淺談中暑死亡意外保險(xiǎn)的理賠問(wèn)題

楊 瓏

（213007 江蘇常強(qiáng)律師事務(wù)所 江蘇 常州）

吳某是一位來(lái)常務(wù)工人員，2016年7月24日下午，由于天氣異常炎熱，吳某在悶熱的車(chē)間勞作半天后表示身體不適，于是向老板李某請(qǐng)假回宿舍休息，就在回宿舍的路上，吳某忽然昏厥倒地，人事不醒，工友發(fā)現(xiàn)后忙與老板李某一同將其送往最近的醫(yī)院進(jìn)行救治，但遺憾的是吳某中暑程度太嚴(yán)重，雖經(jīng)全力救治，仍不治身亡，經(jīng)醫(yī)院診斷吳某死亡原因?yàn)橹匕Y中暑。

因?yàn)閺S(chǎng)里每年都會(huì)給員工購(gòu)買(mǎi)人身意外險(xiǎn)，面對(duì)突如其來(lái)的事故，工廠(chǎng)老板李某第一時(shí)間撥打了保險(xiǎn)公司的電話(huà)，保險(xiǎn)公司卻稱(chēng)中暑屬于一種疾病，不屬于意外傷害，雖然表示同情但是這種情況無(wú)法理賠。李某非常惱火，購(gòu)買(mǎi)這份人身意外險(xiǎn)本來(lái)就是為了保障員工意外傷害時(shí)能夠得到賠償，保險(xiǎn)合同中也沒(méi)有關(guān)于中暑的免責(zé)條款，現(xiàn)在員工意外中暑身亡，保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠，李某越想越不對(duì)勁，于是找到江蘇常強(qiáng)律師事務(wù)所的楊律師進(jìn)行咨詢(xún)并委托楊律師代理訴訟，那么中暑到底是不是意外事故呢，保險(xiǎn)公司該不該賠償呢？事實(shí)上，無(wú)論國(guó)內(nèi)外，中暑是否屬于意外保險(xiǎn)理賠范圍的爭(zhēng)議由來(lái)已久，美國(guó)Hinggins案，一名交通警察在指揮交通時(shí)中暑死亡，法院認(rèn)定屬于意外傷害。美國(guó)Landress案，打高爾夫球時(shí)中暑死亡，法院認(rèn)為不屬于意外傷害。臺(tái)北案被保險(xiǎn)人中暑跌倒死亡，認(rèn)定屬于意外傷害。深圳驢友中暑死亡案，法院認(rèn)定不屬于意外傷害。本人通過(guò)中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)查閱判決書(shū)發(fā)現(xiàn)各地對(duì)此判決都不一，有的法院判決認(rèn)為屬于意外傷害，保險(xiǎn)公司應(yīng)該理賠；而有的法院則認(rèn)為中暑死亡不屬于意外事故，保險(xiǎn)公司不應(yīng)該理賠?？梢?jiàn)，中暑死亡，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該理賠，目前的爭(zhēng)議仍然很大。

究竟中暑是不是屬于保險(xiǎn)合同中的“意外傷害”，在理論和司法實(shí)踐中主要有以下兩種觀(guān)點(diǎn)：

第一種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，中暑死亡不屬于“意外傷害”，中暑是由于高溫誘發(fā)疾病而引起身體機(jī)能失常，從而使人身中樞功能發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭引發(fā)死亡，這屬于疾病死亡，并非意外事故死亡。而根據(jù)人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第五版第十篇理化因素所致疾病第三章中暑中定義為中暑是在高溫和濕度較大環(huán)境中，是以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過(guò)多的疾病。分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病，程度依次加重。綜上可以認(rèn)定中暑是一種疾病，根據(jù)保險(xiǎn)合同上載明意外事故是排除疾病在外的，因此不屬于保險(xiǎn)公司理賠理賠范圍。另外，中暑不是突發(fā)的，這也是深圳驢友案中保險(xiǎn)公司的抗辯理由，保險(xiǎn)公司認(rèn)為中暑并不是突然就發(fā)生的，從病理學(xué)的角度看，中暑從其醞釀到發(fā)生，需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程，病人要在高溫的環(huán)境下呆上很長(zhǎng)一段時(shí)間，使其積累了很多的熱量才會(huì)發(fā)生，既不是突然發(fā)生的，不屬于意外傷害。

