補(bǔ)腎活血法孕前治療LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的臨床療效

石明晴 陳禮平 王津 江偉華 徐曉飛

[摘要] 目的 探討補(bǔ)腎活血法孕前治療黃體功能不全（luteal phase defect，LPD）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，觀察其對妊娠結(jié)局的改善情況。 方法 按照診斷標(biāo)準(zhǔn)納入57例LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，并隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組予補(bǔ)腎活血法治療3個(gè)月，妊娠后再予益腎安胎法保胎治療，對照組于妊娠后予益腎安胎治療。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清激素指標(biāo)（E2、P、β-HCG），同時(shí)采用ELISA法檢測血清Kisspeptin水平，并電話隨訪妊娠結(jié)局;比較治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、血清激素及Kisspeptin指標(biāo)、妊娠結(jié)局情況、安全性。 結(jié)果 兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分、妊娠激素水平（E2、P、β-HCG）、Kisspeptin水平、妊娠結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 補(bǔ)腎活血法孕前治療LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)能顯著改善其臨床癥狀，調(diào)節(jié)妊娠激素及Kisspeptin水平，健全黃體功能，從而有效改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 黃體功能不全;復(fù)發(fā)性流產(chǎn);補(bǔ)腎活血法;Kisspeptin

[中圖分類號(hào)] R655.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）27-0042-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Bushen Huoxue therapy on the improvement of pregnancy outcome for the patients with luteal phase defect （LPD）-induced recurrent spontaneous abortion before pregnancy. Methods 57 patients with LPD-induced recurrent spontaneous abortion were enrolled according to the diagnostic criteria， and were randomly divided into the treatment group and the control group. Patients in the treatment group were given Bushen Huoxue therapy for 3 months. After pregnancy， they were given the method of tonifying kidney and miscarriage prevention for fetal protection. The control group was given the method of tonifying kidney and miscarriage prevention after pregnancy. Serum hormones （E2， P， β-HCG） were detected by chemiluminescence. At the same time， the serum level of Kisspeptin was detected by ELISA， and the pregnancy outcome was followed up by telephone; the TCM symptom scores， serum hormone and Kisspeptin index before and after treatment， pregnancy outcome， and safety were compared. Results There were significantly statistical differences in TCM symptom scores， pregnancy hormone levels（E2， P， β-HCG）， Kisspeptin levels，and pregnancy outcomes between the two groups after treatment（P<0.05）. There were no serious adverse reactions in both groups. Conclusion Pre-pregnancy treatment of LPD-induced recurrent spontaneous abortion by Bushen Huoxue therapy significantly improves the clinical symptoms， regulates the levels of pregnancy hormone and Kisspeptin levels， and improves the function of the corpus luteum， thus effectively improving the pregnancy outcome.

[Key words] Luteal phase defect （LPD）; Recurrent spontaneous abortion; Bushen Huoxue therapy; Kesspeptin

將妊娠小于28周，胎兒體重低于1000 g而終止者定義為自然流產(chǎn)，而與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次或者2次以上的自然流產(chǎn)稱復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1]，其發(fā)病率占育齡婦女的0.5%～1%左右[2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因較多，而LPD是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生內(nèi)分泌失調(diào)的原因之一，可達(dá)60%左右[3]。Kisspeptin是由KiSS-1基因編碼的一種多肽類激素，又稱轉(zhuǎn)移抑制素，是2001年Kotani等在研究腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)[4]。近年來，Kisspeptin調(diào)控生殖功能的作用已得到世界眾多學(xué)者的關(guān)注和重視。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”的疾病范疇，而“滑胎”論治原則當(dāng)“預(yù)培其損”[5]，本研究從中醫(yī)“治未病”思想著手，予補(bǔ)腎活血法孕前調(diào)理及益腎安胎法孕后保胎治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，評(píng)價(jià)補(bǔ)腎活血法對LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行孕前治療的臨床療效，并初步探討補(bǔ)腎活血法孕前調(diào)理能否通過調(diào)節(jié)LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者Kisspeptin的分泌，從而健全黃體的功能，最終改善LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年6月在本院婦科門診就診的LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者57例，有完整的臨床資料及輔助檢查指標(biāo)。以隨機(jī)法分為兩組，對照組29例，年齡20～35歲，平均（32.5±0.6）歲;身高155～170 cm，平均（161.3±5.4）cm;體重40～55 kg，平均（52.4±4.2）kg;病程12～36月，平均（20.15±1.23）個(gè)月;平均孕酮（progesterone，P）水平（16.12±1.24）ng/mL，平均β-HCG水平（1 4521.74±1 982.13）mIU/mL，平均Kisspeptin水平（211.43±6.16）ng/mL。治療組28例，年齡21～36歲，平均（32.5±1.1）歲;身高154～171 cm，平均（162.3±5.2）cm;體重41～56 kg，平均（52.3±1.2）kg;病程13～36個(gè)月，平均（20.22±1.20）個(gè)月;平均孕酮水平（16.23±1.31）ng/mL，平均β-HCG水平（14 524.53±1 985.52）mIU/mL，平均Kisspeptin水平（211.63±6.34）ng/mL。兩組患者的年齡、身高、體重、病程、孕酮水平、β-HCG水平、Kisspeptin水平等方面均無明顯差異（P均>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》制定[1]。①病史：既往連續(xù)自然流產(chǎn)2次或2次以上者，或本次就診已確認(rèn)妊娠者（<12周）。②癥狀：少量陰道出血;或小腹疼痛、墜脹;或腰骶酸痛。③婦科檢查：宮頸閉合，未見明顯妊娠組織堵塞宮頸口，子宮大小與停經(jīng)時(shí)間基本相符。④B超檢查：宮腔內(nèi)可見妊娠囊。

