職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、支付、管理和監(jiān)督探討

韓萍

山東省利津縣醫(yī)療保障局 山東東營(yíng) 257400

隨著最近幾年我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，使得管理職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的力度也在不斷加強(qiáng)，并滿足了現(xiàn)階段的職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金需要。有效的管理和監(jiān)督職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)行來(lái)多是十分重要的，與此同時(shí)，還能夠保障參保人的實(shí)際利益，因此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)必須嚴(yán)格以相關(guān)制度規(guī)定為依據(jù)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行嚴(yán)格有效的管理和監(jiān)督，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效利用，并避免在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的過(guò)程中出現(xiàn)超支的現(xiàn)象。

1 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

1.1 充分明確職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資比

充分明確職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資比例的首要條件是明確醫(yī)療水平，醫(yī)療水平實(shí)際上是指國(guó)家為廣大人民群眾所提供的醫(yī)療保障程度，它對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出起著決定性作用，現(xiàn)如今，各國(guó)之間額醫(yī)療水平之間存在著較大的差距，例如，在英國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施是以平均主義原則為依據(jù)，因此，英國(guó)職工群體無(wú)論薪酬高低，都擁有接受醫(yī)療保健的權(quán)力，而美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度則采用的醫(yī)療服務(wù)原則，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度與商品出售十分相似，消費(fèi)者花的錢(qián)越多，所獲得的服務(wù)質(zhì)量就越好，我國(guó)在制定職工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度時(shí)綜合借鑒了多個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，并以我國(guó)的實(shí)際情況為依據(jù)明確了我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，與我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資比例[1]。

1.2 用有效的手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的按時(shí)收繳

基金收繳工作是職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金中非常重要的內(nèi)容，因此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)采用科學(xué)有效的手段來(lái)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳工作的有效開(kāi)展。首先，要大力拓寬參與統(tǒng)籌的范圍，提升資金籌集速度，從而推動(dòng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力得到提升，其次，對(duì)城鎮(zhèn)地區(qū)的相關(guān)職工人員，政府應(yīng)采取一些法律手段、政策等來(lái)推動(dòng)他們積極的參與到醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌當(dāng)中，因此，必須嚴(yán)格明確相關(guān)的法律規(guī)定，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作實(shí)現(xiàn)有法可依。

2 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

相關(guān)部門(mén)應(yīng)確定統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)的責(zé)任。在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金中，統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)扮演著不同的角色，但卻都承擔(dān)著重要責(zé)任。根據(jù)社會(huì)再分配原則，統(tǒng)籌賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)二者能夠明確社會(huì)與政府的職責(zé)，可以在一定水平上給予職工生活保障。另外，還能夠在職工進(jìn)行醫(yī)療保障過(guò)程中保護(hù)職工的個(gè)人賬戶(hù)資金。由此了解到，統(tǒng)籌賬戶(hù)有利于政府和社會(huì)明確醫(yī)療保險(xiǎn)的職責(zé)，而個(gè)人賬戶(hù)則體現(xiàn)的是個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)要承擔(dān)的責(zé)任。為了能夠更加清楚地劃分二者間的責(zé)任，具體分析如下：首先，在病種分類(lèi)方面，社會(huì)統(tǒng)籌主要負(fù)責(zé)的是非常嚴(yán)重的疾病，而一些普通病癥就由個(gè)人賬戶(hù)負(fù)責(zé)；其次，在醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型方面，如果職工的病重程度需要住院，這種情況則由社會(huì)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，如果是短期的醫(yī)療服務(wù)，就由個(gè)人賬戶(hù)負(fù)責(zé)。明確兩者間的責(zé)任劃分，能夠使職工在遇到病癥時(shí)根據(jù)自己的病重程度選擇不同的賬戶(hù)，從而滿足在費(fèi)用支出方面的需求[2]。

3 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理

3.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

為了保證職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性和嚴(yán)謹(jǐn)性，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)管理，為職工提供醫(yī)療保障。在管理方面，主要分為兩個(gè)內(nèi)容，一是對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，二是在辦理過(guò)程中，要在費(fèi)用結(jié)算以及參保人員費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)督，確保在醫(yī)療保險(xiǎn)辦理的過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)誤差。因此，應(yīng)該不斷提高員工工作要求，加強(qiáng)政治素質(zhì)訓(xùn)練，提高道德水平以及專(zhuān)業(yè)能力。另外，還要了解相關(guān)法律法規(guī)，保證各項(xiàng)工作符合法律規(guī)定，依據(jù)公平公正的原則為職工服務(wù)[3]。

3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)均的監(jiān)督

職工醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系密切，因此應(yīng)該提高門(mén)診就醫(yī)與住院就醫(yī)兩方面的監(jiān)督。在患者進(jìn)行門(mén)診的過(guò)程中，應(yīng)該直接使用個(gè)人賬戶(hù)中的資金進(jìn)行結(jié)算，而醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該依據(jù)衛(wèi)生部門(mén)等規(guī)定，并且通過(guò)就診患者以及政府部門(mén)兩方面進(jìn)行監(jiān)督。而住院就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用通過(guò)第三方報(bào)銷(xiāo)后，職工只需要承擔(dān)自己該承擔(dān)的部分。隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸出現(xiàn)藥價(jià)高，看病貴等現(xiàn)象，更要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作，使職工能夠放心就醫(yī)[4]。

4 結(jié)語(yǔ)

據(jù)上文所述，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金在職工的生活中扮演著一個(gè)十分重要的角色，因此，必須要保證基金的收繳、支付以及監(jiān)督管理工作的有效進(jìn)行，從而推動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，充分發(fā)揮保護(hù)職工利用、促進(jìn)我國(guó)社會(huì)不斷進(jìn)步發(fā)展的實(shí)現(xiàn)職工切身利益的保護(hù)，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)的共同進(jìn)步