發(fā)性耳聾

突發(fā)性聽力損失(SHL)是無任何原因出現(xiàn)的至少3個(gè)連續(xù)頻率感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)30dB，快速下降，在3天內(nèi)發(fā)生?？赡艿脑虬ú《靖腥尽⑷毖?、自身免疫反應(yīng)或內(nèi)耳膜破裂等。輕微的病變可以只限于耳蝸，嚴(yán)重的病變可有聽覺和前庭功能的喪失。耳蝸和前庭位置非常接近，突發(fā)性耳聾的病理可能涉及VEMPs，部分病例伴有眩暈。76.2%的眩暈患者和42.9%的非眩暈患者發(fā)現(xiàn)oVEMPs異常[31]。oVEMP檢測結(jié)果和雙溫檢測結(jié)果與聽力結(jié)果顯著相關(guān)，oVEMP 無反應(yīng)的患者療效欠佳[32]，聯(lián)合oVEMP和前庭雙溫檢查，可以預(yù)測聽力預(yù)后。在突發(fā)性聾中，VEMPs 有臨床價(jià)值。正常的oVEMP與溫度試驗(yàn)可預(yù)示聽力預(yù)后較好。

3.9 聽神經(jīng)瘤

聽神經(jīng)瘤，也稱前庭神經(jīng)鞘瘤(VS)，是一種良性的和最常見的腫瘤。通常為散發(fā)的單側(cè)腫瘤。cVEMPs 和oVEMPs 都 將 受 到 影 響，cVEMPs 和oVEMPs 在診斷VS 時(shí)的敏感性低于或與其他一些輔助檢查，如雙溫試驗(yàn)[33]和聽性腦干反應(yīng)(ABR)。VEMPs 不能替代MRI[34]。VEMPs 對直徑超過14 毫米的神經(jīng)鞘瘤更敏感[35]。根據(jù)潛伏期和振幅，VEMPs無法區(qū)分橋小腦角腦膜瘤和VS[36]。cVEMP和oVEMPs可作為輔助測試系列(電生理學(xué)、頭脈沖測試和前庭雙溫檢查)的一部分。尤其不能進(jìn)行MRI檢查。聯(lián)合使用oVEMPs和cVEMPs可以預(yù)測腫瘤大小，當(dāng)兩者在潛伏期和振幅都正常時(shí)，腫瘤＜2CM，這些患者在定向放療后認(rèn)為可以保留他們的前庭功能，雙溫和cVEMP 無反應(yīng)可能表明腫瘤大?。?.5cm，兩種VEMP潛伏期和波幅的應(yīng)用可用于確認(rèn)患者放療治療后能否保留前庭上下神經(jīng)的功能。因此有助于確定手術(shù)后前庭神經(jīng)的剩余功能[37]。目前還不能確定VEMPs 或其他輔助檢查可以提供關(guān)于腫瘤進(jìn)展的信息。前庭神經(jīng)鞘瘤是已知的導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水的常見原因，但還沒有研究將cVEMPs 和oVEMPs 與VS 引起的內(nèi)淋巴積液進(jìn)行比較。目前，還沒有研究將其與cVEMPs 和oVEMPs和VS臨床干預(yù)聯(lián)系起來，比如術(shù)前的前庭康復(fù)的介入與VEMPs的關(guān)系。

在臨床領(lǐng)域，VS 檢測VEMPs 有一定臨床價(jià)值。如果不能進(jìn)行MRI 檢查，可行cVEMPs 和oVEMPs。但有MRI，VEMPs 價(jià)值不大[38]。cVEMPs和oVEMPs作為補(bǔ)充檢查，不能代替其他檢查。未來，可以研究VEMPs 和ABR 的敏感性。VS 術(shù)后，VEMPs可用于確定是否存在殘留的前庭神經(jīng)功能[39]。VEMPs潛伏期的臨床價(jià)值需要進(jìn)一步研究。

3.10 人工耳蝸植入

耳蝸植入手術(shù)并發(fā)癥可能包括頭暈等前庭功能障礙，植入后主要是前庭終器球囊損傷[40]。因此，cVEMPs和oVEMPs可能會受到影響。已有的研究，由于檢查方法的不足，可能低估了VEMPs 的敏感性。有研究發(fā)現(xiàn)cVEMPs在植入后校正振幅保持不變，也有研究手術(shù)后cVEMP比術(shù)前變差[41,42]。在耳蝸植入中，目前的研究還無法斷定VEMPs的價(jià)值，需要更多建立在標(biāo)準(zhǔn)化檢查方法之上的研究。

3.11 中樞前庭系統(tǒng)疾病

與外周前庭疾病相比，中樞前庭系統(tǒng)疾病VEMPs潛伏期延長更為常見[43]。因此，VEMPs潛伏期延長提示可能存在臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。有研究比較MS 患者VEMPs和MRI，發(fā)現(xiàn)部分MRI正常(腦干)患者的cVEMPs異常。已知cVEMP通路涉及脊髓運(yùn)動副核，其在上頸脊髓可達(dá)遠(yuǎn)至C5 水平。多發(fā)性硬化中涉及上頸脊髓并不罕見[44,45]。

與MD、VN、VS相比，多發(fā)性硬化患者p13波潛伏期延長[43]。而體積大的聽神經(jīng)瘤腫瘤VEMPs 潛伏期延長，振幅變化卻不顯著[46]。MS 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的慢性脫髓鞘疾病，常出現(xiàn)前庭系統(tǒng)癥狀，是脫髓鞘病變可累了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前庭通路，包括腦干和頸髓。根據(jù)目前的研究工作，cVEMPs 和oVEMPs,在MS 診斷中的作用有限，MRI更具特異性。MRI對于MS的診斷在敏感性和特異性方面都優(yōu)于VEMPs[47]。除MS 外，特發(fā)性帕金森病和非典型性帕金森癥患者oVEMPs和cVEMPs相關(guān)的腦干功能障礙在中也被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為潛伏期延長和無反應(yīng)[48]。

總之，由于上頸椎脊髓是cVEMPs 通路的一部分，在中樞性眩暈中，VEMPs 有一定的臨床價(jià)值。VEMPs潛伏期延長提示可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，但VEMP對MS的診斷價(jià)值不大。

4 VEMPs臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注的方向[49]

甘油-cVEMP試驗(yàn)對于MD 的診療的價(jià)值，例如預(yù)測MD的疾病進(jìn)展的意義，需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)；通過VEMPs 的研究，判斷臨床上單側(cè)MD患者，對側(cè)耳內(nèi)淋巴積水的情況，了解cVEMPs參數(shù)是否能夠成為治療方案調(diào)整的依據(jù)；需要進(jìn)一步證實(shí)CT 掃描顯示的后半規(guī)管裂，cVEMPs 和oVEMPs參數(shù)的臨床特征；VEMPs的雙側(cè)振幅的不對稱性對于BPPV 復(fù)位的預(yù)后意義尚需更多的研究。確定cVEMPs 和oVEMPs 是否都能預(yù)測MS 的演變，包括向其它類型的轉(zhuǎn)化；以及確定使用cVEMPs 和oVEMPs 對治療MS 的有效性觀察的價(jià)值。AC 和BC 的研究結(jié)果之間還少有一致的比較。由于兩者機(jī)制可能不同，這可能會提供更多的臨床信息。