1.2.2 LPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照羅麗蘭主編的《不孕不育》[6]及俞瑾主編的《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》制定[7]。①主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短或延長，黃體早期可見少量的陰道流血、經(jīng)期延長、不孕或早期先兆流產(chǎn)。②基礎(chǔ)體溫雖然表現(xiàn)為雙相，但是BBT移行期大于3 d;或高溫相不足11 d;或高溫和低溫之差小于0.3℃，或高溫相持續(xù)時(shí)間不穩(wěn)定，波動(dòng)大于0.1℃或于月經(jīng)來潮前即過早出現(xiàn)緩慢下降，且持續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。③經(jīng)前期子宮內(nèi)膜雖然呈現(xiàn)分泌期反應(yīng)，但與正常月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜反應(yīng)相比，其分泌期反應(yīng)落后2 d以上。④在黃體中期（排卵后第6～9天）監(jiān)測血清孕酮2次，其測量值均小于10 ng/mL。同時(shí)符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及LPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中兩項(xiàng)或以上者即可診斷為LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定的腎虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷。主癥：①屢孕屢墮（既往發(fā)生自然流產(chǎn)2次或2次以上者），或本次已經(jīng)確認(rèn)懷孕者;②停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道出血;③腰酸膝軟;④小腹隱痛不適或墜脹。次癥：①神疲肢倦;②頭暈耳鳴;③面色晦暗;④夜尿頻數(shù);⑤舌質(zhì)淡，苔薄白;⑥脈細(xì)滑，尺脈沉弱。主癥中同時(shí)具備①及其余一項(xiàng)或者以上者，次癥中具備一項(xiàng)或者以上者，并結(jié)合舌苔和脈象即可診斷為滑胎之腎虛證。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②配偶生殖功能正常;③知情同意，自愿原則。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①不符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②夫妻雙方染色體異常，或合并生殖系統(tǒng)畸形;③過敏性體質(zhì)或?qū)σ恍┧幬镞^敏者;④合并內(nèi)外科及精神系統(tǒng)疾病;⑤曾經(jīng)接觸過或者正處于達(dá)到導(dǎo)致畸形劑量的射線、藥物、毒物。

1.3 治療方法

將57例受試者進(jìn)行隨機(jī)分組，分成治療組（29例）和對照組（28例）。

治療組：孕前補(bǔ)腎活血+孕后益腎安胎治療。①方藥組成：滋陰活血方：熟地黃10 g，山英肉10 g，赤芍10 g，黃精10 g，丹參10 g，白術(shù)10 g，川斷15 g，黨參10 g，茯苓10 g，雞血藤10 g，淮山藥15 g，菟絲子15 g等。補(bǔ)腎助孕方：鹿角片10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山英肉10 g，淮山藥15 g，醋柴胡6 g，獲苓10 g，丹皮10 g等。益腎安胎方：苧麻根20 g，紫蘇梗10 g，阿膠珠10 g，黃芩10 g，山藥15 g，續(xù)斷15 g，菟絲15 g，槲寄生15 g，鹽杜仲10 g，黨參15 g等。②服藥方法：滋陰活血方從月經(jīng)周期第5天起開始口服，每日1劑，早、晚各服一次，于確定排卵后方始停藥。從月經(jīng)周期第10天起經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，通過B超監(jiān)測排卵以確定排卵日，然后于排卵后開始服用中藥補(bǔ)腎助孕方，每日一劑，水煎口服，早晚各一次，連服10劑。以3個(gè)月經(jīng)周期為一個(gè)療程，治療過程中如發(fā)現(xiàn)懷孕者則續(xù)予益腎安胎治療，益腎安胎方及黃體酮等西藥保胎治療，連續(xù)進(jìn)行保胎治療到大于孕12周或者超過既往流產(chǎn)孕周數(shù)以后停藥。