第二種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，中暑死亡屬于意外傷害，中暑屬于不可預(yù)見(jiàn)的突發(fā)事故，事故發(fā)生的過(guò)程本身不可控制，符合意外傷害的特征。首先中暑明顯屬于外來(lái)的，因外部溫度過(guò)高導(dǎo)致，無(wú)爭(zhēng)議；非本意的，無(wú)爭(zhēng)議；用非疾病定義意外傷害屬于邏輯錯(cuò)誤，中暑是一種癥狀，在2007衛(wèi)生部和中國(guó)氣象局發(fā)布的《高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》中談到：中暑是指由高溫氣象條件直接引起人員出現(xiàn)輕癥中暑或重癥中暑的臨床癥狀，并能排除普通感冒、急性胃腸炎等疾病引起的相關(guān)癥狀，可以考慮診斷。因此，中暑是否屬于意外傷害，主要看是否屬于突發(fā)的。首先突發(fā)不是一個(gè)時(shí)間概念，法律沒(méi)有規(guī)定多長(zhǎng)時(shí)間為突發(fā)，而中暑死亡一般為24小時(shí)死亡；其中突發(fā)可以指外界高溫的“突發(fā)”，也可以指中暑后病情的“突發(fā)”，而在存在多種解釋的情況下，法律應(yīng)該作出對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋。

本人認(rèn)為中暑死亡屬于意外傷害，上述案件中吳某中暑死亡亦屬意外事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)予理賠，理由如下：

（1）吳某中暑死亡符合外來(lái)的、非本意、非疾病的特征。保險(xiǎn)合同中，對(duì)意外傷害的解釋是：“遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀(guān)事實(shí)。”吳某在工廠(chǎng)作業(yè)后因中暑死亡，盡管疾病的發(fā)生源之于體內(nèi)，但導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因在于天氣太熱，從而引發(fā)身體機(jī)能變化，歸根結(jié)底系由外來(lái)因素導(dǎo)致，因此符合“意外傷害”的外來(lái)性特征。再者，吳某在死前不久才做過(guò)體檢辦了健康證，在中暑之前身體沒(méi)有任何疾病，事發(fā)前一天身體也沒(méi)有任何異樣，工作中發(fā)生中暑事故，屬于突發(fā)事故，且傷害的發(fā)生非本意，因此，中暑死亡在“意外傷害”的含義范疇之內(nèi)。

（2）中暑死亡符合意外傷害突發(fā)性特征。意外傷害是身體遭受傷害的客觀(guān)事件，本案中吳某中暑死亡是客觀(guān)事實(shí)，導(dǎo)致中暑的原因雖然是體內(nèi)的熱量過(guò)度積蓄，但事故發(fā)生的過(guò)程不可預(yù)見(jiàn)，且熱量積蓄所導(dǎo)致的后果也是突如其來(lái)，常人不可預(yù)料的，事發(fā)時(shí)工廠(chǎng)還有很多工人同樣在工作，死者本人也根本無(wú)法預(yù)料會(huì)發(fā)生中暑事故，吳某中暑昏迷發(fā)生后，工人第一時(shí)間將吳某送到醫(yī)院救治，然中暑癥狀過(guò)重，已回天乏術(shù)，吳某中暑死亡完全符合意外傷害中突發(fā)的特征。

（3）保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同未將“中暑”列入免責(zé)條款。本人通過(guò)仔細(xì)查看保險(xiǎn)公司的意外傷害保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同免責(zé)條款并未明確有中暑的免責(zé)條款，也并未將“中暑死亡”排除在意外傷害之外，未對(duì)意外傷害免責(zé)的具體情形作出明確說(shuō)明。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)做有利于被保險(xiǎn)人的解釋?zhuān)瑧?yīng)當(dāng)認(rèn)定為吳某的死亡系意外身故，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

最終本案經(jīng)過(guò)承辦律師據(jù)理力爭(zhēng)，經(jīng)歷了一審二審訴訟，一審全額支持了原告的訴訟請(qǐng)求，判決保險(xiǎn)公司支付原告保險(xiǎn)理賠款50萬(wàn)元，被告保險(xiǎn)公司不服，上訴到南京市中級(jí)人民法院，法官居于化解矛盾考慮，組織雙方調(diào)解處理，后雙方達(dá)成一致調(diào)解意見(jiàn)，保險(xiǎn)公司一次性支付了原告理賠款47.5萬(wàn)元。