對照組：孕后安胎治療：同治療組孕后安胎治療，即發(fā)現(xiàn)懷孕則開始予益腎安胎方及黃體酮等西藥保胎治療，連續(xù)進(jìn)行保胎治療到大于孕12周或者超過既往流產(chǎn)孕周數(shù)以后停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前后中醫(yī)癥狀積分[8];既往墮胎史0分（-）、1分（2次）、2分（3次）、3分（>3次）;小腹墜脹0分（無）、1分（偶有）、2分（常有）、3分（持續(xù)存在）;腰骶酸痛、頭暈耳鳴和小腹墜脹評(píng)分一致;神疲體倦0分（無）、1分（時(shí)有時(shí)無）、2分（持續(xù)存在）、3分（懶于走動(dòng)）;夜尿頻多0分（無）、1分（2次）、2分（3次）、3分（≥4次）;面色晦暗。②孕40 d余、50 d余血清P、β-HCG、kisspeptin水平，血清P、β-HCG采取全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以化學(xué)發(fā)光法予以測定，kisspeptin采取免疫組織化學(xué)方法予以測定;③病例回訪：于妊娠至12周或大于12周后，通過電話回訪明確受試者妊娠結(jié)局;④安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全性評(píng)價(jià)

治療后復(fù)查肝功能、腎功能及血常規(guī)等均未見明顯異常。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2 療效分析

2.2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較? 對兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分進(jìn)行組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)在治療后兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前均有明顯下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2.2 兩組患者治療后血清激素比較

2.2.2.1 兩組患者治療后血清P水平比較? 孕40 d及50 d余治療組血清孕酮水平與對照組比較明顯升高，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.2.2.2 兩組患者治療后血清β-HCG水平比較? 孕40 d及50 d余治療組血清β-HCG水平與對照組比較明顯升高，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.2.2.3 兩組患者治療后血清Kisspeptin水平比較? 孕40 d及50 d余治療組血Kisspeptin水平與對照組比較明顯升高，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.2.3 兩組妊娠結(jié)局比較? 對兩組患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的妊娠結(jié)局存在差異，治療組的妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)二者存在差異（P<0.05）。見表6。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”的疾病范疇，該病病機(jī)為腎氣虧虛，胎元不固，治療當(dāng)以補(bǔ)腎固本為主[5]。《內(nèi)經(jīng)》云“圣人不治已病，治未病”，這種強(qiáng)調(diào)“防患于未然”的“治未病”的疾病防治思想，正與“滑胎”論治當(dāng)“預(yù)培其損”治療原則相契合。

江蘇省中醫(yī)院夏桂成教授認(rèn)為LPD和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病機(jī)主要是腎虛（偏陽虛），而腎虛容易引起血瘀，故認(rèn)為腎虛血瘀是導(dǎo)致LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的主要病機(jī)[9]。導(dǎo)師周惠芳教授師承夏桂成教授，以夏老的補(bǔ)腎調(diào)周理論為宗旨，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)在臨證中孕前采用驗(yàn)方滋陰活血方及補(bǔ)腎助孕方序貫補(bǔ)腎活血調(diào)理、孕后予以益腎安胎方保胎治療LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，療效顯著。滋陰活血方是在歸芍地黃湯基礎(chǔ)上加減而成，在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加入適當(dāng)?shù)幕钛栔?，方中熟地滋陰填精，丹參、雞血藤補(bǔ)血活血，山萸肉補(bǔ)腎益精、溫腎助陽，白芍滋陰養(yǎng)陰，川斷、菟絲子補(bǔ)腎助陽，黨參、白術(shù)、山藥等健脾運(yùn)胃。補(bǔ)腎助孕方是以張景岳的毓麟珠為基礎(chǔ)加減而成，方中以鹿角片為君藥，具有益腎助陽的作用，莵絲子具有平調(diào)腎中陰陽的作用，并且與具有滋陰補(bǔ)腎的淮山藥、山萸肉、炒白芍等中藥共同組成臣藥，佐以醋柴胡以疏肝解郁和鼓舞陽氣。益腎安胎方是以張錫純的壽胎丸為基礎(chǔ)，方中阿膠珠補(bǔ)血止血，杜仲及寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，黃芩清熱燥濕、涼血安胎。

近年來，Kisspeptin作為調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌的一類多肽，在生殖內(nèi)分泌及母胎界面表達(dá)研究領(lǐng)域中倍受關(guān)注 。Kisspeptin是由KISS-l基因編碼的一類C末端具有精氨酸和苯丙氨酸的多肽，在體內(nèi)水解可生成Kisspeptin-54、Kisspeptin-13、Kisspeptin-10 等多種酰胺短肽[10]。Kisspeptin與其特異性受體GPR-54結(jié)合可發(fā)揮重要的生物學(xué)特性，其中Kisspeptin的生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能近年來受到廣泛關(guān)注[11]。Kisspeptin可表達(dá)于下丘腦、垂體、胎盤、睪丸和卵巢等組織中[12]。Kisspeptin和Kiss1r均表達(dá)于人的卵巢中，尤其強(qiáng)表達(dá)于成熟黃體的膜黃體和顆粒黃體細(xì)胞[13-15]。趙靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在牛卵巢顆粒細(xì)胞上可見Kisspeptin的表達(dá)，但對顆粒細(xì)胞孕酮分泌的作用機(jī)制尚不清楚。彭婧等在體外培養(yǎng)的黃體細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)Kisspeptin-10表達(dá)，并且發(fā)現(xiàn)Kisspeptin能促進(jìn)黃體細(xì)胞中P的分泌，其主要途徑可能通過Erkl/2分裂素活化蛋白激酶信號(hào)通路來實(shí)現(xiàn)[17]。本研究予補(bǔ)腎活血法孕前治療LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，發(fā)現(xiàn)治療后LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的血清P水平和Kisspeptin的水平均呈上升趨勢，與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果類似，說明補(bǔ)腎活血法可能通過升高血清Kisspeptin水平來調(diào)節(jié)P分泌，對于具體作用機(jī)制有待今后的研究以進(jìn)一步明確。Xiao等[18]研究發(fā)現(xiàn)在雞卵顆粒細(xì)胞可見Kisspeptin的表達(dá)，并且發(fā)現(xiàn)Kisspeptin可通過孕酮合成關(guān)鍵酶（3β-HSD、P450、StAR）來促進(jìn)孕酮分泌，并與細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度有關(guān)。最新研究提示，Kisspeptin 可上調(diào)促黃體素受體和孕酮合成關(guān)鍵酶 StAR 基因在蝙蝠卵巢上的表達(dá)[19]。劉紅羽[20]等研究發(fā)現(xiàn)，Kisspeptin 可促進(jìn)牛卵顆粒細(xì)胞分泌孕酮，并推測這一作用可能是由Kisspeptin通過上調(diào)孕酮合成過程的3個(gè)關(guān)鍵酶基因（3β-HSD、P450、StAR）的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的。

本研究比較補(bǔ)腎活血法孕前治療及益腎安胎方孕后保胎治療與單純益腎安胎方孕后保胎治療的LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的中醫(yī)癥狀積分、臨床妊娠成功率、血清妊娠激素水平（P、β-HCG）、血清Kisspeptin水平。結(jié)果顯示，治療組患者的中醫(yī)癥狀積分及妊娠成功率均優(yōu)于對照組，并且發(fā)現(xiàn)治療組患者在孕40 d余、50 d余血清激素（P、β-HCG、Kisspeptin）的水平均高于對照組。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，可以認(rèn)為補(bǔ)腎活血法對LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行孕前治療，不僅可以改善LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中醫(yī)癥狀積分，而且可以改善其妊娠成功率，穩(wěn)定升高血清妊娠激素（P、β-HCG）的水平，而對血清Kisspeptin的水平亦有上調(diào)作用，說明補(bǔ)腎活血法能通過調(diào)節(jié)LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清Kisspeptin及妊娠激素的水平、健全黃體的功能，最終改善LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠結(jié)局，為中醫(yī)藥治療LPD復(fù)發(fā)性流產(chǎn)提供了一定的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2018-12-26）